一例支气管扩张合并感染患者的药学监护

一例支气管扩张合并感染患者的药学监护病例分析Contents疾病简介治疗小结123支气管扩张（bronchiectasis）是由于支气管及其周围组织慢性炎症及支气管阻塞，引起支气管组织结构较严重的病理性破坏，以致不可逆的支气管管腔的扩张和变形。概述支气管阻塞病因和发病机制◆婴幼儿期支气管—肺组织感染是支气管扩张最常见的原因。◆支气管内膜结核引起管腔狭窄、阻塞，可导致支气管扩张

◆肺结核纤维组织增生和收缩牵拉，可导致支气管变形扩张。支气管-肺组织感染◆肿瘤、异物和感染可引起腔内阻塞。支气管周围肿大的淋巴结或肺癌的外压也可阻塞支气管，常引起灶性支气管扩张。◆支气管阻塞导致肺不张，由于失去肺泡弹性组织的缓冲，胸腔负压直接牵拉支气管管壁，致使支气管扩张。病因和发病机制先天发育缺损和遗传因素机体免疫功能失调◆

支气管先天性发育障碍。◆先天性软骨缺失症，在第二和第三级支气管扩张。◆囊性纤维化、纤毛运动障碍、严重a1-抗胰蛋白酶缺乏。目前已发现类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒（HIV）感染、黄甲综合征（yellownailsyndrome）等疾病可同时伴有支气管扩张。可能与免疫失调有关。临床表现因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成血管瘤，而反复咯血，咯血程度可分为小量咯血至大量咯血，与病情严重度和病变范围有时不一致。反复肺部感染反复咯血慢性咳嗽咳痰同一肺段反复发生肺炎迁延不愈

病程多呈慢性经过，多数病人在童年时就有症状，以后常有呼吸道反复发作的感染。大量脓痰且分层症状检查治疗支扩诊断鉴别诊断病史采集评估诊断及治疗诊断：童年病史—百日咳麻疹反复支气管肺炎临床症状—反复咳嗽大量脓痰反复咯血体征—下胸部固定、持久粗湿罗音胸部X线胸部CT、HRCT支气管造影治疗目的：确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展维持或改善肺功能减少急性加重减少日间症状和急性加重次数改善患者的生活质量原则

治疗基础疾病控制感染-选择有效抗菌素改善气流受限-支气管扩张剂

促进痰液引出-体位引流+祛痰药物必要的手术切除(咯血治疗)

药物

纤维支气管镜及球囊止血放射介入：支气管动脉栓塞术手术:切除病变肺组织、肺移植诊断及治疗经验/药敏院内/院外病情简介64岁，中年女性。主诉：因“反复咳嗽、咳痰30年，咳痰带血3年，加重10天”入院。患者于1983年患大叶性肺炎当地治愈后，开始出现反复咳嗽，咳痰，咳黄痰，每日10余口，于当地医院诊断为支气管扩张，抗感染治疗有效。2007年开始出现活动后气短，2010年开始咳痰量明显增加，每日20-30口黄色粘痰，并出现间断咳痰带血，气短逐渐加重。患者长期口服咳喘感冒片，每天2-4片不等。2013年8月4日无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，黄痰，每日30余口，伴有痰中带血，气短明显，休息状态下易出现呼吸困难，当地静点阿奇霉素抗感染治疗5天，不见好转。伴有乏力、食欲差、进食少、夜间憋醒，二便正常。既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，青霉素过敏。入院检查：心电图：提示心动过速血气分析：pH：7.415；pCO2：44.3mmHg；pO2：68.6mmHg；sO2

：94.3%；cHCO3-：27.9mmol/L。2013年8月13日我院门诊行肺CT示:1.双肺支气管扩张，伴肺内感染，建议抗炎治疗后复查。2.肺动脉硬化。

病情简介初步诊断：1.支气管扩张合并感染

2.低氧血症初始用药方案药物作用药物名称剂量给药方式抗感染头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针3g1/12h静脉输液祛痰氨溴索注射液60mg2/日静脉注射标准桃金娘油肠溶胶囊300mg3/日口服羧甲司坦片0.5g3/日口服舒张支气管

多索茶碱粉针

0.2g2/日静脉输液改善冠脉供血硝酸异山梨酯注射液10mg1/日静脉输液增强免疫力胸腺五肽注射液10mg1/日肌肉注射止血云南白药0.5g3/日口服抗感染舒张支气管祛痰止血监护头孢哌酮钠舒巴坦钠多索茶碱氨溴索、标准桃金娘油、羧甲司坦片云南白药抗感染祛痰止血舒张支气管用药监护计划药物分析-抗感染2012成人支气管扩张症诊治专家共识支气管扩张症急性加重期初始经验性治疗推荐使用的抗菌药物高危因素常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择

无铜绿假单胞菌感染高危因素肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肠道菌群（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）氨苄西林舒巴坦，阿莫西林克拉维酸，第二代头孢菌素，第三代头孢菌素（头孢三嗪，头孢噻肟），莫西沙星，左旋氧氟沙星有铜绿假单胞菌感染高危因素上述病原体+铜绿假单胞菌具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等），氨基糖苷类，喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）可单独应用或联合应用急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议所有急性加重治疗疗程均应为14d左右。药物分析-抗感染头孢哌酮钠舒巴坦钠

第三代头孢菌素，对革兰阳性菌的作用较弱，仅溶血性链球菌和肺炎链球菌较为敏感。对大多数革兰阴性菌较强的抗菌效能，对铜绿假单胞菌的作用较强。用于敏感菌所致呼吸道、泌尿道、腹膜、胸膜、皮肤和软组织、骨和关节、五官等部位的感染，还可用于败血症和脑膜炎。药物分析-抗感染

