2019年耳鼻咽喉科学重点

耳鼻咽喉科学Littlearea♦鼻中隔最前下部的黏膜动脉血管汇聚成丛，是鼻出血的好发部位，又称“易出血区”。窦口鼻道复合体（OMC）♦以筛漏斗为中心的，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口。鼻肺反射♦鼻腔阻力增高和化学气体对鼻黏膜刺激可引起支气管收缩，从而减少肺通气量，此现象称鼻肺反射。鼻周期生理性鼻甲周期）♦两侧鼻甲充血状态呈交替性变化。其生理意义为促使睡眠反复翻身，有助解除疲劳。“危险三角区”♦鼻根部与上唇三角形区域，，四凹症，，♦胸骨上窝、锁骨上、下窝、胸骨剑突或上腹部、肋间隙吸气时凹陷。“胶耳”♦分泌性中耳炎中耳积液极为粘稠者。§鼻的解剖§★外鼻的静脉—经内眦静脉和面静脉汇入颈内静脉。⑴内眦静脉♦又可经眼上、眼下静脉回流入海绵窦。⑵面蝉♦无静脉瓣膜，血液可双向流动，鼻部皮肤感染或治疗不当可引起海绵窦血栓性静脉炎。★鼻腔-分鼻前庭和固有鼻腔。固有鼻腔有4壁：㈠顶壁♦通过筛骨水平与颅前窝相隔。㈡底壁巳与口腔相隔。㈢内侧壁|♦即鼻中隔，由筛骨垂直板、犁骨、鼻中隔软骨组成。㈣外侧壁♦有3个鼻甲、3个鼻道：⑴下鼻甲♦前端接近鼻前庭，后端距咽鼓管口1~1.5cm，故下鼻甲肿胀时可引起鼻塞、耳鸣、听力衰减等症状。⑵下鼻道♦外侧壁前端近下鼻甲附着处，壁薄易穿透，为上颌窦穿刺进针点。★鼻腔的神经-嗅神经、感觉神经眼神经、上颌神经）、自主神经交感神经来自岩深神经）。★鼻窦-是围绕鼻腔、藏于某些面颅骨和脑颅骨内的含气骨腔，有4对：上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦。⑴前组鼻窦♦上颌窦、前组筛窦和额窦，开口于中鼻道的半月裂。⑵后组鼻窦♦后组筛窦（开口于上鼻道）和蝶窦（开口于蝶筛隐窝）。§鼻的生理功能与症状§★鼻的生理功能I-呼吸功能、保护功能、嗅觉功能、声音共鸣功能。★鼻的症状-鼻塞、鼻漏、鼻出血、鼻源性头痛、嗅觉障碍、喷嚏、共鸣障碍。§外鼻及鼻前庭疾病§★鼻前庭炎-是鼻前庭皮肤弥漫性的炎症。㈠病因巨鼻分泌物刺激、长期接触有害粉尘、手指挖鼻继发感染。㈡临床表现1.⑴急性期♦鼻内微痛、局部红肿、触痛，严重有皮肤糜烂、痂皮覆盖。⑵慢性期♦鼻前庭皮肤痒、干燥，局部皮肤增厚，鼻毛脱落稀少。㈢治疗♦治疗原发病，如鼻炎、鼻窦炎；避免有害物刺激；改变挖鼻不良习惯。★鼻疖卜是鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症。㈠病因b多因挖鼻、拔鼻毛损伤鼻前庭皮肤所致，主要致病菌是金黄色葡萄球菌。㈡临床表现I♦疼痛剧烈；局部红肿热痛、局限性隆起；约1周内，疖肿成熟后，破溃排出脓栓而愈。㈢并发症1♦鼻尖或鼻翼软骨膜炎、颊部及上唇蜂窝织炎、眼蜂窝织炎、海绵窦血栓性静脉炎。㈣治疗b严禁挤压，未成熟时忌行切开；疖破溃后局部清洁消毒，促进引流；合并海绵窦感染，必须足量抗生素，并请眼科及神经内科医生会诊，协助治疗。§鼻腔炎症性疾病§★急性鼻炎I-是病毒感染引起的鼻腔粘膜急性炎症性疾病，俗称“伤风”、“感冒”。㈠病因b病毒感染是首要病因，在此基础上可继发细菌感染。主要经呼吸道吸入，有传染性。⑴全身因素b受凉、过劳等。⑵局部因素b鼻腔慢性疾病如慢性鼻炎、鼻息肉等；邻近感染灶如慢性化脓性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。㈡临床表现Ib初期鼻内干燥、灼热、痒，继之出现鼻塞、水样涕、嗅觉减退，后期有粘性、粘脓或脓涕。㈢并发症b急性鼻窦炎、急性中耳炎、急性咽炎、喉炎、气管及支气管炎、鼻前庭炎。㈣鉴别诊断b⑴流感♦全身症状重，如高热、寒战、头痛、全身关节及肌肉酸痛等，上呼吸道症状反而不明显。⑵变应性鼻炎♦此病为阵发性喷嚏和清水涕，持续时间短，不超过半天，发作后恢复正常，无全身症状。㈤治疗♦支持、对症治疗为主，预防并发症。★慢性鼻炎I-是鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症性疾病。㈠病因If⑴局部因素♦①急性鼻炎反复发作或未彻底治疗、鼻腔及鼻窦慢性疾病、邻近感染灶、鼻腔用药不当。⑵职业及环境因素⑶全身因素♦全身慢性疾病、营养不良、烟酒嗜好或过劳等。★慢性单纯性和慢性肥厚性鼻炎鉴别-①鼻塞②鼻涕③嗅觉减退④闭塞性鼻音⑤耳鸣或耳闭塞感⑥前鼻孔镜所见⑦下鼻甲探针触诊⑧对麻黄素反应⑨治疗：㈠慢性单纯性鼻炎♦①间歇性、交替性；②黏液性；③不明显；④无；⑤无；⑥下鼻甲肿胀、表面光滑；⑦柔软、有弹性，轻压凹陷，移开后立即复原；⑧黏膜收缩，下鼻甲缩小；⑨病因治疗，也可用鼻用减充血剂、糖皮质激素等。㈡慢性肥厚性鼻炎♦①持续性；②粘涕、粘脓涕；③可有；④有；⑤可有；⑥下鼻甲粘膜肥厚，表面不平，呈结节状或桑甚状，鼻甲骨肥大；⑦硬实，无弹性；⑧不敏感；⑨手术治疗，下鼻甲粘膜部分切除原则上切除部分不应超过下鼻甲的1/3,若切除过多可引起继发性萎缩性鼻炎。★萎缩性鼻炎I-是一种以鼻粘膜萎缩或退行性变为其病理特征的慢性炎症。特征是鼻粘膜萎缩、嗅觉减退或消失和鼻腔多量结痂形成，严重者鼻甲骨和骨质也萎缩。