误诊的变异型GBS病例

病史患者男性65岁主诉：四肢无力、行走不稳4天

发病前一周野外钓鱼时不慎跌落水中后诱发上呼吸道感染病史当前第1页\共有29页\编于星期四\22点既往史既往身体健康。否认高血压、糖尿病、心脏病史，无毒物接触史。无烟酒嗜好史，否认吸毒史、冶游史。家族史：否认家族遗传性疾病史。已婚。当前第2页\共有29页\编于星期四\22点体格检查

体检（2016年5月2日）：BP：130/70mmHg。神清，言语清晰，对答切题。独立行走，阔基步态；双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射正常，眼球运动正常，水平眼震（+）。双侧额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中，双上肢肌力Ⅴ-级，左下肢肌力Ⅳ-级，右下肢肌力Ⅳ+级，四肢肌张力正常，双上肢腱反射（++），双下肢腱反射（-），双侧病理征（-），感觉检查正常，指鼻试验（±），跟膝胫试验（±），闭目难立征：

睁眼（+）、闭眼（+）向后跌倒。颈软，布氏征（-），克氏征（-）。听诊心率72次/分，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软，无压痛及反跳痛。当前第3页\共有29页\编于星期四\22点辅助检查入院后头颅CT：腔隙性脑梗死。

叶酸

4.96ng/mL。HCY

17.25umol/L。生化全套：CHOL

5.55mmol/L。血常规、传染病、

消化道肿瘤四项、肺癌肿瘤三项、凝血全套、尿常规均正常。胸片：两肺纹理增多。EKG：1.窦性心律。2.标准心电图。当前第4页\共有29页\编于星期四\22点头颅MRI：1.双侧半卵圆区多发缺血灶/脱髓鞘。2.双侧基底节缺血灶/血管间隙。3.脑室周围脱髓鞘。4.双侧上颌窦炎症。当前第5页\共有29页\编于星期四\22点脑脊液常规生化示：外观无色透明，压力150mmH20(1mmH20=0.098kPa)，白细胞2*10^6/L，葡萄糖2.9mmol/L、氯124mmol/L、脑脊液蛋白1617.5mg/L。新型隐球菌未发现。脑脊液细菌培养无细菌生长。脑脊液副瘤性神经综合征全套抗体阴性。血清和脑脊液中未见IgG寡克隆条带。

当前第6页\共有29页\编于星期四\22点

肌电图检查：MCV：正中神经、尺神经、腓总神经及胫神经运动传导速度及潜伏期均在正常范围，SCV：双侧正中神经、腓肠神经感觉传导速度及波幅均在正常范围。

当前第7页\共有29页\编于星期四\22点定位诊断阔基步态，指鼻试验（±），跟膝胫试验（±），闭目难立征：

睁眼（+）、闭眼（+）向后跌倒。颈软，布氏征（-），克氏征（-）。双上肢肌力Ⅴ-级，左下肢肌力Ⅳ-级，右下肢肌力Ⅳ+级，四肢肌张力正常，双上肢腱反射（++），双下肢腱反射（-），双侧病理征（-）

水平眼震（+）

小脑及其联络纤维小脑性共济失调迟缓性瘫痪（下运动神经元瘫痪）当前第8页\共有29页\编于星期四\22点定性诊断M代谢营养性病变I脱髓鞘性/自身免疫性疾病D变性病N肿瘤I感染G内分泌H遗传病T中毒或外伤S血管病当前第9页\共有29页\编于星期四\22点韦尼克脑病

此病是由于维生素B1缺乏所致，表现为共济失调，眼外肌麻痹，但可伴精神和意识异常，且有长期大量饮酒史,维生素B1缺乏。无长期饮酒史史无精神意识异常维生素B12检测正常不支持当前第10页\共有29页\编于星期四\22点急性小脑炎此病急性起病，病前亦多有感染史,主要临床表现为急性小脑性共济失调，但可有粗大眼震，且多无脑神经受累，肌电图无周围神经源性改变，头部CT或MRI可见小脑萎缩。该患者不能排除。当前第11页\共有29页\编于星期四\22点脑干脑炎（BBE）

