食管癌病人的护理exu

食管癌Esophagealcarcinoma

当前第1页\共有67页\编于星期四\23点学习目标识记：食管癌的病因、分型、转移途径理解：食管癌病人的临床表现及处理原则运用：指导食管癌病人进行术前准备分析不同食管癌病人术后病情，并制定有针对性的护理措施当前第2页\共有67页\编于星期四\23点食管癌是人类较常见的恶性肿瘤之一，每年大约有30万人死于食管癌。我国食管癌发病率男性约为31.66/10万,女性约为15.93/10万，占各部位癌死亡的第二位。我国发病率以河南省林县最高。当前第3页\共有67页\编于星期四\23点食管解剖概要当前第4页\共有67页\编于星期四\23点颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口胸段：胸上段胸廓入口至气管分叉平面胸中段气管分叉平面至贲门口全长上1/2胸下段气管分叉平面至贲门口全长下1/2胸中段>胸下段>胸上段当前第5页\共有67页\编于星期四\23点食管解剖特点无浆膜层食管血供：节段性三处生理性狭窄当前第6页\共有67页\编于星期四\23点食管三个生理性狭窄食管入口处主动脉弓平面膈肌裂口处当前第7页\共有67页\编于星期四\23点病因病因未明，有多方面因素。1、化学物质：如长期进食含亚硝胺量较高的食物；2、生物因素：如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亚硝胺及其前体形成；3、缺乏某些微量元素和维生素：如维生素A、B2、C，铝、铁、锌、氟、硒等。当前第8页\共有67页\编于星期四\23点4、遗传易感因素：食管癌有显著的家族聚集现象，在高发区河南林县，食管癌的阳性家族史为60％。5、饮食习惯：烟、酒、热食热饮、长期饮烈性酒、嗜好吸烟、食物过硬、过热、进食过快6、其它因素：食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流等与食管癌发生有关。

当前第9页\共有67页\编于星期四\23点一、组织学类型

细胞类型

1．鳞状细胞癌：95％

2．腺癌：1～7％(国外报道达30％)3．未分化癌：常见

4．癌肉瘤：少见当前第10页\共有67页\编于星期四\23点病理早期原位癌，中晚期按病理形态分四种正常当前第11页\共有67页\编于星期四\23点正常食道粘膜当前第12页\共有67页\编于星期四\23点1．髓质型：最常见（60％），向腔内外发展，管壁增厚，坡状隆起，易累及邻近器官，常浸润食管全周。对放疗敏感性差，切除率低，预后不良。

当前第13页\共有67页\编于星期四\23点2．蕈伞型：15％，为一椭圆形肿块，向腔内蘑菇样突起，其边缘与正常粘膜分界较清，表面形成溃疡，外侵少，切除率高，预后较好。当前第14页\共有67页\编于星期四\23点

3．溃疡型：10％表现为塌陷而边缘清楚的溃疡。常累及周围组织，梗阻症状轻。预后不佳。

当前第15页\共有67页\编于星期四\23点4．缩窄型：10％，有明显的纤维组织增生，形成环形狭窄，长度3-5cm，上段食管易出现扩张，梗阻症状重，预后差。当前第16页\共有67页\编于星期四\23点当前第17页\共有67页\编于星期四\23点（二）转移途径

1．直接浸润：随病情进展，浸犯于食管外。浸犯喉、气管、支气管、肺主动脉、喉返神经等。

2．淋巴道转移：食管的淋巴转移主要的纵行方向转移，首先转移主要是食管旁淋巴转移。

3．血行转移：为晚期表现，常见于肝、肺、骨。当前第18页\共有67页\编于星期四\23点身心状况早期三感一痛进展期晚期侵犯及转移，恶病质进行性吞咽困难典型症状当前第19页\共有67页\编于星期四\23点不明显，无吞咽困难，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感

2.食物通过停滞感

3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛当前第20页\共有67页\编于星期四\23点进行性吞咽困难缩窄型一最重；髓质型和蕈伞型→重；溃疡型→轻当前第21页\共有67页\编于星期四\23点