㈠临床表现1♦鼻塞、鼻、咽干燥、鼻出血、嗅觉丧失、恶臭（臭鼻症）、头痛头昏。㈡检查f鼻腔内有结痂，去除加皮后可出血；鼻甲萎缩，鼻腔宽阔。㈢治疗f可局部鼻腔冲洗、鼻内用药；保守治疗无效者可手术治疗。§变态反应性鼻炎§★变态反应性鼻炎（allergicrhinitinR|-是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病，主要特点是鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻粘膜肿胀。分常年性变应性鼻炎（perennialallergicrhinitis,PAR）和季节性变应性鼻炎（seasonalallergicrhinitis,SAR）,SAR又称“花粉症”。㈠发病机制IfIgE介导的I型变态反应。⑴变应原进入鼻粘膜-TH2细胞合成并释放大量细胞因子分肥大细胞的分化、成熟并使机体产生IgE9IgE使肥大细胞处于致敏状态。⑵再次接触变应原分细胞产生多种炎性介质-使鼻粘膜血管扩张、渗出增加、粘膜水肿，腺体分泌旺盛，粘膜敏感性增高，喷嚏发作。㈡临床表现f鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕、鼻塞。部分患者可有嗅觉减退。㈢检查f⑴鼻镜检查f鼻粘膜可苍白、充血或浅蓝，粘膜水肿，下鼻甲最明显。⑵查找致敏原f特异性皮肤试验、鼻粘膜激发试验、体外特异性IgE检测。㈣诊断f主要依病史、一般检查和特异性检查。常年性变应性鼻炎常年发病，季节性变应性鼻炎的发病有典型的地区性和季节性。㈤并发症|f变应性鼻窦炎、支气管哮喘、分泌性中耳炎。㈥治疗f原则：避免过敏原，正确使用抗组胺药和肾上腺皮质激素，如有条件可行变应源减敏治疗。⑴非特异性治疗（主要是药物治疗）f糖皮质激素（鼻腔局部用药是主要给药途径）、抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂、减充血剂、抗胆碱药（可减少鼻分泌物）⑵特异性治疗（主要是免疫治疗）f避免与变应原接触、免疫疗法。§鼻骨骨折§★鼻骨骨折-多累及鼻骨下部，可为单纯鼻骨骨折，或合并其它颌面骨和颅底的骨折。由于血管丰富，骨折复位后容易愈合。㈠临床表现f局部疼痛、肿胀、鼻出血、外鼻畸形；皮下气肿；鼻中隔偏曲、脱位。㈡诊断f病史、临床检查，鼻骨正侧位X线片或CT有助于判断骨折的位置。㈢治疗f在伤后组织尚未肿胀前复位；若肿胀明显，带消肿后再复位，一般不宜超过10天。⑴闭合性鼻骨骨折f无错位的骨折无需复位，错位性骨折复位时器械不能超过内眦连线，以免损伤筛板。⑵开放性鼻骨骨折f一期完成清创缝合与骨折复位。§鼻腔及鼻窦肿瘤§I★鼻腔及鼻窦乳头状瘤-良性肿瘤，属上皮组织边缘性或交界性肿瘤。㈠内翻性乳头状瘤特点f易复发、多次手术易恶变、多发性生长并易产生组织破坏性、多单侧发病。鼻息肉。㈡临床表现f一侧鼻腔持续性鼻塞，脓涕，可涕中带血；肿瘤可影响鼻腔、鼻窦的通气引流而伴发鼻窦炎、㈢诊断f确诊依靠病理组织检查。鼻息肉。㈣治疗》手术彻底切除肿瘤。不宜放疗，有诱发肿瘤癌变的可能。★上颌窦癌-㈠临床表现♦早期无明显症状。随着肿瘤发展常有以下症状：脓血鼻涕、面颊部疼痛和麻木、鼻塞、磨牙疼痛和松动。晚期可有面颊部隆起（侵入上颌窦前壁）、眼部症状侵入鼻泪管致溢泪，压迫眶底使眼球移位）、硬腭及牙槽损害、张口困难（侵入翼腭窝或翼内肌）、颅底扩展和颈淋巴结转移。㈡国”40岁以上，单侧进行性鼻塞或血性鼻涕，单侧面颊部疼痛和麻木感，单侧上列磨牙疼痛或松动，应怀疑鼻窦恶性肿瘤可能。病理学检查可确诊。㈢治疗If手术为主的综合治疗。★恶性肉芽肿I-指原发于鼻部，渐延及面部中线，以进行性坏死性溃疡为特征的肉芽肿。是一种特殊类型的鼻腔鼻窦淋巴瘤。可分T细胞、B细胞、NK细胞淋巴瘤。㈠I临床表现I.⑴前驱期♦为鼻炎或鼻窦炎表现。⑵活动期♦鼻塞加重，有脓涕，常有臭味。鼻粘膜有糜烂、溃疡等表现。⑶终末期♦患者衰弱、恶病质，局部毁容。㈡诊断♦根据临床表现和病理检查可确诊。㈢治疗I♦鼻T/NK细胞淋巴瘤对放疗敏感。§鼻窦炎§★与疾病发生有关的解剖特点I-①窦口小；②窦口鼻道复合体的通道狭窄；③鼻窦与鼻腔粘膜相连续；④各窦口彼此毗邻;⑤各鼻窦自身特点，如上颌窦、前组筛窦最易受累，蝶窦发病机会相对较少。★慢性化脓性鼻窦炎-㈠病因»窦口及邻近鼻道的引流和通气障碍是鼻窦炎发生的最重要的机制。⑴全身因素♦过劳、营养不良等。⑵局部因素♦鼻腔疾病、邻近器官的感染病灶、直接感染、鼻腔填塞物置留过久、鼻窦气压骤变。㈡临床表现I.⑴全身症状♦发热畏寒、食欲减退、便秘等。⑵局部症状♦患侧持续性鼻塞、多脓涕、嗅觉减退或消失、头痛，急性发作时可有视觉障碍。㈢各窦引起疼痛的特点I♦钝痛或闷痛，前组鼻窦炎多在前额，后组鼻窦炎多在枕部。⑴急性上颌窦炎♦眶上额部痛，晨起轻，午后重。⑵急性额窦炎♦头痛轻，局限于内眦或鼻根处。⑶急性额窦炎♦前额部疼痛具周期性，晨起即感头痛，且逐渐加重，午后减轻，至晚间消失，次日重复发作。⑷急性蝶窦炎♦颅底或眼球身处钝痛，晨轻，午后重。㈣鼻腔检查I♦前鼻镜可见下鼻甲粘膜肥厚或缩小，中鼻甲肥大、粘膜水肿或息肉样变，中鼻道挤压并有脓性分泌物，多数情况下伴鼻息肉。