此疾病有共济失调和眼肌麻痹和上运动神经元的损害。病前有感染史，神经节苷酯抗体抗GQlbIgG抗体阳性，脑脊液中蛋白升高，脑脊液白细胞数多有升高，但常有意识的改变，病理征阳性腱反射亢进，头颅MRI可见脑干水肿。不支持点患者神志清楚病理征（-）头颅MRI脑干未见水肿进一步查神经节苷酯抗体抗GQlbIgG抗体当前第12页\共有29页\编于星期四\22点遗传性共济失调

遗传性共济失调除表现小脑性共济失调外，可有痉挛性截瘫，构音障碍，肌张力降低，眼球震颤，少年起病者伴有弓形足、脊柱畸形、深感觉障碍。此病为常染色体隐性遗传，脊柱后侧凸畸形，，心肌病是致死的主要原因。不支持无家族遗传病史无痉挛性截瘫无构音障碍当前第13页\共有29页\编于星期四\22点MillerFisher综合征

此疾病为急性或亚急性起病，病前多有上呼吸道感染的前驱症状。有眼外肌麻痹、共济失调、腱反射减弱或消失三个主要特征，还可伴有Ⅲ、Ⅳ、VI、Ⅸ、X脑神经髓外部分损害。脑脊液多有蛋白-细胞分离现象，于第2-3周最明显，常有免疫球蛋白升高，但无蛋白-细胞分离现象亦不能排除肌电图检查呈神经源性损害，神经传导速度减低，F波潜伏期延长或消失。抗GQ-1b抗体阳性。

补充神经节苷脂抗体检测当前第14页\共有29页\编于星期四\22点

诊断与治疗

诊断考虑小脑炎？建议进一步查抗神经节苷酯（GQlb)的IgG类抗体。

予甲基强的松龙静脉滴注0.5g/天治疗3天、0.25/天治疗2天及维生素B1、腺苷钴胺营养神经，更昔洛韦抗病毒及川穹嗪活血化瘀等治疗。2016年5月21日患者四肢无力症状较入院时好转，以出院。当前第15页\共有29页\编于星期四\22点出院后随访患者出院后10天再次出现进行性四肢无力、行走不稳症状加重伴视物成双，建议至安徽中医药大学神经病学研究所进行神经节苷脂抗体检查。入院（2016年6月2日）：查体除第一次住院的体征外，还出现了复视症状，双眼向右、向上注视不能，上双侧软腭上抬差，咽反射减退，四肢肘膝以下皮肤针刺觉减退，关节位置觉检查减退。当前第16页\共有29页\编于星期四\22点腰穿脑脊液检查：外观无色透明，压力160mmH20(1mmH20=0.098kPa),白细胞

2*10^6/L。脑脊液生化：葡萄糖3.6mmol/L、氯115.1mmol/L、脑脊液蛋白1460.0mg/L。当前第17页\共有29页\编于星期四\22点

血清自身免疫性神经系统疾病检测周围神经病神经节苷脂抗体7项抗GM2(+)。

当前第18页\共有29页\编于星期四\22点视频脑电图未见异常棘波及尖慢波，背景脑电较正常同龄组略偏慢。血清抗甲状腺过氧化物酶抗体65.05u/ml，抗甲状腺球蛋白抗体170.43Iu/ml，抗核抗体谱阴性。

当前第19页\共有29页\编于星期四\22点诱发电位示“听觉通路受累，视觉及躯体感觉诱发电位正常”。四肢神经传导（运动、感觉）速度正常，F波、H反射潜伏期均在正常范围内，肌电图检查未见异常。当前第20页\共有29页\编于星期四\22点思考