浸犯及转移症状喉返神经→声嘶；颈交感神经节→Homer综合症；气管及支气管→气管食管瘘；膈神经受累→膈肌麻痹→呼吸困难及膈肌反常运动肝转移→黄疸、腹水锁骨上神经转移→锁骨上肿块当前第22页\共有67页\编于星期四\23点诊断检查X线钡餐检查食管镜检查食管拉网脱落细胞检查CT与MRI当前第23页\共有67页\编于星期四\23点辅助检查1.X线检查：早期表现为：①食管粘摸皱襞增粗，中断、紊乱。②小的充盈缺损。③食管壁僵硬，蠕动差。④小龛影。当前第24页\共有67页\编于星期四\23点食管癌（蕈伞型）食管中上段主动脉水平管腔内有不规则的菜花状充盈缺损，粘膜破坏。并有不规则溃疡。当前第25页\共有67页\编于星期四\23点食管癌（缩窄型）。食管中段见长约3cm的管腔狭窄，狭窄为向心性，与正常食管分界突然，以上食管明显扩张。当前第26页\共有67页\编于星期四\23点食管癌（溃疡型）食管前壁见一腔内扁平龛影，边缘不规则，周围有不规则的结节状透亮带，正常粘膜在龛影邻近处中断。当前第27页\共有67页\编于星期四\23点食管癌（髓质型）食管下段左侧壁见长约12cm巨大充盈缺损，边缘毛糙，管腔狭窄，同时食管向右推移。当前第28页\共有67页\编于星期四\23点当前第29页\共有67页\编于星期四\23点当前第30页\共有67页\编于星期四\23点脱落细胞学检查：普查筛选带网气囊食管细胞采集器作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率90％－95％。当前第31页\共有67页\编于星期四\23点

其他CT、超声内镜检查（EUS）等可用于判断食管癌的浸润层次，向外扩展程度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。当前第32页\共有67页\编于星期四\23点治疗以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗不治疗，自然发展不超过10个月治疗五年生存率不超过30%

当前第33页\共有67页\编于星期四\23点治疗要点（一）手术治疗

1、根治性手术

2、非根治性手术（二）放射疗法（三）化学药物治疗当前第34页\共有67页\编于星期四\23点手术治疗首选方法1.适应症：①病人全身情况良好，心、肺主要脏器功能基本正常，估计能耐受手术者②无远处转移③局部病变可以切除者。2.手术禁忌证：①全身情况差，已呈恶病质②病变侵犯范围大，有明显外侵及穿孔倾向③已有远处转移当前第35页\共有67页\编于星期四\23点手术径路：常用左胸切口中段食管癌切除可用右胸切口、也可用胸腹联合切口或颈胸腹三切口。手术范围：切除长度应在距肿瘤上下5.0cm以上切除广度应包括肿瘤周围的纤维组织和所有淋巴结当前第36页\共有67页\编于星期四\23点当前第37页\共有67页\编于星期四\23点当前第38页\共有67页\编于星期四\23点当前第39页\共有67页\编于星期四\23点当前第40页\共有67页\编于星期四\23点当前第41页\共有67页\编于星期四\23点当前第42页\共有67页\编于星期四\23点放射治疗放射和手术综合治疗可增加手术切除率，也可提高远期生存率单纯放射治疗：多用于颈段、胸上段食管癌或有手术禁忌而病变不长者当前第43页\共有67页\编于星期四\23点㈠组织灌注量的改变与手术失血有关㈡清理呼吸道无效与手术麻醉有关㈢营养失调（低于机体需要量）与进食减少和癌肿消耗有关㈣体液不足与进食困难、摄入不足有关㈤焦虑对疾病的进展、术后能否正常进食表示担忧㈥有感染的危险与食物返流、手术污染有关㈦口腔粘膜受损与食物返流、术后一段时间内不能进食有关㈧潜在并发症水、电解质紊乱，肺内感染，吻合口瘘护理诊断当前第44页\共有67页\编于星期四\23点㈠心理支持㈡改善营养状况㈢口腔护理㈣胃肠道准备㈤呼吸道准备术前护理当前第45页\共有67页\编于星期四\23点胃肠道准备（1）术前1周遵医嘱给予病人分次口服抗生素溶液。（2）术前3日改流质饮食，术前1日禁食。（3）对进食后有滞留或返流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃。胃管可在术中放