前组鼻窦炎脓液位于中鼻道，后组鼻窦炎脓液位于嗅裂，或下流积蓄于鼻腔后段或流入鼻咽部。㈤治疗.⑴药物治疗♦鼻腔局部用血管收缩剂及糖皮质激素，改善鼻腔通气引流。⑵上颌窦穿刺冲洗⑶置换法♦最宜用于慢性化脓性全鼻窦炎。⑷鼻腔手术”目的是解除中鼻道及附近区域的阻塞，改善鼻通气引流，促进鼻窦炎症消退。⑸鼻窦手术♦应在药物治疗至少3个月无效后采用。①目的♦保持和恢复鼻腔和鼻窦的生理功能。②原则♦以解除鼻腔和鼻窦口的引流和通气障碍为关键，尽可能地保留鼻腔和鼻窦结构以及鼻窦正常粘膜和可良性转归的病变粘膜。③方法♦传统的鼻窦手术、功能性鼻内镜鼻窦手术。§鼻息肉§★鼻息肉-㈠临床表现|♦好发于双侧，单侧者较少；持续性鼻塞；鼻涕（浆液性、粘液性或脓性）；嗅觉障碍；可有闭塞性鼻音和睡眠时打鼾。㈡检查♦鼻腔内有半透明状肿物。㈢西.⑴上颌窦后鼻孔息肉♦起源于上颌窦内，并经上颌窦口脱垂至后鼻孔、鼻咽部的一种息肉样病变。多发于青少年。治疗以手术为主。⑵鼻咽纤维血管瘤♦源发于鼻咽部，易出血，多见于男性青少年。⑶鼻腔内翻性乳头状瘤♦表面粗操不平，多发于单侧，手术时易出血，可恶变。⑷鼻腔恶性肿瘤♦凡单侧进行性鼻塞，反复少量鼻出血或脓血涕者依活检明确诊断。⑸鼻内脑膜-脑膨出♦发生于幼儿或新生儿，为单一肿物。不可贸然活检。㈣并发症♦支气管哮喘、鼻窦炎、分泌性中耳炎。㈤治疗5手术为主的综合治疗⑴肾上腺皮质激素疗法♦适用初发息肉及鼻息肉术后。⑵手术治疗♦鼻塞明显、内科治疗无效或多发性大息肉者，可手术摘除并行筛窦开放术。§鼻中隔偏曲§★鼻中隔偏曲I-凡是鼻中隔的上下或前后径偏离矢状面，向一侧或两侧偏曲，或者局部形成突起引起鼻腔功能障碍者，均称鼻中隔偏曲。㈠网“发育不平衡、外伤、鼻腔或鼻窦肿瘤。㈡临床表现15⑴鼻塞♦多呈持续性，严重者可有嗅觉减退。⑵鼻出血5多发生在鼻中隔凸出的一面或棘、嵴处。⑶反射性头痛5由于偏曲部位压迫下鼻甲或中鼻甲，引起同侧反射性头痛。㈢初5鼻中隔黏膜下矫正术。§鼻出血§★鼻出血I-出血部位大多在鼻中隔前下方的易出血区（即利特尔动脉丛或克氏静脉丛），儿童及青少年多发生于此。少数严重出血发生在鼻腔后部，多见于中老年患者。㈠病因5既是鼻腔、鼻窦疾病常见症状，也是某些全身疾病或鼻腔、鼻窦邻近结构病变特征⑴局部因素5鼻和鼻窦外伤或医源性损伤、鼻腔和鼻窦炎症、鼻中隔病变、肿瘤。⑵全身病因5凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可发生，如急性发热性传染病、心血管疾病、血液病、肝、肾等慢性疾病、内分泌失调等。㈡I治疗5鼻出血尤其是大出血属于急诊。首先应予以安慰、镇静，问清哪侧鼻腔出血，仔细检查鼻腔，并选择适宜的方法达到止血的目的。⑴烧灼法5适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。有化学药物、微波等。⑵填塞法5适用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者。有4种：鼻腔可吸收性填塞物、鼻腔纱条填塞、后鼻孔填塞、鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫。⑶血管结扎法5对严重出血者可用此法。依出血部位结扎：①上颌动脉或颈外动脉5中鼻甲下缘平面以下出血②筛前动脉5中鼻甲下缘平面以上出血。③上唇动脉5鼻中隔前部出血。⑷血管栓塞法5对严重出血者可采用此法。§咽的解剖§★咽的分布I-分鼻咽、口咽、喉咽:⑴鼻咽（上咽）5侧壁距下鼻甲后端1,5cm处有咽鼓管口；后上方隆起为咽鼓管圆枕；圆枕后上方为“咽隐窝"，是鼻咽癌好发部位，与破裂孔相接；咽口周围有咽鼓管扁桃体；鼻咽顶部与后壁交界处有腺样体。腺样体肥大、鼻咽部新生物、下鼻甲肥大可使咽鼓管咽口堵塞影响其功能。⑵口咽（中咽）5介于软颚与会厌上缘平面之间，经咽峡与口腔相通。⑶喉咽（下咽）5上起会厌软骨上缘，下至环状软骨下缘平面接食管；经喉口与口腔相通；喉口两侧为梨状窝，其下端为食管入口；异物易嵌顿在会厌谷。★咽壁分层|-由内到外分：黏膜层、纤维层、肌肉层、外膜层。★咽的肌肉I-分3组：⑴咽缩肌组53对，咽上缩肌、咽中缩肌、咽下缩肌。作用是将食物压入食管。⑵咽提肌组5收缩使咽、喉上举，封闭喉口，开放梨状窝，食物越过会厌进入食管，以协调吞咽动作。⑶腭帆肌组5若瘫痪，食物将向鼻腔反流。★咽的筋膜间隙-是咽筋膜与邻近筋膜间的疏松组织间隙。有利于吞咽的运动和协调头部的自由活动。间隙可将病变局限在范围内，但也是扩散途径。㈠咽后隙15位于椎前筋膜与颊咽筋膜间。婴幼儿咽后隙有较多淋巴结，儿童期萎缩。㈡南旁隙15又称“咽侧间隙”或“咽上颌间隙"。上至颅底，下达舌骨；内侧以咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相邻；外侧为下颌骨分支与腮腺深面及翼内肌；后界为颈椎前筋膜。间隙被茎突分2部分：⑴前隙5较小，有颈外动脉及静脉丛通过，内侧与扁桃体相邻，扁桃体炎症可扩散至此。⑵后隙?较大，有颈内动静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经、交感神经干通过，有颈深淋巴结上群，咽部感染可向此蔓延。