颈肿物的诊断和治疗课件

颈肿物的诊断和治疗

中山大学附属第二医院耳鼻咽喉—头颈外科彭解人发生在颈部的肿物叫颈肿物颈部肿物较多见，占全身肿块的3％-4％颈部肿物——为一临床体征，不是一种疾病，而是许多疾病的表象。其病因较为复杂，涉及内科、外科、儿科、血液科、口腔科、耳鼻咽喉科、肿瘤科等，易误诊误治，产生严重后果。颈肿物依发生原因及病理：分为新生物肿物、炎性肿块、先天性肿物及其他

四类。

颈部具有三个胚层组织，鳃裂在胚胎发育中参与颈部发育与组成——先天性肿物

颈部是重要的内分泌腺体甲状腺、副甲状腺所在地——甲状腺肿物颈部上为口底、舌根，下方为锁骨下区、胸膜尖及纵隔等，这些邻区发生肿胀，常波及颈部，颈部肿物显得更为多样性。恶性肿物中80%是原发于锁骨上的，恶性肿物中80%是男性病人。这些都有80％与20％关系存在。故为

“80％规律”年龄与性别：

年龄与肿物的病理性质有关恶性肿物年龄平均在45岁以上，先天肿物大都在20岁以下，炎性肿物多在29岁以下。男：女恶性者=3：1。炎症性和先天性无明显差别。“80％规律”

发病率：颈部肿物发病率占全身肿物的3-4%。彭炎勇（1977）年总结了4564例颈肿物，发现有60多种。

Shandalakis(1960年)提出的“80％规律”。其中非甲状腺肿物占80%，甲状腺肿物占20%左右。

颈部肿物发生的解剖特点

颈部为上呼吸道和上消化道的所在地，易受外界的刺激和损伤——感染性肿物

颈部是头部及全身淋巴汇总处，全身所有部位，尤其是头颈部的恶性肿瘤——转移性肿物

“年、月、日”规律病程：与肿瘤病理性质有密切的关系。炎症的多以年计，肿物性的多以月计，先天性的多以年计。Shandalakis(1960年)提出所谓的“七字律”，即他认为病程7天者多为炎性，7个月者多为肿瘤，7年者为多先天性。“年、月、日”规律这对于鉴别急性炎症、肿瘤和先天性疾病划出了粗略的轮廓。当然不能机械地套用“七字律”，而应结合各方面的资料综合考虑。诊断和鉴别

炎性肿块颈淋巴结炎——常继发于鼻、咽、喉、口腔、头面部炎性病灶。急性者具有红、肿、热、痛等急性炎症特点，慢性者肿大之淋巴结较小，如绿豆大至蚕豆大不等，单个或多个，质中等，表面光滑，易滑动，无压痛或轻度压痛，病程长，症状轻。

炎性肿块

颌下腺慢性炎症——也常表现为颌下三角区肿块，常由结石引起：其特点是进食时局部可有疼痛或胀痛感，双合诊可触得或X线平片可显示结石，颌下腺导管口有时红肿溢脓。炎性肿块颈淋巴结核——病变可为原发性，或继发于肺、腹腔等处的结核病灶。常见于青年患者，多位于锁骨上或颈后三角区，呈多个颈淋巴结肿大，甚至呈串珠状：病程较长，可有全身症状。若淋巴结发生干酪样坏死，可形成寒性脓肿或溃破后形成窦道．经久不愈。

先天性颈部肿块

鳃裂囊肿——由胚胎期的第1-3鳃弓外胚层上皮残余所形成，可形成长期不愈合的瘘管。

先天性颈部肿块

甲状舌管囊肿——系胚胎期甲舌导管未闭所致。多见于青少年：病史较长，常位于颈前中线的舌骨附近，半圆形囊性肿块，表面光滑，坚韧而有弹性，与皮肤无粘连，随吞咽上下活动，伸舌时则向上回缩。颈部异位甲状腺——异位甲状腺或副甲状腺虽大多发生于舌根部，但偶尔也可出现于颏下、舌骨上或颌下。放射性131碘扫描是最重要的诊断、鉴别方法。

