小儿充血性心力衰竭

小儿心力衰竭的诊治进展

概述心力衰竭是指由于某些原因使心肌收缩功能减退或舒张功能障碍,导致静脉系统淤血和动脉系统灌注不足,而产生一系列的临床症状和体征概述小儿心衰常受原发病的影响，往往不能在早期得到确诊和治疗医生注意力常被原发病占据，加之小儿心衰的诊断指标也常受原发病的影响，故确切发病率的统计少小儿易发生心力衰竭的因素婴幼儿心肌结构未发育成熟心肌中交感神经未发育成熟生后心排血量增加调节心脏功能的主要因素

前负荷过度后负荷过度心肌收缩力减退心率改变心室的顺应性障碍小儿不同时期心衰病因

胎儿期严重贫血溶血胎母、胎一胎输血严重的心律失常等小儿不同时期心衰病因

新生儿期—早产儿液体超负荷PDA室间隔缺损VSD慢性肺疾病小儿不同时期心衰病因

新生儿期—足月儿窒息性心肌病主动脉缩窄左心发育不良单心室永存动脉干病毒性心肌炎、细菌性心内膜炎肺部疾患、胎粪吸人、肺动脉高压、肺出血小儿不同时期心衰病因

婴幼儿期先心病病毒性心肌炎川崎病心肌病心内膜弹力纤维增生症PSVT小儿不同时期心衰病因

学龄前和学龄期急性肾炎风心病心肌炎心肌病

小儿心衰的诱因贫血营养不良电解质紊乱严重感染心律紊乱心脏负荷过重先天性心脏病与心衰

生后1周内出现心衰的有:左心发育不良综合征、主动脉或主动脉瓣闭锁、三尖瓣闭锁、大血管错位、严重的肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肺动脉缺失等出生1周后发生的心衰有:永存动脉干、大型PDA、大型VSD、完全性肺静脉异位引流、房室通道、三尖瓣下移畸形等心力衰竭的病理生理

心力衰竭的代偿机制心力衰竭时神经体液的变化心力衰竭时的生化改变心力衰竭的代偿机制．心脏扩大

心肌肥厚心力衰竭时神经体液的变化交感神经活性增强

肾素—血管紧张素—醛固酮系统的激活心钠素细胞因子

心力衰竭时的生化改变心肌纤维内钙代谢异常，大量的钙移至线粒体内，肌浆网中钙减少心衰时心肌内ATP酶活性降低小儿心力衰竭的临床表现

根据心功能障碍的部位，分为左心衰竭（呼吸急促、肺部罗音），右心衰竭（肝脏肿大）全心衰竭（心动过速、心脏扩大）婴幼儿左心衰竭和右心衰竭很难区分新生儿心力衰竭的临床表现

肺循环淤血症状⑴呼吸急促⑵

肺部罗音⑶青紫新生儿心力衰竭的临床表现

体循环淤血症状

⑴

肝脏肿大

⑵颈静脉怒张

⑶

水肿

⑷肾滤过率下降（5）拒食新生儿心力衰竭的临床表现心功能障碍症状⑴心动过速⑵心脏扩大⑶奔马律⑷周围循环不良⑸

多汗新生儿心力衰竭诊断标准

1985年国内标准1．提示心力衰竭：①心动过速：婴儿＞160次/分，幼儿＞140次/分，儿童＞110次/分。②呼吸急促：婴儿＞60次/分，幼儿＞50次/分，儿童＞40次/分。③心脏扩大（X线或超声心动图）；④烦躁、喂养困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、发绀、呛咳、阵发性呼吸困难（2项以上）小儿心力衰竭诊断标准2.上述4项+以下1项，上述2项+以下2项确诊心衰①肝脏肿大≥3㎝，短期内进行性肿大，治疗后肝脏缩小，为右心衰竭主要特征；②奔马律；③明显肺水肿，为急性左心衰竭的表现3.出现周围循环衰竭为严重心衰心功能分级（NYHA分级）

纽约心脏病学会(NYHA)1级:体力活动不受限制。学龄期儿童能够参加体育课且能与同龄儿童一样参加活动2级:体力活动轻度受限。休息时无任何不适,但一般活动可引起疲乏、心悸或呼吸困难。学龄期儿童能够参加体育课,但能参加的活动量比同龄儿童小,可能存在继发性生长障碍3级:体力活动明显受限。少于平时一般活动即可引起症状,如步行15min,就可感到疲乏、心悸或呼吸困难。学龄期儿童不能参加体育活动,存在继发性生长障碍。4级:不能从事任何体力活动,休息时亦有心衰症状,且在活动后加重,存在继发性生长障碍。脑利钠肽在心衰中的诊断价值脑利钠肽(BNP)主要由心室肌细胞分泌,心室扩大、心室壁应力增高是刺激BNP分泌增多的主要因素deLemos

等提出,以血浆BNP>100ng/L作为诊断心衰的阈值,有较高的敏感性(90%)和特异性(76%),诊断准确率达83%马沛然等报道以BNP>55ng/L作为儿科病例的诊断阈值,敏感性为100%小儿心衰治疗的理念重视病因治疗急性心衰的药物治疗依次为强心、利尿、扩血管慢性心衰的治疗依次为神经内分泌治疗、强心、利尿单纯扩血管不能改善慢性心衰的预后小儿心衰治疗的理念神经内分泌疗法包括