★咽旁隙扩散途径-向前下与下颌下隙相通；向内、后与咽后间隙相通；向外与咬肌间隙相通。★咽的淋巴组织匚㈠咽淋巴环（Waldeyer淋巴环）1♦内环今颈部淋巴结外环）9颈深淋巴结。⑴内环♦咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、舌扁桃体。⑵外环♦咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结。㈡腺样体田出生后即存在，6~7岁最显著，10岁后逐渐萎缩。㈢腭扁桃体1♦扁卵圆形淋巴上皮器官，分内侧面、外侧面、上极和下极；外侧与咽腱膜和咽上缩肌相邻，在咽腱膜和被膜间形成"扁桃体周围隙”；内侧朝向咽腔，表面黏膜上皮内陷形成“扁桃体隐窝"，易形成感染病灶。§咽的生理功隼与症状§★咽的生理功能-呼吸功能、言语形成、防御保护功能（咽反射）、调节中耳气压、扁桃体的免疫功能、吞咽功能。★咽的症状I-咽痛、咽感觉异常、吞咽困难、声音异常、饮食反流。§扁桃体炎§★急性扁桃体炎-㈠病因b机体免疫力、抵抗力低下时，存留于正常人咽部及扁桃体隐窝内的某些病原体大量繁殖可引发本病。主要致病菌为乙型溶血性链球菌。（二）1病理b⑴急性卡他性扁桃体炎♦炎症仅局限于粘膜表面。⑵急性滤泡性扁桃体炎b炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡。⑶急性隐窝性扁桃体炎b隐窝内充塞由脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成的渗出物，并自窝口渗出。㈢I临床表现Ib⑴全身症状b畏寒、高热、头痛等，小儿患者可因高热而引起抽搐、呕吐等。⑵局部症状b剧烈咽痛，吞咽困难，疼痛常放射至耳部。㈣检查b患者呈急性病容；咽部粘膜弥漫性充血；腭扁桃体肿大，表面有黄白色脓点；下颌角淋巴结肿大。㈤并发症b⑴局部并发症b常见扁桃体周脓肿。⑵全身并发症b可引起全身各系统许多疾病，常见风湿热、急性关节炎、心肌炎及急性肾炎等。㈥治疗b应用大剂量抗生素，首选青霉素；反复发作或已有并发症者，应在炎症消退后行扁桃体切除术。★慢性扁桃体炎-由急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。㈠I病因b链球菌和葡萄球菌为主要致病菌。反复发作的急性扁桃体炎使隐窝内上皮坏死，细菌与炎性渗出物聚集其中，隐窝引流不畅，导致本病的发生和发展。（二）|病理b⑴增生型b因炎症反复刺激，淋巴组织与结缔组织增生，腺体肥大、质软，突出于腭弓之外。⑵纤维型b淋巴组织和滤泡变性萎缩，为纤维组织取代，因瘢痕收缩，腺体小而硬，常与腭弓及扁桃体周围组织粘连。⑶隐窝型b隐窝内有大量脱落上皮细胞、淋巴细胞、白细胞及细菌聚集而形成脓栓；或隐窝口因瘢痕粘连，内容物不能排出，形成脓栓或囊肿。㈢临床表现Ib常有急性扁桃体炎发作史，平常可无明显症状；若隐窝内潴留干酪样腐败物或后大量厌氧菌感染，可出现口臭；如扁桃体过度肥大可影响呼吸吞咽等；可有全身反应。㈣检查b扁桃体及腭舌弓慢性充血，用压舌板挤压腭舌弓时扁桃体表面隐窝口可见黄白色干酪样点状物。扁桃体大小不定，成人扁桃体多已缩小，表面可见瘢痕、凹凸不平，与周围组织常有粘连。下颌角淋巴结常肿大。㈤并发症Ib慢性扁桃体炎可形成病灶，发生变态反应，产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等。㈥治疗b以手术摘除为主要治疗方法，采扁桃体切除术。★扁桃体切除术-㈠适应证b⑴慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。⑵扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。⑶慢性扁桃体炎已成为引起其它脏器病变的病灶，或与邻近器官的病变有关。⑷白喉带菌者，经保守治疗无效时。⑸各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤则应慎重。㈡禁忌症Ib急性扁桃体炎发作时不施行手术；造血系统疾病及凝血功能障碍者一般不手术；全身性疾病病情尚未稳定时暂缓手术，未控制的高血压患者不宜手术；呼吸道流行病及其它急性传染病流行时不宜手术；妇女月经期、妊娠期不宜手术。★扁桃体周脓肿-为扁桃体周围间隙内的化脓性炎症。多单侧发病，脓肿多位于扁桃体上极与腭舌弓之间。㈠病因If常继发于急性扁桃体炎。由于扁桃体隐窝引流不畅，细菌或炎性产物破坏上皮组织，穿透扁桃体被膜进入扁桃体周围隙。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌。㈡I临床表现I♦急性扁桃体炎发病3-4天后，症状不减轻反而加重；急性病容，头倾向患侧，语言不清；翼内肌受累可有张口困难；常有同侧下颌角淋巴结肿大㈢检查♦一侧腭舌弓显着充血；脓肿形成后局部明显隆起，可出现张口困难；脓肿可推挤周围组织，如悬雍垂、扁桃体等向对侧偏斜。㈣网”①咽痛4-5天；②局部隆起及剧烈疼痛；③隆起穿刺处有脓可确诊。