先天性颈部肿块良性肿瘤

血管瘤——多见于青少年。好发于皮肤及皮下组织，局部呈青蓝色或紫红色，也有皮肤颜色正常者。可单发，也可多发。可局限，也可广泛弥散。病理上主要可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、动静脉型血管瘤等。头颈部巨大蔓状动静脉型血管瘤良性肿瘤神经鞘瘤——是神经鞘膜细胞发生的良性肿瘤：任何神经均可发生，颈部为其好发部位之一。颈部交感神经链、迷走神经、颈皮神经、臂丛神经多见。良性肿瘤化学感受器瘤——又称为颈动脉体副神经节瘤，是比较少见的肿瘤，大多数起源于颈动体，称为颈动脉体瘤或颈动脉球体瘤。

良性肿瘤

甲状腺肿瘤—结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤原发性恶性肿瘤

涎腺恶性肿瘤---多发生于腮腺和颌下腺。腮腺以粘液表皮样癌和恶性混合瘤(混合瘤恶变)多见，颌下腺以腺样囊性癌和粘液表皮样癌多见。。发展快、病程短(少数也可长达20-30年)，癌肿与周围组织粘连，不能推动，可浸润邻近组织及器官如面神经、舌下神经、下颌骨及深部组织出现相应的临床症状。原发性恶性肿瘤甲状腺恶性肿瘤

——多见于中年女性。根据病理类型可分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌及未分化癌。病程可长可短。肿瘤质地较硬，表面不规则，活动度差，易侵犯同侧喉返神经、气管和食管，出现声嘶、呼吸困难、吞咽困难等。若有颈淋巴结转移和远处转移可出现相应的症状。

原发性恶性肿瘤恶性淋巴瘤——主要表现为淋巴结肿大，或先在淋巴结外组织内形成肿块，然后再累及邻近的淋巴结。恶性淋巴瘤颈部肿块只不过是恶性淋巴瘤在颈部的一种表现，常可同时在全身其他部位，特别是淋巴系统(如纵隔及腹股沟淋巴结)找到类似病变。颈部肿块为无痛性，进行性增大，质硬，早期为单个肿块，可活动，后期各淋巴结可融合成巨大肿块，结节状，不易推动。患者常伴有发热、肝脾肿大、消瘦、乏力等全身症状。白血病(特别是淋巴性白血瘤)可出现类似恶性淋巴瘤的临床症状。转移性恶性肿瘤

占颈部肿块的38％-41.3％。头颈部癌的颈转移率最高，据Lindberg等统计，可高达87％。原发癌颈淋巴结转移存在一定规律。原发瘤颈淋巴结转移规律

常见转移淋巴结颌下组及颈静脉上组颌下组及颈静脉上、中组颈静脉上、中组颌下组及颈静脉上、中组颈静脉上、中组颈静脉上、中组颈静脉上、中组颈静脉上、中、下组颈静脉上组、枕后组气管旁锁骨上和颈静脉下组原发癌部位口底磨牙后三角软腭扁桃体口咽壁舌根声门上癌下咽鼻咽声门下癌胸腹腔转移性恶性肿瘤临床上对于30岁以上、颈部出现原因不明、进行性增大、直径大于1．5cm之孤立性肿块，首先应考虑是恶性的、转移性的。在我国南方地区要高度怀疑鼻咽癌的困难。其他包括艾滋病性颈淋巴结肿大、嗜酸性淋巴肉芽肿、黄色瘤、淀粉样瘤、类肉瘤病等，均少见。原发灶不明的颈淋巴结转移癌虽然颈部肿块病理检查确诊为转移癌，但经反复多次的各种检查仍未找到原发灶者。其发生率约为20％。以中老年男性多见，转移部位不限，以颈中1／3以下至锁骨上区占多数。一般缺乏原发灶所产生的症状或体征。病理组织学类型大多数为鳞形细胞癌，其次是腺癌，少数为低分化癌、恶性黑色素瘤及其他类型原发灶不明的原因1.原发灶微小隐蔽(直径可为1—3m／n)，按现阶段诊断技术水平尚不能或不易为临床所察觉。2.原发灶自然生长缓慢，有时长期处于静止状态，需要经过一定时间才能被临床发现。

