医学专题-甲状腺指南结节

解读

《中国甲状腺疾病诊治(zhěnzhì)指南》---甲状腺结节济宁医学院附属(fùshǔ)医院内分泌科

李萍第一页，共六十七页。编辑ppt前言甲状腺疾病是内分泌系统的常见疾病甲状腺疾病的规范化诊治(zhěnzhì)是国际国内趋势制定《指南》有利于规范和提高我国甲状腺疾病的临床诊治水平，促进国人健康2005年10月开始编撰《指南》17位内分泌专家、2位核医学专家第二页，共六十七页。编辑ppt前言《指南》分六部分：甲状腺疾病实验室及辅助检查(jiǎnchá)甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症碘缺乏病甲状腺炎甲状腺结节和甲状腺良恶性肿瘤（实用性、公认性、先进性、时效性）第三页，共六十七页。编辑ppt甲状腺结节(jiéjié)第四页，共六十七页。编辑ppt流行病学(liúxínɡbìnɡxué)一般人群中甲状腺结节的患病率触诊:3%-7%

超声:20%-70%

尸检:约50%女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高人一生中发生甲状腺结节的危险性为15%

绝大多数甲状腺结节为良性(liánɡxìnɡ)，恶性只占5%第五页，共六十七页。编辑ppt病因(bìngyīn)及分类增生(zēngshēng)性结节性甲状腺肿肿瘤性结节良性肿瘤恶性肿瘤囊肿炎症性结节第六页，共六十七页。编辑ppt甲状腺结节(jiéjié)的评估

美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》直径>1cm的结节都有可能是有临床意义的肿瘤,因此均需要进行(jìnxíng)评估直径≤1cm的结节,如超声提示有可疑癌征象或有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时,也需要进行评估甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查第七页，共六十七页。编辑ppt病史年龄性别头颈部放射线检查治疗史结节大小、增长速度(zēnɡchánɡsùdù)局部症状甲状腺功能异常相关症状家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden病和Gardner’s综合征第八页，共六十七页。编辑ppt体格检查甲状腺结节：数目大小(dàxiǎo)质地活动度压痛局部淋巴结是否肿大第九页，共六十七页。编辑ppt提示恶性病变可能的临床(línchuánɡ)证据有颈部(jǐnɡbù)放射线检查治疗史：在可触及的结节中，恶性为20%-50%有甲状腺髓样癌或MEN2家族史年龄小于20岁或大于70岁：年龄小于20岁20%-50%孤立性结节为恶性，70岁以后出现甲状腺癌者预后较差男性：男性恶性为8%，女性4%第十页，共六十七页。编辑ppt提示恶性病变可能的临床(línchuánɡ)证据结节短期内明显增大数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中10%为恶性；数周内结节明显增大，尤其是在L-T4治疗期间，提示恶性出现局部压迫(yāpò)症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大第十一页，共六十七页。编辑ppt实验室检查(jiǎnchá)

甲状腺功能检查绝大多数恶性(èxìng)结节患者甲功正常如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性第十二页，共六十七页。编辑ppt实验室检查(jiǎnchá)

甲状腺球蛋白（Tg）水平测定(cèdìng)多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助血清降钙素（CT）水平的测定对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平第十三页，共六十七页。编辑ppt实验室检查(jiǎnchá)

血清TPOAb和TgAb检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在(cúnzài)的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤第十四页，共六十七页。编辑ppt实验室检查(jiǎnchá)

《中国甲状腺疾病诊治指南》

所有(suǒyǒu)甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定不推荐对每位甲状腺结节患者都进行血清CT测定第十五页，共六十七页。编辑ppt甲状腺超声检查(jiǎnchá)触诊与甲状腺超声检查比较通常(tōngcháng)可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节第十六页，共六十七页。编辑ppt高清晰甲状腺超声检查(jiǎnchá)是评价甲状腺结节最敏感的检查方法不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊报告内容应包括：结节的位置(wèizhi)、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况第十七页，共六十七页。编辑ppta46-year-oldwoman第十八页，共六十七页。编辑ppta59-year-oldwoman第十九页，共六十七页。编辑ppta45-year-oldman第二十页，共六十七页。编辑ppt高清晰甲状腺超声检查(jiǎnchá)结节恶性变的特征：微小钙化结节边缘不规则结节内血流信号紊乱