㈤鉴别诊断.⑴咽旁脓肿♦扁桃体本身无病变。⑵智齿冠周炎♦可见牙冠上有肿胀的组织，扁桃体及悬雍垂不受累。㈥并发症♦炎症扩散到咽旁间隙可致咽旁脓肿，向下蔓延可致喉炎及喉水肿。（七㈦治疗.⑴脓肿形成前♦予足量抗生素及适量的糖皮质激素控制炎症，并对症治疗。⑵脓肿形成后♦穿刺抽脓、切开排脓，炎症消退2周后行扁桃体切除术。§腺样体炎§★腺样体肥大I-腺样体因反复炎症刺激而发生病理性增生肥大，并引起相应症状者称腺样体肥大。正常生理情况下，儿童6-7岁腺样体发育为最大，青春期后逐渐萎缩成人基本消失。㈠临床表现I.⑴局部症状♦腺样体肥大可堵塞后鼻孔和咽鼓管咽口，引起耳、鼻、咽、喉及下呼吸道症状。①耳部♦可引起分泌性中耳炎，出现耳聋、耳鸣、耳内闷胀感。②鼻部♦并发鼻炎、鼻窦炎，出现鼻塞、流涕、闭塞性鼻音。③咽喉及下呼吸道与咽部不适、异物感、阵咳。④“腺样体面容”♦长期鼻塞和张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长、腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情。⑵全身症状♦营养发育不良、反应迟钝、注意力不集中等。㈡画♦患儿张口呼吸，有时可见典型的“腺样体面容”；口咽检查见硬腭高拱，常伴腭扁桃体肥大；前鼻镜、间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜或鼻内窥镜检查可见鼻咽顶后壁有纵行裂隙的分叶状淋巴组织；X线鼻咽侧位片及CT扫描有助诊断。㈢治疗.⑴一般治疗♦预防感冒，提高机体免疫力，积极治疗原发病。随年龄增长，腺样体将逐渐萎缩，病情可能得到缓解或症状完全消失。⑵手术治疗♦保守治疗无效，应尽早施行腺样体切除术。§咽部及颌面部肿瘤§★鼻咽纤维血管瘤-常见的良性肿瘤，好发于10-25岁青年男性，又称“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”。由致密结缔组织、大量弹性纤维和血管组成。㈠临床表现|♦阵发性鼻腔或口腔出血、鼻塞，肿瘤压迫周围器官引起耳鸣、耳闭、听力下降及眼球突出等。㈡检查»前鼻镜、间接鼻咽镜及鼻内镜检查可见鼻腔内粉红色肿瘤；CT及MRI可进一步了解肿瘤累及范围，DSA可了解肿瘤血供并进行血管栓塞以减少术中出血。㈢诊断♦根据病史、检查，结合年龄及性别可作出诊断。因肿瘤极易出血，禁忌活检。㈣治疗?主要采取手术治疗。★鼻咽癌-男性多于女性。多发生于咽隐窝;98%属于低分化鳞癌。㈠病因»’遗传因素、病毒因素（EB病毒）及环境因素有关。㈡临床表现.⑴鼻部症状♦早期可出现回缩涕中带血，随病情发展可出现鼻塞。⑵耳部症状♦可有耳鸣、听力下降。对单侧分泌性中耳炎患者要注意排除鼻咽癌。⑶颈部淋巴结肿大♦:60%以此为首发症状，颈深部上群淋巴结肿大。⑷脑神经症状♦瘤体可由破裂孔侵入颅内，侵犯多对脑神经h、iii、iv、v、w、ix、x、刈。⑸远处转移♦骨、肺、肝。㈢检查.⑴鼻镜检查♦纤维鼻咽镜或鼻内镜检查有利于发现病变，常表现为小结节或肉芽肿样隆起，表面粗糙、易出血。应注意鼻咽顶前壁及咽隐窝。⑵颈部触诊♦可触及质硬、活动度差的肿大颈上深部淋巴结。⑶EB病毒血清学检查“EB病毒壳抗原-免疫球蛋白A（VCA-IgA）。⑷影像学检查"CT、MRIo㈣国♦对可疑病人立即行鼻咽部活检以明确诊断。㈤治疗"首选放疗。★喉咽癌-原发于喉咽的恶性肿瘤较少见，根据发生部位可分：梨状窝癌（多见）、环状软骨后区。㈠病理|“95%为磷状细胞癌，大部分分化较差，极易发生颈部淋巴结转移。㈡临床表现I♦早期表现为喉咽部异物感、吞咽梗阻感等，随病情发展可逐渐出现吞咽疼痛、吞咽困难、痰中带血、呼吸困难及声嘶等表现。㈢诊断♦早期因无声嘶易漏诊，应仔细检查喉咽各解剖区域有无肿瘤、注意粘膜水肿、梨状窝有无饱满及积液，对可疑病变及时作活检。㈣治疗♦手术、放疗和化疗等综合治疗，预后较差。§喉的解剖§★喉的软骨-9块，单个较大的有甲状软骨、环状软骨和会厌软骨，成对较小的主要有杓状软骨。⑴甲状软骨♦甲状软骨切迹为颈部手术重要标志。⑵环状软骨♦唯一呈完整环形的软骨，支撑呼吸道通畅。⑶杓状软骨♦声韧带及声带肌附着于声带突，环勺侧肌、部份甲杓肌、环勺后肌、杓肌附着于肌突。★喉的韧带和膜-⑴甲状舌骨膜♦有喉上神经内支及喉上动静脉经过。⑵喉弹性膜♦分上下两部，形成室韧带和声韧带。①方形膜”位于会厌软骨外缘和小角软骨、杓状软骨声带突间。上下缘均游离，分别构成杓会厌韧带和室韧带，表面的粘膜分别是杓会厌襞和室带。②喉弹性圆锥♦位于甲状软骨、环状软骨、杓状软骨间。前后附着处游离缘称声韧带；向下附着部分为环甲膜。★喉的肌肉-㈠喉外肌5⑴舌骨上群肌♦二腹肌、茎突舌骨肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌。⑵舌骨下群肌♦胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌。㈡喉内肌|♦依功能分4组：⑴使声门张开5杓状后肌：位于环状软骨背面和杓状软骨肌突后部的唯一外展肌，同时瘫痪可引起窒息。