ß-受体阴滞剂（ß-RB）血管紧素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧素受体拮抗剂（ARB）醛固酮拮抗剂（AA）利钠肽小儿心衰治疗的理念慢性心衰根据心功能分级用药

NYHAI级：ACEINYHAII级：ACEI、利尿剂、ß-RBNYHAIII级：ACEI、利尿剂、地高辛

ß-RB

NYHAIV级：ACEI、利尿剂、地高辛

AA、慎用ß-RB小儿心衰的一般治疗⑴休息⑵

体位：床头抬高15~30度⑶保温⑷控制液量：60~80ml/㎏.d⑸纠正代谢紊乱⑹供氧⑺保持呼吸道通畅洋地黄制剂应用⒈洋地黄应用原则首先用至饱和量，然后用维持量心衰病因能去除者，症状缓解后不必再用维持量病因不能去除又有心衰反复发者则需长期使用维持量洋地黄制剂应用⒉洋地黄制剂的选择

儿科多选用地高辛严重病例可选用西地洋地黄制剂应用注意事项

⑴

近1~3周有无用过洋地黄⑵有无电解质紊乱⑶

心脏病的性质和严重程度⑷有传导阻滞时，使用洋地黄易引起洋地黄中毒⑸肝肾功能不良应用地高辛应小心或减量(6)心率并不是反映洋地黄疗效的唯一指标⑺洋地黄化量，因人因时而异洋地黄制剂应用

地高辛的剂量：足月儿/婴幼儿口服化量为0.03~0.04㎎/㎏。静注为0.03㎎/㎏早产儿口服化量为0.025~0.03㎎/㎏。静注为0.015~0.025㎎/㎏洋地黄制剂应用洋地黄给药方法：⑴迅速饱和量法：适用于病情危急的心衰，一般先用饱和量的1/2静注。以后根据病情每隔6小时左右静注饱和量的1/4共2次。如果注射1～2次后病情已明显好转，则可认为已达到洋地黄化，即可在末次给药后12小时开始给维持量，维持量一般为化量的1/4～1/5，分二次给予⑵维持量法：一开始即给予维持量。6～8天后血液和组织内就可以达到稳定的浓度，这种方法只适宜于病情较轻的病人β－肾上腺素能受体兴奋剂

常用的有多巴胺及多巴酚丁胺，二者常合用多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂

氨联吡啶酮（Amrinone）增强心肌收缩力，同时作用于周围血管，降低心脏的前后负荷剂量0.25~0.75㎎/㎏静注后以5－10μg/㎏.min维持二联吡啶酮（Milrinone）作用比氨联吡啶酮强10~40倍，副作用较少

血管扩张剂的应用

应用血管扩张剂的指征顽固性心力衰竭心脏手术时或手术后低排综合征减少瓣膜返流及心内缺损左向右分流先心病肺高压之心衰小儿心衰时扩血管药物应用策略急性失代偿性心衰应用扩血管药较正性肌力药疗效好

心衰时选用何种血管扩张剂应根据患儿血流动力学改变小儿心衰时扩血管药物应用策略对肺淤血严重、肺毛细血管楔压明显增加

、心排出量轻至中度下降者,宜选用扩张静脉药,以减轻前负荷对心排出量明显降低、全血管阻力增加、血压正常或略升高,而肺毛细血管楔压正常或略升高时,宜选用扩张小动脉药,以减轻后负荷小儿心衰时扩血管药物应用策略对心排出量明显降低,全身血管阻力增加,肺毛细血管楔压增高时,宜选用均衡扩张小动脉和静脉药物巯甲丙脯酸只有口服制剂,且剂量需逐步增加,因此急性心衰较少使用常用血管扩张药

酚妥拉明硝普钠血管紧张素转换酶抑制剂人基因重组的脑利钠肽(BNP)负荷量为2mg/kg,1min以上静脉输入(也可不用负荷量),维持量为0.005～0.030mg/kg·min静脉滴注不良反应有低血压、头痛、恶心、心律紊乱利尿药利尿可改善临床症状或肺充血的血流动力学及症状利尿药利尿药通常可分为三类:髓袢利尿剂：主要是速尿类噻嗪类：如双氢氯噻嗪保钾利尿剂：如安体舒通利尿药利尿剂应用的原则大多数情况下开始用髓袢利尿剂如速尿需长期应用利尿剂的患儿，宜选择双氢克尿噻，加服安体舒通利尿药

速尿：1㎎/㎏.does静注，作用快而强，应注意补钾双氢克尿噻：2－5㎎/㎏.d，作用中等，长期应用注意补钾螺旋内脂：1－2㎎/㎏.d，作用最弱，但有保钾作用，因而常与排钾的利尿药合用神经内分泌治疗

ß-RB美托洛尔（metoprolol)比索洛尔（bisoprolol)卡维地洛（carvedilol)神经内分泌治疗

ACEI与ARBACEI以Captopri