3.原发灶位于转移灶深层或邻近组织中且较小，在颈清扫手术过程中随转移灶一并被切除。4.对放疗敏感的原发灶，在大野放疗时受到放射而消失。5.原发灶在颈部转移灶手术后瘢痕形成，血运减少，减慢了生成速度或消失。原发灶不明的原因原发灶不明的原因6.在颈部转移灶出现以前很久，原发灶已经手术切除当时未曾怀疑为恶性，也未行病理检查。7.由于某些药物的应用，使敏感的原发灶受到抑制或消失。8.原发灶呈自发性退缩，而颈转移灶却继续存在和发展。颈肿物的诊断病史在颈部肿块诊断时，首先要系统的有步骤地询问病史，包括患者的性别、年龄、起病情况、病程；在整个病程中是否有过突然增大或缩小的趋势，突然增大或缩小与何种因素有关；起病时是否伴有疼痛、发热、寒战、全身不适等；有无耳、鼻、咽喉、口腔、视力、吞咽、呼吸、食欲、体重、易怒怕热等局部和全身系统方面的症状；有无手术史、放射史或皮肤黑色素痣的烧灼史。体检

1.颈部检查患者一般取坐位，有时也可取卧位。领扣及上部衣扣应解开，进行颈部视诊、触诊、听诊等检查。

2.耳鼻咽喉检查鼻咽癌往往以颈部肿块为首发症状，所以必须详细进行耳鼻咽喉及口腔检查。

3.全身系统检查如全身浅表淋巴结，胸腹腔的体格检查等也是非常必要的。实验室检查影像学检查

X线摄片对某些颈部肿块的诊断有重要意义。如海绵状血管瘤、病程较长的颈淋巴结结核、钙化上皮瘤、畸胎瘤、甲状腺瘤等可在乎片上显示钙化灶，某些还可显示肿块的阴影，或观察气道有无移位、受压。经股动脉逆行插管颈动脉造影对诊断和鉴别颈动脉瘤，颈动脉体瘤和神经鞘瘤等有一定价值。腮腺导管造影通过观察腮脉导管有无狭窄、阻塞或移位等情况，有助于鉴别腮腺炎及腮腺良、恶性肿瘤。CT检查了解肿瘤部位、范围外，并有助于明确肿块与颈动脉、颈内静脉等重要结构的关系，可为手术治疗提供重要参考依据，但较小之肿块，常不能显影。

MRI检查有软组织分辨率高，可直接多平面成像、成像参数多等优点。了解颈部肿块的诊断价值较大，但其设备昂贵、代价高。

超声检查超声检查安全、快速，利用肿块组织密度的不同行A、B型以及多普勒超检查．有助于诊断甲状腺肿块，鉴别肿块是囊性还是实质性，对非甲状腺的颈部肿块以及颈动脉疾病，都有诊断意义。放射性核素检查甲状腺、唾液腺、颈淋巴结放射性核素扫描或显像都有助于颈部肿块的诊断。全身骨扫描可发现骨转移灶。放射性核素检查肿瘤代谢放射性核素扫描（PET）可在分子水平诊断肿瘤。放射性核素检查内窥镜检查