⑵使声门关闭5①环杓侧肌”关闭声门前2/3（膜间部），张开后1/3（软骨间部）。②杓肌♦关闭声门后1/3o杓状侧肌和杓肌。⑶使声带紧张和松弛5①环甲肌5使声带紧张。②四肌5甲杓肌内侧部（声带肌）止于声韧带和声带突，与声韧带及其粘膜组成声带；甲杓肌外侧部止于杓状软骨外侧缘和肌突前内侧。二者使声带松弛并关闭声门。⑷使会厌活动5①杓会厌肌5使喉入口关闭。②甲状会厌肌5使喉入口开放。★喉腔I-分声门上区、声门区、声门下区。㈠声门上区15喉入口、喉前庭、喉室。㈡I声门区5包括声带、前连合、杓状软骨和后连合。⑴声门裂5喉最狭窄处，分膜间部（前2/3界，界于两侧声韧带间）、软骨间部（后1/3,界于两侧杓状软骨声带突间）o★喉的神经、血管-㈠神经5迷走神经分支（喉上神经、喉返神经）、交感神经。⑴喉上神经5外支为运动神经，司环甲肌和咽下缩肌的运动；内支为感觉神经，司声门上区感觉。⑵喉返神经5主要为运动神经，司除环甲肌外的喉内肌。左侧路径长，易受累。单侧损伤引起声音嘶哑；双侧损伤可致呼吸困难。㈡|血管5来自颈外动脉的甲状腺上动脉的分支喉上动脉、环甲动脉；来自锁骨下动脉的甲状腺下动脉的分支喉下动脉。★喉的淋巴引流分布-㈠声门上网5淋巴组织最丰富，淋巴转移率高，易转移至静动脉分叉部和颈深上淋巴结群。㈡声门区5淋巴管稀少，声带癌转移率低。㈢声门下区15较声门上区淋巴管少，但有对侧转移倾向。★喉的间隙—

⑴会厌前间隙♦上界为舌骨会厌韧带，前界为舌骨甲状膜和甲状软骨翼板前上部，后界为舌骨平面以下的会厌软骨。会厌癌可扩展至此。⑵声门旁间隙♦位于甲状软骨翼内板和甲杓肌之间，与会厌前间隙相通。声门上癌可由会厌前间隙经声门旁间隙至声门区。⑶Reink间隙♦位于声带游离缘上皮层和声韧带间。声带息肉和喉炎的水肿发生在此。§喉的生理功能与症状§★喉的生理功能I-呼吸功能、发声功能、保护功能、吞咽功能、喉的循环反射系统。★喉的症状I-喉痛、声嘶、喉鸣、呼吸困难、咯血、吞咽困难。§喉的急性炎症性疾病§★急性会厌炎I-起病急，发展快，易造成上呼吸道阻塞。分为：急性感染性会厌炎、急性变态反应性会厌炎。㈠病因|“感染、变态反应、异物、创伤等。㈡病理.⑴急性卡他型♦会厌粘膜弥漫性充血、肿胀。会厌舌面粘膜松弛，舌面肿胀明显。⑵急性水肿型♦粘膜改变以水肿为主。⑶急性溃疡型♦局部粘膜溃疡。㈢临床表现I♦咽痛和吞咽困难是常见症状；会厌高度肿胀可引起吸气性呼吸困难而窒息；呼吸困难但发音多正常；感染性会厌炎可有发热畏寒或淋巴结肿大。㈣检查♦口咽部多无明显改变。会厌充血、肿胀。咽部检查时动作要轻巧，尽量避免恶心，以免加重呼吸困难而发生窒息。㈤治疗.⑴急性感染性会厌炎♦原则：抗感染和保持呼吸道通畅。应用足量抗生素（首选头抱类）和糖皮质激素；必要时形气管切开术；会厌舌面脓肿形成可切开排脓；保持水电解质及酸碱平衡；局部用药以稀化痰液、消炎。⑵急性变态反应性会厌炎♦首先型抗过敏治疗，1h后若堵塞症状无减轻或仍水肿明显，可预防性气管切开。§声带疾病§★声带小结-主要表现为声嘶。㈠病因卜用声过度或用声不当（主要病因）、上呼吸道病变、胃食管咽反流、内分泌因素。㈡病理♦早期基质水肿，中期基质纤维化及透明变性，晚期表面上皮增厚及角化。㈢国♦早期为发生易倦和间隙性声嘶，随病情发展而加重，检查见双侧声带前中1/3交界处对称性结节状隆起，发声时声门不能完全闭合。㈣治疗邑注意声带休息，进行发声训练，必要时手术切除。★声带息肉I-好发于一侧声带的前、中1/3交界处边缘，多为单侧，是常见的引起声音嘶哑的疾病之一。㈠病因I♦多为发声不当或过度发声所致，也可为一次强烈发声之后引起。㈡病理邑Reink间隙水肿，血管扩张或出血，表面覆盖正常鳞状上皮。㈢临床表现|♦主要为声嘶，与息肉大小、部位和形态不同有关；巨大息肉可致呼吸困难和喘鸣；息肉下垂与声门下可引起咳嗽。㈣检查♦声带游离缘前中份见表面光滑、半透明新生物，形态、大小各异，灰白色或淡红色，单侧多见。㈤治疗型疗以手术切除为主，辅以糖皮质激素、抗生素等治疗。切除的息肉均应常规送病理检查。★声带白斑|-常被认为是癌前期病变。㈠病因㈡病理㈠病因㈡病理㈢诊断㈣治疗上皮细胞增生，表层细胞角化不全，上皮下有炎性变化，但基底膜完整。主要是声嘶。喉镜检查见声带表面或边缘有一层微凸而表面平整的发白斑片，范围局限，不易拭去。避免一切刺激喉粘膜因素，服用维生素A,定期复查。不愈者手术清除病变。§喉的肿瘤§★喉癌前病变—喉白斑病、声带重度不典型增生、成人型慢性肥厚性喉炎、成人型喉乳头状瘤。★喉乳头状瘤I-最常见的良性肿瘤，与乳头状瘤病毒感染有关。可发生在任何年龄，儿童乳头状瘤易复发；成人乳头状瘤可恶变，为喉癌前病变。㈠病理”复层扁平上皮聚集而成的上皮瘤，中心有丰富血管的结缔，基底膜完整组织。㈡临床表现|♦表现为渐进性声嘶，重者有喘鸣和呼吸困难。发生在儿童常引起喉阻塞。㈢检查p见肿瘤呈淡红色或暗红色，表面不平，呈乳头状，常发生于声带、室带及声门下区，也可蔓延至气管。㈣治疗♦手术切除为最有效治疗手段。★喉癌—㈠病因I♦长期的吸烟和饮酒、化学因素、病毒感染（HPV-16/18型）、性激素及体内微量元素、放射线、癌基因的激活和抗癌基因的失活㈡病理♦多为鳞状细胞癌。以声带癌居多，分化程度高，颈淋巴结转移率低；声门上区癌次之，分化程度低，颈淋巴结转移率高。