当前第46页\共有67页\编于星期四\23点（4）结肠代食管手术病人术前3－5日口服抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠后禁饮禁食。当前第47页\共有67页\编于星期四\23点呼吸道准备：戒烟2周以上，深呼吸，有效咳嗽，使用抗生素等治疗当前第48页\共有67页\编于星期四\23点严密观察生命体征胸腔闭式引流的护理结肠代食管术后护理胃肠减压护理饮食护理术后并发症的预防与护理术后护理呼吸道护理胃肠造瘘术后的护理当前第49页\共有67页\编于星期四\23点

1.观察生命体征

1．监测并记录生命体征，每30分钟1次，平稳后可1－2小时1次。当前第50页\共有67页\编于星期四\23点2．呼吸道护理密切观察呼吸状态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。气管插管拔除前，随时吸痰，保持气道通畅。术后第1日每1-2小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺膨胀。痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻塞现象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰，气管切开后按气管切开常规护理。当前第51页\共有67页\编于星期四\23点3．维持胸腔闭式引流通畅，

观察引流液量、性状并记录活动性出血：术后3h内100ml/h，呈鲜红色并有较多血凝块，病人烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少；食管吻合口瘘：引流液中有食物残渣；乳糜胸：引流量多，由清亮渐转浑浊。当前第52页\共有67页\编于星期四\23点拔管：术后2-3日，引流液颜色由暗红色血性液逐渐变淡，量减少，24h＜50ml，可。拔管后：观察伤口有无渗出，有无胸闷、气促，是否有胸腔内有较多残留积液的征象，若有异常及时报告医生，X线胸片证实后行胸腔穿刺排液。当前第53页\共有67页\编于星期四\23点当前第54页\共有67页\编于星期四\23点4．饮食护理①术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘；②术后3-4日吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食；③禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养；当前第55页\共有67页\编于星期四\23点④术后3－4日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管；⑤第五天可进无渣流质饮食。以水为主，每次50毫升，每2小时一次。第六天进流质饮食，以米汁为主，每3小时一次，每次100毫升。第七天以鸡蛋汤，稀饭为主，每次200毫升。每4小时一次。一般于术后第十二天进半流质饮食，以清淡、易消化(消化食品)的食物为主。食管癌病人手术后饮食应循序渐进、少量多餐，促进消化功能的恢复。当前第56页\共有67页\编于星期四\23点5．胃肠减压的护理（1）保持胃管通畅，妥善固定，防止脱出。（2）严密观察引流量、性状、气味并准确记录。正常：术后6－12h内少量血性液或咖啡色液，以后颜色将逐渐变浅。吻合口出血：引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。（3）胃管不通畅时，少量生理盐水冲洗并及时回抽。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。当前第57页\共有67页\编于星期四\23点6．胃肠造瘘术后的护理观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出。及时更换渗湿的敷料、瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布。胃造瘘管均应妥善固定，防止脱出、阻塞。当前第58页\共有67页\编于星期四\23点7．结肠代食管术后护理保持置于结肠袢内的减压管通畅。注意观察腹部体征。从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液并伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死，应立即通知医生并配合抢救。结肠代食管的病人，有粪便气味，指导注意口腔卫生。当前第59页\共有67页\编于星期四\23点8．并发症的护理（1）吻合口瘘：严重的并发症原因：①食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂；②食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；③吻合口张力太大；④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。临床表现：呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。当前第60页\共有67页\编于星期四\23点多发生在术后5－10日。①禁食；②胸腔闭式引流；③加强抗感染治疗及肠外营养支持；④严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗；⑤需再次手术者，完善术前