社区冠心病的分级管理示范课件

社区冠心病的分级管理（优选）社区冠心病的分级管理中国冠心病研究

冠心病患者心肌梗死和死亡风险高CCSPS研究中国2704例既往患过心肌梗死合并高血压的患者，平均随访4.5年；OASIS登记试验中国2294例非ST段抬高急性冠脉综合征患者，随访2年。LiJJ,etal.AnnMed.2010;42(3):231-40.粱岩,等.中华心血管病杂志2009;37(7):580-586.年事件率（%）冠心病5冠心病的主要危险因素血脂异常高血压糖尿病或糖耐量异常吸烟肥胖有早发冠心病家族史冠心病病理生理不稳定心绞痛心肌梗死猝死稳定性(劳力性)心绞痛

不稳定斑块的进展过程

稳定斑块的进展过程NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI不升高－UA非ST段抬高的ACS

ST段抬高的ACSAS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化抑制心肌重构放眼整个病变过程预防CHD事件

斑块形成危险因素控制早期一级预防长期三级预防管理急性冠脉综合症（ACS）稳定型心绞痛冠心病的一级预防血压血糖血脂肥胖吸烟饮食体力活动心理压力心率2011中国/2009AHA/ACCF/2007ESC心血管病预防指南

炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症低密度脂蛋白（LDLC）在动脉粥样硬化

启始、进展、并发症等阶段均起重要作用进展持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低起始阶段

内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全DiazA.etal.EurHeartJ.2005;26:967-74.CASS研究：n=24,913全因死亡051015200.50.60.70.80.91.0累积生存概率入组后时间（年）<62bpm

>83bpmP<0.000177-82bpm心血管死亡051015200.50.60.70.80.91.0P<0.0001入组后时间（年）累积生存概率<62bpm

>83bpm77-82bpm心率加快增加冠心病患者的死亡风险静息心率静息心率芬兰,曾经全球冠心病（CHD）死亡率最高

的国家却呈80%的下降35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率HealthinFinland(2006)芬兰冠心病死亡率下降一级预防功不可没AmJEpidemiol2005;162:764–773小结危险因素渐趋增多一级预防事半功倍社区冠心病分级管理策略

—胸痛发作怎么处理？胸壁疾病肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等2001 MIRACL减轻症状、改善缺血的药物ST段抬高的ACS冠心病的优化治疗：提高生活质量，延长患者生命中华医学会心血管分会《β受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识》每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生A=阿司匹林（Aspirin）、ACEI／ARB和抗心绞痛（Antiangina）心电图变化胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。胸痛症状发作后12h内非ST段抬高的ACS1)冠心病或其等危症CASS研究：n=24,913C=降低胆固醇（Cholesterol）和戒烟（Cigarettequitting）多层CT或电子束CT冠脉成像2006;27(11):1341-81.AmJEpidemiol2005;162:764–7732002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT炎症加剧，脂质核心增大病例一应X，M，52岁，反复发作性胸痛2天到社区医院就诊；凌晨5点，无明显诱因，持续20分钟，伴胸闷，后自行缓解；既往体健；下一步？17临床冠心病分类与处理稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）急性冠脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死中华医学会心血管分会《β受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识》18心绞痛症状疼痛部位在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位每次心绞痛发作部位往往是相似的疼痛性质主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛诱发因素由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发持续时间呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过15分钟，最长不超过30分钟缓解方式停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在25分钟内缓解症状慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月入院临床评估病史胸痛的特点部位、性质、持续时间、能否缓解、伴随症状非典型疼痛部位、无痛性AMI，其他不典型表现既往病史

体格检查一般状况颈静脉肺部罗音心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩擦音心功能20心绞痛辅助检查生化检查血糖、血脂四项，血常规*其它心肌损伤标志物心电图检查静息心电图所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，发作心电图如果有STT改变符合心肌缺血时（ST段压低≥0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。心电图负荷试验动态心电图静息超声心动图，SPECT多层CT或电子束CT冠脉成像有创检查冠脉造影（特异性诊断）*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月影像诊断CTCTA，冠状动脉钙化积分CAG（冠状动脉造影）心超室壁运动，负荷试验，并发症诊断心肌灌注显像（MyocardialPerfusionimaging）SPECT、心超心肌负荷显像、PET、256层CTMRI（磁共振）斑块IVUS（血管内超声）、OCT（光学相干断层扫描技术）心肌坏死标志物FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.cTn升高的非缺血性心脏病原因

非AMI心脏原因心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉瓣膜疾病

肥厚型心肌病

快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞

心尖球形综合征

横纹肌溶解伴心肌损伤炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎

非心脏原因肺栓塞、严重肺动脉高压肾功能衰竭急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病药物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者,尤其是烧伤>30%体表面积者过度劳累者

25临床诊断和鉴别诊断诊断根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录到发作和缓解后心电图STT动态变化，一般临床即可确立诊断鉴别诊断急性冠脉综合症（ACS）根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别非冠心病性心脏性疾病心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现非心脏疾病消化系统疾病反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等胸壁疾病肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等肺部疾病肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等精神性疾病过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月抗凝治疗稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非Q波心肌梗塞溶栓治疗直接PCIQ波心肌梗塞数分钟-