原位癌为局限于上皮层发生的癌，基底膜完整，是最早期的喉癌。㈢I临床表现I.⑴声门上癌♦可原发于会厌、室带、喉室、杓会厌襞杓间区等处。常有轻微或非特异性的症状，如咽干、咽异物感等，随病变发展可出现咽喉疼痛、痰中带血，侵及声带时出现声嘶、呼吸困难等。⑵声门癌♦早期症状为声嘶，随病变发展可阻塞声门，引起呼吸困难。⑶声门下癌♦位于声带以下、环状软骨下缘以上。早期症状不明显，肿瘤发展到一定程度时才出现症状，如痰中带血，侵及声带时出现声嘶，肿块增大引起呼吸困难。㈣肿瘤的转移扩散♦直接扩散、颈淋巴结转移、血行转移至肝脾。喉癌的扩散途径㈤检查及诊断|♦凡年逾40，有声嘶或其它喉部不适超过3周以上者都必须仔细检查喉部。应行喉镜检查、颈部触诊、影像学检查及活检，其中活检为确诊的主要依据。㈥治疗♦手术加放疗的综合治疗。⑴手术治疗♦首选治疗方法。原则是在彻底切除癌肿的前提下，尽可能保留或重建喉的功能以提高病人的生存质量。有喉部分切除术和喉全切除术。⑵放射治疗♦单纯放疗或术前、术后放疗。§喉阻塞§★喉阻塞I-因喉部或邻近组织的病变，使喉部通道（特别是声门处）发生狭窄或阻塞，引起呼吸困难。㈠临床表现1♦吸气性呼吸困难、吸气性喘鸣、吸气性软组织凹陷（‘三凹症”或“四凹症"）、声音嘶哑、缺氧症状。㈡分度1-⑴1度♦安静时无呼吸困难，活动或哭闹时有轻度表现。⑵2度♦安静时也有轻度临床表现，但不影响睡眠和进食，无缺氧症状。⑶3度♦临床表现明显并出现缺氧症状⑷4度♦呼吸极度困难㈢|治疗♦对急性喉阻塞病人须迅速解除呼吸困难。病因治疗一定情况下可先采用，但对危重病人，应先气管切开，解除呼吸困难后再予相应治疗。⑴1度♦明确病因，积极对因治疗。⑵2度♦因炎症引起者，用足量抗生素和糖皮质激素；一时不能去除病因者考虑气管切开。⑶3度♦喉阻塞时间短者，密切观察，作好气管切开的准备；保守治疗无好转者宜早行气管切开。⑷4度♦立即气管切开。§气瞥支气管及食管概述§★气管-㈠位置解剖I♦起至环状软骨，于（气管隆嵴）T5水平分为左、右主支气管，入两侧肺门再分为叶支气管、段支气管。气管隆嵴是支气管镜检查时的一个重要标志。右主支气管较短，异物易进入。㈡生理功能I♦呼吸调节功能、清洁功能、防御咳嗽反射、免疫功能。㈢症状»咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、哮喘、胸痛。★食管-㈠14个生理狭窄.⑴第1狭窄♦食管入口，最狭窄，距上切牙16cm。⑵第2狭窄♦主动脉弓处（压迫食管左侧壁），距上切牙23cm。⑶第3狭窄♦左主支气管处（压迫食管前壁），距上切牙27cm。⑷第4狭窄♦食管穿横膈裂孔处，距上切牙40cm。㈡生理功能］♦通过蠕动将咽下的食物、液体送到胃。㈢症状“吞咽困难、反呕、灼热感或烧心、呕血、胸骨后剑突后疼痛。§气管、支气管疾病§★气管、支气管异物-常见危重急诊之一，治疗不及时可发生窒息及心肺并发症而危及生命，多发生于儿童。㈠阻塞方式.⑴不完全性阻塞♦引起肺气肿。胸片示患侧透亮度增加，横膈下降，纵隔摆动。⑵完全性阻塞♦引起肺不张。患侧阴影较深，横膈上抬，心脏及纵隔移向患侧。㈡临床表现I.⑴第一期♦异物进入期。根据部位不同有不同程度的咳嗽，甚至呼吸困难、窒息。⑵第二期♦安静期。症状可不明显。⑶第三期♦刺激与炎症期。由于异物的局部刺激或对支气管的堵塞，而出现相应症状。⑷第四期♦并发症期。引起支气管和肺部的炎症，而出现相应症状。㈢国♦根据病史和体征，若胸片示不透光异物可直接诊断；透光异物可通过肺部感染、肺气肿、肺不张、纵隔摆动间接证据而诊断。确诊与治疗最终通过支气管镜来完成。㈣治疗♦气管支气管异物是危及生命的急症，应及时诊断、及早取出异物，以保持呼吸道通畅。可经直接喉镜或支气管镜取出异物；若无法取出，可行开胸手术或气管切开。★气管切开适应证-⑴任何原因引起的喉阻塞或呼吸道狭窄，而致呼吸困难者，尤其是病因不能很快解除应立即手术。⑵下呼吸道分泌物阻塞。⑶某些手术的前置手术♦为防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀阻碍呼吸，行预防性气管切开。§食管疾病§★食管异物-㈠临床表现♦吞咽困难、吞咽疼痛、呼吸道症状。㈡I检查bx线示不透光异物可直接诊断，透光异物做食管钡剂检查以确定异物部位，疑有食管穿孔时禁用。食管镜检查为诊断依据。㈢并发症I♦颈部皮下气肿或纵隔气肿、食管周围炎、纵隔炎与脓肿、溃破大血管、气管食管屡及食管狭窄、下呼吸道感染。㈣治疗♦对怀疑有食管异物的病人都应做食管镜检查，有诊断与治疗作用。诊断明确后要及早取出异物，以免炎症加剧或出现并发症。对嵌顿性食管异物，怀疑与主动脉弓有关联，应开胸取出异物。★食管腐蚀伤-㈠病理分度b⑴一度♦病变局限于粘膜层。⑵二度b病变累及粘膜层及肌层。⑶三度b病变累及食管全层及周围组织。㈡I临床表现|b⑴急性期b可出现局部症状，如疼痛、吞咽困难、声嘶及呼吸困难等，还可有全身中毒症状。⑵缓解期⑶瘢痕形成期b病变累及肌层可遗留食管狭窄。㈢检查b咽、喉部检查；急性期后可进行食管钡剂x线检查，怀疑有食管穿孔时禁用；伤后2周左右进行食管镜检查。㈣并发症1b⑴全身并发症b全身中毒症状。