评价：三个特征特异性高，均达到>80%，但敏感性较低，29%-77.5%；单独(dāndú)一项特征不足以诊断恶性病变；如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%第二十一页，共六十七页。编辑ppt高清晰甲状腺超声检查(jiǎnchá)低回声结节恶性变的特征：结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化(gàihuà)，或血流信号紊乱第二十二页，共六十七页。编辑ppt甲状腺核素显像惟一能评价结节功能状态的影像学检查方法依结节对放射性核素摄取能力(nénglì)可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”“热结节”占10%，“冷结节”占80%“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5%-8%。当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为“冷结节”，故通过“冷结节”来判断良恶性帮助不大。第二十三页，共六十七页。编辑ppt甲状腺MRI和CT检查(jiǎnchá)在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感(mǐngǎn)，而且价格昂贵。故不推荐常规使用在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值第二十四页，共六十七页。编辑ppt甲状腺细针吸取(xīqǔ)细胞学活检（FNAC）是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值(jiàzhí)的诊断方法文献报道敏感性83%，特异性92％，准确性95%FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案

FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤第二十五页，共六十七页。编辑ppt甲状腺细针吸取(xīqǔ)细胞学活检FNAC可能因为不能获得满意标本而失败，原因：操作技术不够熟练细胞病理学家经验不足标本中细胞数目过少或是没有细胞标本被稀释(xīshì)或为囊性液体第二十六页，共六十七页。编辑ppt甲状腺细针吸取(xīqǔ)细胞学活检结果：良性(liánɡxìnɡ)病变（70%）恶性病变（5-10%）疑似恶性病变不能诊断（5-15%）第二十七页，共六十七页。编辑ppt甲状腺细针吸取(xīqǔ)细胞学活检对桥本甲状腺炎、胶质性结节（结节性甲状腺肿）、亚急性甲状腺炎、乳头状癌、滤泡细胞新生物、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴瘤、转移癌等甲状腺疾病(jíbìng)可做出诊断不能区分滤泡细胞癌或滤泡细胞腺瘤第二十八页，共六十七页。编辑ppt辅助(fǔzhù)检查《中国甲状腺疾病诊治指南》所有怀疑(huáiyí)有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行甲状腺超声检查

甲状腺核素显像只对10％左右的热结节有诊断意义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少。适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者

怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非手术方式治疗者均应进行FNAC

第二十九页，共六十七页。编辑ppt辅助(fǔzhù)检查

美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》如血清TSH水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检查当血清TSH水平低于正常，应行甲状腺核素扫描,了解结节的功能状态FNAC是评估(pínɡɡū)甲状腺结节最准确、最有效的方法。囊性变可能影响FNAC的结果,建议超声引导下穿刺。如为有功能结节，不须行细胞学检查不推荐手术前常规进行CT、MRI检查第三十页，共六十七页。编辑ppt判断(pànduàn)甲状腺结节良恶性时须注意结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见结节的良、恶性与结节是否(shìfǒu)可触及无关结节的良、恶性与结节单发或多发无关结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关第三十一页，共六十七页。编辑ppt治疗(zhìliáo)

治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定恶性(èxìng)结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理第三十二页，共六十七页。编辑ppt甲状腺恶性(èxìng)结节的处理

绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感(mǐngǎn)，一旦确诊，应采用化疗或放疗第三十三页，共六十七页。编辑ppt良性结节(jiéjié)的处理绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊(tèshū)治疗需要随诊，每6-12月随诊一次甲状腺超声检查，必要时重复FNAC只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗第三十四页，共六十七页。编辑ppt良性结节的几种(jǐzhǒnɡ)治疗方法L-T4抑制治疗手术治疗超声引导(yǐndǎo)下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗第三十五页，共六十七页。编辑pptL-T4抑制(yìzhì)治疗目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生总体效果不理想：20%甲状腺结节较前缩小，停药后可重新变大。不良反应明确不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节如果L-T4治疗(zhìliáo)3-6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC第三十六页，共六十七页。编辑pptL-T4抑制(yìzhì)治疗适用于：生活在缺碘地区结节体积小，且年纪轻结节功能(gōngnéng)非自主不适于：血清TSH水平<1mU/L且年龄大于60岁的男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病第三十七页，共六十七页。编辑ppt手术(shǒushù)治疗——适应症甲状腺结节患者(huànzhě)出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变第三十八页，共六十七页。编辑ppt超声引导下经皮酒精(jiǔjīng)注射是一种微创性治疗甲状腺结节的方法主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得(qǔdé)较好的效果实性良性结节不推荐使用本法注意：治疗前，一定要先做FNAC检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施第三十九页，共六十七页。编辑ppt放射性131碘治疗(zhìliáo)目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态有效性高达80%-90%。适用于