数个小时数天-数周ST段抬高心梗不稳定/非ST段抬高心梗稳定型心绞痛新名称老名词斑块破裂诊断分型27心绞痛急性发作时治疗舌下含服或喷雾用硝酸甘油运动前数分钟使用，预防心绞痛发作长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月28稳定性心绞痛长期药物优化治疗改善预后的药物阿司匹林氯吡格雷β受体阻滞剂调脂治疗ACEI减轻症状、改善缺血的药物β受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月中华医学会心血管分会《β受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识》2000;86(suppl):12H-17H慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎急性冠脉综合征（ACS）慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月常用硝酸酯类药物和服用剂量2006;27(11):1341-81.发作心电图如果有STT改变符合心肌缺血时（ST段压低≥0.3，需要做心肌负荷检查常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位AmJCardiol.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月2012发表于《欧洲心脏病杂志》荟萃分析

RASI显著降低动脉粥样硬化性疾病患者心血管事件风险2005 TNT

IDEAL因此常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月冠状动脉血运重建（CR）策略有创检查冠脉造影（特异性诊断）1)冠心病或其等危症冠状动脉血运重建（CR）策略STEMI尽早再灌注NSTEACS早期/高危患者行CRSA最佳药物治疗效果欠佳时选择行CR以改善症状及活动耐力STEMI胸痛症状发作后12h内有PCI条件的医院无PCI条件的医院3h—12h<3h立即转院溶栓失败成功直接PCI挽救PCI24h内能PCI24h不能行PCI出院前缺血证据溶栓后PCI因缺血PCISTEMI早期再灌注策略TIMIIIIB药物治疗介入治疗VANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3TRUCSISAR-

COOLNSTE-ACS血运重建策略主要临床试验结果:早期侵入优于早期保守ICTUS再回到此患者：52，M，反复胸痛2天问题：本患者的社区诊疗处理规范？

社区医生应当掌握的冠心病常识

1，什么是冠心病？

2，冠心病的主要危险因素

3，冠心病的主要症状与诊断

4，冠心病的危害

5，对高危患者的判别及转诊血栓！血管开通小结细心了解病情，牢记诊断流程内容我国冠心病及其危险因素的流行现状社区人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化抑制心肌重构社区冠心病的优化治疗方案与诊治路径

斑块形成危险因素控制早期一级预防长期三级预防管理ACSSA减轻症状、改善缺血的药物有创检查冠脉造影（特异性诊断）芬兰冠心病死亡率下降一级预防功不可没慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）常用硝酸酯类药物和服用剂量5）变异型心绞痛休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查4，初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等；2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊阿司匹林的最佳剂量范围为75150mg/d凌晨5点，无明显诱因，持续20分钟，伴胸闷，后自行缓解；1995 WOSCOPS放眼整个病变过程预防CHD事件慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月慢性稳定性心绞痛诊断1.临床发作特点由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（<10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。2.心电图变化胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。4.临床症状稳定在1个月以上。1，初始心电图即显示既往有心肌梗死；2，听到杂音，可疑主动脉狭窄3，需要做心肌负荷检查4，初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等；5，治疗效果欠佳或依从性差；6，患者或家属要求7，对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断1.临床发作特点表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。2.心电图表现胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后STT变化可恢复。3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。4.临床类型1）初发心绞痛病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。2）恶化劳力型心绞痛既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCSIIV]至少增加1级，或至少达到III级）。3）静息心绞痛心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。4）梗死后心绞痛指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。5）变异型心绞痛休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。冠心病的优化治疗：提高生活质量，延长患者生命注重二级预防：ABCDE方案A-阿司匹林和抗心绞痛，ARBB-β受体阻滞剂和控制血压，C-胆固醇和吸烟，D-饮食和糖尿病，E-教育和运动。

44二级预防方案（ABCDE）A=阿司匹林（Aspirin）、ACEI／ARB和抗心绞痛（Antiangina）B=受体阻滞剂（Betablocker）和控制血压（Bloodpressure）C=降低胆固醇（Cholesterol）和戒烟（Cigarettequitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病（Diabetes）E=患者健康教育（Education）和指导适当的运动（Exercise）什么是OMT？阿司匹林他汀β受体阻滞剂ARB/aceiOMT：optimalmedicaltherapy-最佳的药物治疗CourageSA患者药物治疗vsPCI47改善预后—阿司匹林所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿司匹林的最佳剂量范围为75150mg/d其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月48改善预后—氯吡格雷主要用于ACS、支架术后及阿司匹林有禁忌证的患者该药起效快，顿服300mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d，1次口服ACS、药物支架一般服用一年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血压

不仅仅与安慰剂对照

–与常规治疗或活性药物对照

早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用他汀降脂治疗抗动脉粥样硬化15年循证历程2008JUPITER为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据2009ARMYDA-RECAPTURENAPLESII为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据治疗目标值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80(2.07)极高危:1)急性冠脉综合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100(2.59)高危:1)冠心病或其等危症

2)10年危险性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危险性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危险性<5%）危险等级中华心血管病杂志2007,5CHD血脂控制目标值“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性脑卒中临床常用不同他汀类药物降低LDLC疗效

每日剂量(mg)他汀510204080阿托伐他汀31%37%43%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀--21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%43%48%53%58%辛伐他汀23%27%32%37%42%BMJ2003:326;1-7 1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶、CK等)达标、安全未达标6-12月复查调整剂量———达标安全2.4~8周复查————6-12月复查降脂治疗过程中的安全性监测53改善缺血—硝酸酯类药物硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生常用硝酸酯类药物和服用剂量药品名称剂型常用剂量服用方法单硝酸异山梨酯普通片20mg每日2次口服缓释片或胶囊40-60mg每日1次口服二硝酸异山梨酯普通片10-30mg每日3-4次口服缓释片或胶囊20-40mg每日1-2次口服硝酸甘油舌下含服0.5mg一般连用不超3次慢性稳