⑵局部并发症b出血，食管穿孔与纵隔炎，胃烧伤、胃穿孔与腹膜炎，喉水肿、吸入性肺炎，食管瘢痕狭窄。㈤治疗原则Ib急性期首先抢救生命，预防狭窄形成；瘢痕期主要为行食管扩张。§耳的解剖§★耳的结构|-㈠外耳b⑴耳廓b收集声音。⑵外耳道b外侧1/3为软骨，内侧2/3为骨部。㈡皿b鼓室、鼓窦、乳突和咽鼓管。⑴鼓室b有6个壁：外侧壁有鼓膜，内侧壁有骨岬、前庭窗、圆窗，前壁有咽鼓管口，后壁通鼓窦上臂与颅中窝相分隔，下壁与颈静脉球相邻。骨膜与前庭窗间有听鼓链，由锤骨、砧骨、镫骨组成。叉神经支配骨膜张肌，面神经支配镫骨肌⑵咽鼓管b鼓室口位于鼓室前壁上部，咽口位于鼻咽侧壁，在下鼻甲后端的后下方。小儿咽鼓管接近水平，咽部感染易经此入鼓室，引起中耳炎，⑶鼓窦b出生即存在，与鼓室和乳突相通。㈢画-位于颞骨岩部内，含听觉和位置觉感受器，分为：⑴骨迷路b包括前庭、半规管和耳蜗。骨蜗管内有三个腔：前庭阶与鼓阶充满外淋巴，可相通；中间膜蜗管为膜迷路一部份，充满内淋巴。⑵膜迷路b位于骨迷路内，包含椭圆囊、球囊、膜半规管和膜蜗管。①前庭感受器b半规管壶腹嵴、椭圆囊斑、球囊斑。②听觉感受器b膜蜗管基底膜上的螺旋器为其主要部份，由外毛细胞、内毛细胞、支持细胞和盖膜组成。★声音传入内耳的途径-⑴空气传导♦声波被耳廓收集分经外耳道达鼓膜-镫骨足板振动今经前庭窗传入内耳分外淋巴液波动今基底膜振动-螺旋器的毛细胞受刺激而感音。⑵骨传导♦声波通过颅骨传导到内耳分内淋巴液振动今基底膜振动-螺旋器的毛细胞受刺激而感音。§耳的生理功能与症状§外耳的生理而能-耳廓对声源的定位作用、外耳道对声波的增压作用。中耳的增压效应-鼓膜的增压效应、听鼓链的杠杆作用。咽鼓管的生理功能-保持中耳内外压力平衡、引流中耳分泌物、防止逆行性感染、阻声和消声。耳的症状|-耳痛、耳聋、耳漏、耳鸣、眩晕。§耳外伤§★耳廓化脓性软骨膜炎-是耳廓损伤后在软骨和软骨膜间有脓液形成。常引起剧痛，并能造成耳廓软骨坏死、畸形。病因»外伤、手术、冻伤、耳针感染等。常见致病菌为绿脓杆菌，其次为金黄色葡萄球菌。临床表现|♦早期耳廓肿痛，后期脓肿形成，有波动感，炎症期后软骨坏死，挛缩形成菜花状畸形。⑴脓肿形成前♦足量有效抗生素控制感染。⑵脓肿形成后♦切开引流，清除脓液，刮除肉芽组织，切除坏死软骨，避免耳廓畸形。鼓膜外伤-多因外力损伤所致。大多数可于3~4周内自愈㈠临床表现I♦耳痛、听力减退伴耳鸣，外耳道少量出血。单纯鼓膜破裂听力损失较轻，压力伤时还可由于镫骨强烈运动而导致内耳受损，出现眩晕、恶心及混合性聋。㈡检查♦鼓膜穿孔多位于紧张部近边缘处，呈不规则裂隙状，边缘可见少量血迹。㈢治疗♦保持外耳道清洁；避免感冒，勿用力擤鼻涕，以防来自鼻咽的感染；禁止外耳道内进水；较大而不能自愈者可行鼓膜修补术。§中耳炎§★分泌性中耳炎I♦是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。㈠病因.⑴咽鼓管功能障碍♦咽鼓管阻塞、咽鼓管的清洁和防御功能障碍。⑵感染♦主要致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。⑶免疫反应㈡临床表现］♦听力下降、隐隐耳痛、耳内闭塞感（为常见主诉）、耳鸣。㈢检查b⑴鼓膜♦鼓膜内陷，光锥变短或消失，锤骨柄向后、上移位，锤骨短突明显外突；鼓膜呈淡黄或琥珀色；可透过鼓膜看到液平面或气泡。⑵听力检查♦音叉试验及纯音听阈测试结果示传导性聋，积液排出后听力即改善。声导抗图对诊断有重要价值，典型曲线为平坦型。⑶鼻咽部检查b分泌性中耳炎可能是鼻咽癌的首发症状，对可疑病例行鼻咽部活检。㈣治疗-原则清除中耳积液，改善中耳通气引流，以及病因治疗。⑴非手术治疗b应用抗生素、糖皮质激素，保持鼻腔及咽鼓管通畅，麻黄素滴鼻，咽鼓管吹张。⑵手术治疗b鼓膜穿刺术、切开术、置管术；治疗鼻腔及鼻咽部疾病；鼓室探查术等。★急性化脓性中耳炎-临床表现♦以耳痛、鼓膜充血、穿孔、耳漏为主要特点。骨膜穿孔前症状明显，穿孔后可明显减经。耳镜检查I♦早期鼓膜充血、肿胀；穿孔多位于骨膜紧张部，可见分泌物流出。治疗”原则：控制感染和引流通畅。⑴一般治疗♦及早应用抗生素控制感染、减充血剂喷鼻、休息。⑵局部治疗♦清除外耳道脓液，使用抗生素滴耳液；穿孔长期不愈合者可行鼓膜修补术。★慢性化脓性中耳炎-是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。病变可位于鼓室、鼓窦、乳突和咽鼓管。㈠病因卜急性化脓性中耳炎未彻底治疗；全身或局部抵抗力下降；鼻、咽的慢性疾病，咽鼓管长期阻塞或功能不良。㈡分型支单纯型、骨疡形、胆脂瘤型。㈢临床表现|♦以耳内长期间断或持续性流脓、鼓膜穿孔和听力下降为特点。㈣鉴别诊断b⑴中耳癌♦好发于中年以上病人；病人多有长期耳流脓史；耳内有血性分泌物及肉芽，伴耳痛；检查见外耳道或鼓室内有新生物，易出血，新生物应活检。⑵结核性中耳乳突炎b多继发于肺结核或其它部位结核；耳内脓液稀薄；颞骨CT示骨质破坏或有死骨形成。㈤治疗I♦原则：通畅引流、控制感染、清理病灶、恢复听力、消除病因。⑴单纯型♦以局部用药为主。静止期可行鼓膜修补术或鼓室成形术。⑵骨疡型♦引流通畅者可先局部用药，并期复查；保守治疗无效