自主性高功能腺瘤毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml

不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者不适于结节巨大者禁用(jìnyònɡ)于妊娠和哺乳期妇女第四十页，共六十七页。编辑ppt可疑恶性和诊断不明(bùmínɡ)甲状腺结节的处理

甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查，可使30-50%的患者明确。重复FNAC检查仍不能确诊，尤其(yóuqí)是结节较大、固定者，需手术治疗第四十一页，共六十七页。编辑ppt儿童甲状腺结节(jiéjié)的处理儿童甲状腺结节相对少见(shǎojiàn)恶性率高于成年人，甲状腺癌占15％对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗第四十二页，共六十七页。编辑ppt妊娠期间甲状腺结节(jiéjié)的处理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗(zhìliáo)FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行恶性结节手术时间：在妊娠的3－6个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行第四十三页，共六十七页。编辑ppt

病例(bìnglì)讨论第四十四页，共六十七页。编辑ppt病例

女性，65岁体检发现甲状腺右叶结节，直径(zhíjìng)1.0cm，质中，活动可，无压痛

下一步(yībù)的处理？第四十五页，共六十七页。编辑ppt我们最关注(guānzhù)的问题结节的性质及病因(bìngyīn)良性or恶性甲状腺的功能状态

第四十六页，共六十七页。编辑ppt问诊重点关注：年龄性别(xìngbié)结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状头颈部放射线检查治疗史家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型等碘的摄入情况第四十七页，共六十七页。编辑ppt局部(júbù)症状压迫气管：呼吸困难，颈部过伸或仰卧明显压迫食管：吞咽困难压迫喉返神经：声音嘶哑压迫上腔静脉：见于胸骨(xiōnggǔ)后甲状腺肿的患者—上腔静脉综合症第四十八页，共六十七页。编辑ppt甲状腺功能异常(yìcháng)的相关症状一般状况循环消化神经精神运动骨骼(gǔgé)生殖第四十九页，共六十七页。编辑ppt询问病史(bìnɡshǐ)的结果无甲状腺恶性(èxìng)疾病的高危因素无特殊的家族遗传疾病史无甲状腺功能异常的相应临床表现第五十页，共六十七页。编辑ppt体格检查（1）应重点关注：(甲状腺本身）结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部(júbù)淋巴结肿大等。患者的结果：甲状腺Ⅱ度大，质地偏韧，表面不平，右叶可及Ф1cm左右质中结节、无压痛、活动可、局部淋巴结未触及肿大。第五十一页，共六十七页。编辑ppt体格检查(2)全身状况有无特殊的面容皮肤的弹性、湿度声音是否嘶哑血压、心率(xīnlǜ)水肿等第五十二页，共六十七页。编辑ppt辅助(fǔzhù)检查化验检查甲状腺功能(gōngnéng)检查：正常

TPO-Ab、TG-Ab：弱阳性

第五十三页，共六十七页。编辑ppt辅助(fǔzhù)检查

影像学

B超：发现甲状腺结节的敏感性最高结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘(biānyuán)状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。

第五十四页，共六十七页。编辑ppt不同检查方法(fāngfǎ),甲状腺结节表现不同触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域

不同检查方法之间，结节发现情况不一致查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示查体未触到结节，但超声检查发现结节查体触到单个结节，但超声检查提示多个结节第五十五页，共六十七页。编辑pptB超结果(jiēguǒ)甲状腺增大，右叶6*4*2.5cm、左叶5*4*2cm、峡部厚2cm，甲状腺实质内可见多个(duōɡè)大小不等的实性结节，最大者位于甲状腺右叶，大小约1.3×1.0cm，边界清晰，结节内均未见明显钙化，Doppler于其内可探及少量血流。双侧颈部淋巴结未见明显肿大。CT是否需要？评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是对于发现胸骨(xiōnggǔ)后甲状腺肿有特殊诊断价值。第五十六页，共六十七页。编辑ppt辅助(fǔzhù)检查核素检查是否(shìfǒu)需要主要(zhǔyào)适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”或转移灶。第五十七页，共六十七页。编辑ppt辅助(fǔzhù)检查细针穿刺(chuāncì)细胞学检查

鉴别(jiànbié)结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法怀疑恶性变者均应进行FNAC第五十八页，共六十七页。编辑ppt是否有“恶性(èxìng)”的提示结节的良、恶性与结节的大小无关结节是否(shìfǒu)可触及无关 结节单发或多发无关结节是否合并囊性变无关第五十九页，共六十七页。编辑ppt是否(shìfǒu)有“恶性”的提示病史(bìnɡshǐ)查体B-超结节本身的特征微小钙化边缘不规则血流信号(xìnhào)紊乱