该例患者诊断？当前第21页\共有29页\编于星期四\22点诊断定位：周围神经及神经根：1：肌梭，Ia类肌肉传入神经纤维和背根神经节的周围神经（共济失调、双下肢反射减退）；2:第Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ颅神经的髓外部分（复视，双眼向右、向上注视不能，双侧软腭上抬差，咽反射减退）。定性：患者亚急性起病，结合患者病史及相关检查（脑脊液蛋白-细胞分离，神经周围神经病神经节苷脂抗体7项抗GM2(+)）更倾向于自身免疫性周围神经病。诊断：GBS综合症谱系疾病或变异型：MillerFisher综合征（MFS)又称Fisher综合征。当前第22页\共有29页\编于星期四\22点MFS

MFS的年患病率为0.09/10万。作为GBS的一种变异类型，ＭＦＳ约占GBS的17.5%。该病多为急性或亚急性起病，男性多见，发病年龄波动在40岁左右，单相病程，多数患者有前驱感染史（上呼吸道感染或腹泻），具有眼外肌麻痹、共济失调及腱反射消失典型临床表现；脑脊液出现蛋白细胞分离现象，肌电图检查结果呈神经源性损害，抗GQ-1b抗体阳性；病程呈自限性，多数患者预后良好。当前第23页\共有29页\编于星期四\22点ＭＦＳ诊断

随着ＭＦＳ疾病的研究，临床发现患者的临床表现复杂多变，部分患者仅出现典型三联征中的两种甚至一种，也可出现眼内肌麻痹、面神经麻痹、味觉减退等脑神经受损表现，以及头痛、头晕、四肢麻木无力等非典型症状。对于临床表现不典型、实验室检查结果支持ＧＢＳ疾病谱诊断的患者，参照既往诊断标准则无法做出诊断，这给MFS的诊断带来了一定的难度。当前第24页\共有29页\编于星期四\22点MillerFisher综合征患者的血清中发现针对多种神经节苷脂的抗体，其中GQ1b抗体是MillerFisher综合征发病的主要免疫介质，已成为MFS特异性和敏感性很好的临床标志物。当前第25页\共有29页\编于星期四\22点周围神经系统疾病疾病特征自身

抗体Ig类型阳性率多灶性运动神经病（MMN）非对称慢性进行性肌无力运动神经局灶性传导阻滞免疫球蛋白治疗GM1M40-70%格林-巴利综合症(GBS)常以呼吸道或者消化道感染发病，表现为急性进行性对称性肢体软瘫脑脊液改变：细胞数<10/μL，

蛋白升高>1g/L免疫球蛋白治疗GM1GD1aGT1bA/G/M22-30%密勒-费雪综合症（MFS）GBS的一个亚型复视(眼肌麻痹)，面瘫，共济失调治疗同GBSGQ1bG90%慢性炎症性脱髓鞘型多发性神经炎（CIDP）类似GBS，但是为慢性进展性病程脑脊液检查同GBS病检为脱髓鞘治疗用免疫球蛋白或者激素GM1G<5%当前第26页\共有29页\编于星期四\22点多参数同阳GM1,GM2,GD1b,sulfatides指标在自身免疫性周围神经病患者中常同时检测到IgM和IgG抗体急性发病以IgG为主，慢性发病以IgM为主当前第27页\共有29页\编于星期四\22点2014年由多国专家组成的制定GBS、MFS诊断标准当前第28页\共有29页\编于星期四\22点

诊断

2014年GBS专家组提出了MFS最新诊断标准,该标准将眼外肌麻痹、共济失调和腱反射丧失/减低、不伴肢体无力和嗜睡作为其诊断的核心临床特征,将发病前有感染病史、脑脊液蛋白-细胞分离及检测到抗四唾液酸神经节苷酯（GQlb)的IgG类抗体作为诊断的支持特征。同时，该标准还根据眼肌无力的模式及共济失调有无将MFS细分为5个类型：1：典型MFS:既有眼外肌麻痹又有共济失调。2：急性眼外肌麻痹：仅有眼外肌麻痹。3:急性共济失调性