药学监护头孢哌酮分子结构中有N一2甲基硫四氮唑侧链，该侧链在肝脏可被代谢成二聚体，从而干扰谷氨酸的代谢，可引起低凝血酶原症或血小板减少而导致严重出血，同时在胆汁中浓度较高，主要经肝胆系统排泄，致肠道药物浓度升高，杀死肠道大肠杆菌，减少维生素K合成，凝血因子合成受阻，造成凝血机制障碍；从而扰乱凝血机制，导致出血。密切关注患者是否出现皮肤粘膜出血、痰中带血有无加重的现象。警惕全身性损害、呼吸系统损害为主的严重不良反应。可影响乙醇代谢，用药期间及停药后5日内忌饮酒及含酒精的饮料。注意抗感染治疗情况，必要时根据痰培养及药敏调整抗生素。药物分析-祛痰分类代表药物作用机理刺激性祛痰药氯化铵反射性引起支气管及相应腺体分泌增加，使痰液变稀。愈创木酚甘油醚黏痰溶解药溴己新使痰液中的酸性黏蛋白纤维断裂，降低粘稠物浓度。氨溴索乙酰半胱氨酸使痰液中糖蛋白多肽链的二硫键（—S—S）断裂，使糖蛋白分解，粘痰液化，同时对DNA纤维也有裂解作用。黏痰促排药标准桃金娘油恢复黏液纤毛系统，促进纤毛运动使痰液排出。黏痰调节药羧甲司坦减少支气管腺体的分泌，使气管内黏液减少，并裂解痰液中的粘多糖蛋白等粘性物质，使低粘度的唾液粘蛋白分泌增加，进而使高粘度的粘蛋白产生减少，因而可降低痰液粘稠度，使之易于咳出。厄多司坦药物分析-祛痰不良反应及注意事项可能出现胃肠道反应，如恶心、呕吐，以及包括皮疹和支气管痉挛在内的过敏反应。慎用于胃肠道溃疡患者。氨溴索注射液与头孢类注射液有配伍反应，可生产絮状沉淀，故临床给药注意避免两药混合或者给予冲管。嘱患者桃金娘油肠溶胶囊需饭前半小时用凉白开水服用。因为桃金娘油为肠溶胶囊，食物会阻滞其到达肠道的速度，热水会破坏胶囊外壳使桃金娘油受到胃酸破坏，降低疗效。药物分析-舒张支气管支气管舒张剂：由于支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反应性，因此经常使用支气管舒张剂，但目前并无确切依据。合并气流阻塞的患者应进行支气管舒张试验评价气道对β2-受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，以指导治疗；不推荐常规应用甲基黄嘌呤类药物。2012成人支气管扩张症诊治专家共识多索茶碱粉针0.2g静脉输液2/日药物分析-舒张支气管多索茶碱粉针黄嘌呤类平喘药物，对磷酸二酯酶有显著抑制作用。支气管平滑肌松弛作用较氨茶碱强10-15倍，并有镇咳作用，且作用时间长，无依赖性。非腺苷受体拮抗剂，无类似茶碱所致的中枢和胃肠道等肺外系统的不良反应，也不影响心功能。大剂量给药后可引起血压下降。用药期间监测血压。药物分析-止血

分类药物作用机理大咯血的首选药物垂体后叶制剂垂体后叶素直接收缩小动脉及毛细血管常用的止血药物促凝血药氨基己酸抗纤维蛋白溶解药物氨甲苯酸酚磺乙胺增加毛细血管抵抗力和血小板功能的药物血凝酶促进血小板聚集和加速凝血酶生成药物其他药物局麻药普鲁卡因纠正血管舒缩功能α1、α2受体拮抗药酚妥拉明舒张血管2012成人支气管扩张症诊治专家共识药物分析-止血云南白药云南白药为治内外出血及血瘀肿痛之著名成药，三七为其主要成分。对于多种出血性疾病都有明显的疗效，可以加速止血、缩短病程。药理作用主要是缩短出血时间和凝血时间，能使凝血酶原时间缩短，增加凝血酶原含量，并能诱导血小板的聚集和释放。止血方面也应用十分广泛，对于多种出血都有很好的治疗效果。患者目前仍咳嗽，咳黄痰，但痰中带血减少。辅助检查：血常规：白细胞9.910^9/L；中性粒细胞百分比70.6%；血沉45mm/h；血小板38610^9/L；红细胞4.0510^12/L；；蛋白：血清白蛋白测定35.7g/L；患者血常规、血沉等均提示患者有感染存在，目前痰中血减少，尚未出现出血加重情况，继续应用头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗。注意抗感染治疗情况，必要时根据痰培养及药敏调整抗生素。患者蛋白略低，嘱加强营养，患者食欲不好，给予口服安素加强营养。2013-08-15D22013-08-19，D6患者目前咳嗽、咳痰明显减轻，无痰中带血，饮食睡眠尚可，二便正常。辅助检查：C-反应蛋白24.1mg/L；血常规：白细胞8.710^9/L；中性粒细胞百分比65.1%；血沉48mm/h；血小板38710^9/L。

痰培养：铜绿假单胞菌，头孢哌酮/舒巴坦敏感；美罗培南敏感；哌拉西林/他唑巴坦中介；亚胺培南敏感药敏；头孢吡肟敏感药敏。目前患者症状好转，无痰中带血，停用止血药云南白药，余治疗同前。目前应用的抗感染药物敏感，治疗有效，继续巩固治疗。患者目前肝肾功能、离子未见明显异常，未见药物不良反应发生。2013-08-21，D8患者咳嗽减轻，咳白痰，无咳血，无胸闷气短，无发热，饮食睡眠可，二便正常。患者目前症状明显好