内窥镜检查有助于鼻咽、喉、气管、食管、胃等部位原发癌的发现。肿块穿刺方法简单易行，易为病人所耐受。有时一经穿刺即能辩明肿块的性质。如囊肿可抽出棕黄色或咖啡色胶质样液体，血管瘤可抽出易凝的血液，神经鞘瘤可抽出不易凝的陈旧血液并伴粥样肿瘤组织，囊性淋巴管瘤可抽出淡黄色清亮的液体，鳃裂囊肿为充满胆固醇结晶的混浊脓样液体。细针抽吸活检：适用于颈部实质性肿块，用22号长细针及20ml针筒刺人肿块后，抽吸少量标本涂片进行细胞学检查，或直接进行培养，此法操作简单，阳性率高。超声波引导下用特制的话检针穿刺活检损伤，阳性率高，近年来日益流行。切除或切取病理检查多方检查和细针抽吸活检仍未能确定肿块性质时，可肿块切除送病理检查。若考虑肿块为炎症性、先天性异常或良性肿瘤或较小的肿块，治疗前一般不作活检，可切除整个肿块，诊断治疗同时解决。切除或切取病理检查若怀疑为恶性转移灶，能发现原发灶者，仅作原发灶活检；不能发现原发灶者，能作肿块切除病理检查者应尽量避免作肿块切取病理检查，也可在术中作快速冰冻切片病理检查确诊，以便及时制定治疗方案。最忌讳贸然地直接进行活检，因为这样做可产生如下一些不良后果：①促使病灶扩散和癌细胞在切口内的种植。②程度不同地破坏正常组织结构，形成瘢痕粘连，妨碍以后颈淋巴结清扫术的进行。③扰乱和减少局部血运，降低以后对放疗的敏感性。④推迟原发灶的寻找和治疗。⑤使患者产生虚假的安全感而丧失警惕，给以后的追踪观察带来困难。在各方面反复寻找原发灶而无所获时，才能考虑对颈部肿块施行部分切取病理检查。要注意把手术切口选择在将来可能进行广泛切除的手术范围内，要选择有代表性的部位或单个淋巴结肿块。对单个淋巴结最好是切除病检。非作楔形切取不可时，切取部分后，应妥善缝合被膜，防止癌细胞在创道和创面种植。指引性活检对于原发灶不明的颈部转移灶，可根据颈淋巴结的引流规律推测原发灶的好发部位，然后在所推测的好发部位盲目性活检，即指引性活检。有时可以确定原发灶。在颈部肿块诊断过程中，必须坚持全面的观点和辨证的方法。就整体而言，虽然引起颈部肿块的疾病各种各样，原因复杂，但据报告上百种疾病，与全身各个系统均有关联。但各种疾病出现的频度、主次关系、一般与特殊之间并非无规律可循。治疗

(一)炎性肿块应用敏感的抗生素控制感染，脓肿(除寒性脓肿)可切开引流。

(二)颈淋巴结核应注意查找肺、肠等处有无结核病灶，并以抗痨药物进行治疗。

治疗(三)先天性肿块和良性肿瘤可手术切除。血管瘤可采用硬化剂注射、激光、冷冻治疗。四)原发性恶性肿瘤根据原发部位、病理类型、有无转移等情况采用手术、放疗、化疗或综合治疗。

转移性恶性肿瘤

1．原发灶在头颈部的颈淋巴结转移可采用联合根治术、放疗、化疗。

2．原发灶在锁骨以下部位的颈淋巴结转移一般仅适于化疗。而原发灶在纵隔和食管或对放疗敏感的恶性肿瘤，原发灶和转移灶均可考虑放疗。

3．原发灶不明的颈淋巴结转移

为控制转移灶的发展，以延长患者的生存期，可以考虑采取积极治疗，在治疗过程中继续查找原发灶。①颈内静脉上区鳞形细胞癌，尤其低分化癌转移，应考虑为原发于鼻咽部的微小隐匿癌，按鼻咽癌进行根治性放疗。②颈内静脉中及下区较低分化的鳞形细胞癌转移，可考虑为舌根或梨状窝隐匿癌，行包括该区的根治性放疗：弧立的高分化鳞形细胞癌转移，宜行颈淋巴清扫术。必要时，合并术前放疗。孤立的转移性腺癌或恶性黑色素瘤，均可考虑颈淋巴清扫术合并化疗。③锁骨上淋巴结转移癌，一般根据病理类型，考虑采用适当化疗或放疗。

对于原发灶不明的颈淋巴结转移的病例，在治疗或随访过程中，一旦发现原发灶，应及时作适当的治疗。谢谢您的关注！PPT制作思路及技巧62调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题63学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现64PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式65PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案66PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。67PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？68PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考69PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122370PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况71PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴72PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具73PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！74PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！75举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！76举例PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总77PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲78PPT的逻辑性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版79PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底80PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫81PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。82关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123483关键页设计封面PPT的美观性84关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息85关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。86关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12387关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录88关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录89关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。90关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。91关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。92关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。93关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。94关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。95关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。96关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。97关键页设计目录页PPT的美观性982章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性99一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性100123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性1011一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性102标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性1031传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性104关键页设计

标题栏PPT的美观性105请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏106如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性107如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性108边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性109模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性110左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性111PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小