脂质沉积性肌病代谢图分类

概念脂质沉积性肌病（Lipidstoragemyopathy，LSM）是由于脂质代谢过程中的酶或肉碱等缺乏，影响了肌肉纤维内的脂质代谢，导致异常增多的脂滴在肌纤维内堆积而引起的肌病。临床主要表现为近段的四肢无力，伴肌痛、症状波动、血清肌酶增高、肌电图为肌源性损害。当前第1页\共有45页\编于星期四\11点认识过程1972年，Engle发现18岁孪生姐妹运动后数小时、长时间饥饿或高脂肪、低碳水化合物饮食出现肌肉痛性痉挛和肌红蛋白尿。活检发现油红染色脂滴增多，推测是因为长链脂肪酸代谢障碍。1972年，Bressler预测到原因可能是肉碱或肉碱棕榈酰转移酶（CPT）的缺陷所致。当前第2页\共有45页\编于星期四\11点认识过程1973年DiMauro报道一例29岁男性患者，发作性痛性痉挛和肌红蛋白尿，但无肌无力，肌活检显示脂肪无增多，但是肉碱棕榈酰转移酶缺乏。随后10年，更多肉碱缺乏或肉碱棕榈酰转移酶缺乏、脂肪酸β-氧化通路中别的成份缺陷导致疾病相继报道。1990年，曹佩芝报道2例。当前第3页\共有45页\编于星期四\11点病因1、常染色体隐性遗传。2、肉碱缺乏或肉碱棕榈酰基转移酶缺乏为主要原因。3、但脂肪代谢生物化学转变过程中的任何环节出现障碍，均可导致脂质在肌肉或全身各器官内堆积致病。当前第4页\共有45页\编于星期四\11点脂类

①甘油三酯→甘油和脂肪酸②磷脂(生物膜主要成分)③胆固醇（重要结构成分）当前第5页\共有45页\编于星期四\11点当前第6页\共有45页\编于星期四\11点

…….浆膜长链酰基CoA+L-肉碱

↓---CPT1

…….CPT1线粒体外膜

……CPT2线粒体内膜长链酰基肉碱+CoASH↓---CPT2长链酰基CoA+L-肉碱当前第7页\共有45页\编于星期四\11点肉碱1、饮食（75%）：红肉、鱼类→肠上皮细胞→肝脏→…→胆汁、粪、尿。2、合成：肝肾合成，原料：赖氨酸和蛋氨酸3、肉碱98%存在肌肉中，作为重要活性代谢物质。当前第8页\共有45页\编于星期四\11点临床表现1.1肌肉肉碱缺乏1.2全身肉碱缺乏2肉碱棕榈酰基转移酶缺乏症3乙酰辅酶A脱氢酶缺乏症4线粒体内其他酶当前第9页\共有45页\编于星期四\11点1.1肌肉肉碱缺乏1、常染色体隐性遗传，也可散发。男女均可。儿童青少年多发，也可青中年。2、表现缓慢进展的四肢无力，以近段为主。累及颈肌、面肌、咀嚼肌、咽喉肌、舌肌、躯干肌以及全身肌肉，也可累及心肌。肌酶可高。3、表现疲劳不耐受，病情发作性或波动性。4、肌萎缩少，可鸭步、翼状肩、Gower征，腱反射减弱或消失。5、激素治疗有效。当前第10页\共有45页\编于星期四\11点1.2全身肉碱缺乏1、进行性肌无力。2、肝损伤：顽固性呕吐、肝大、肝功能损害、肝性脑病、高氨血症、低血糖、低凝血症、肝昏迷。3、心肌病：心律失常，不完全性右束支传导阻滞，R波增高。4、肾功能不全。5、消化系统：食欲减退、厌食、呕吐。6、代谢：代谢性酸中毒，发作性低血糖。7、神经系统：周围神经病变。8、补充肉碱有效。当前第11页\共有45页\编于星期四\11点2肉碱棕榈酰基转移酶缺乏症1、常染色体隐性遗传。2、青年男性多发。3、过度活动、寒冷、饥饿、高脂饮食可诱发4、躯干肌和近端肌痛、肌无力、痛性痉挛及肌红蛋白尿。呼吸肌麻痹5、肾衰竭6、高糖、低脂饮食可减少复发。当前第12页\共有45页\编于星期四\11点3乙酰辅酶A脱氢酶转移酶与遗传有关。四肢近端肌无力，伴肌痛，当前第13页\共有45页\编于星期四\11点另外类型多数酰基辅酶A缺乏症细胞色素C氧化酶缺乏症肌腺苷脱氨酶缺乏症……当前第14页\共有45页\编于星期四\11点实验室检查1、脂肪酸、甘油三酯升高。2、血CPK、LDH升高或正常。3、血肉碱降低或正常。4、血乳酸升高。当前第15页\共有45页\编于星期四\11点肌电图肌源性或神经源性损害。肌源性损害：动作电位时限缩短，波幅减低，最大用力收缩时呈病理性干扰相。神经源性损害：运动或感觉神经传导速度减慢。当前第16页\共有45页\编于星期四\11点肌肉病理当前第17页\共有45页\编于星期四\11点肌肉病理当前第18页\共有45页\编于星期四\11点肌肉病理当前第19页\共有45页\编于星期四\11点诊断1、散发多见，个别有家族史，男女相当。2、儿童青少年开始，亚急性/慢性起病，病情可进行性加重，可发作性或波动性、可自发缓解。3、表现近端肌无力和疲劳不耐受（>90%），下肢近端无力首发，可上下肢、颈肌（73.3%）、咀嚼肌、咽喉肌、呼吸肌，伴/不伴肌痛。4、肌酶可升高（60.0～86.7%）。5、肌电图(83.3%)：肌源性损害(77%)或神经源性损害。6、肌肉活检见肌纤维间、肌膜下、核旁脂滴明显增多(93.1%)。7、激素、肉碱、维生素B2治疗有效(95.2%)。当前第20页\共有45页\编于星期四\11点鉴别诊断1、多发性肌炎2、进行性肌营养不良3、重症肌无力4、CIDP5、甲亢性肌病当前第21页\共有45页\编于星期四\11点治疗1、激素治疗：开始剂量：泼尼松，40～60mg/d，晨间一次服下，用一月。每月减10mg至维持量5～10mg/d，维持1～2月。减量要慢，时间要长。当前第22页\共有45页\编于星期四\11点治疗肉毒碱治疗：适用于肯定肉碱缺乏者，L-肉碱，开始剂量100mg/Kg,维持剂量25mg/Kg,4～6小时一次4g/d卡尼汀+5%GS100ml，2周补充肉碱成分：赖氨酸、蛋氨酸。当前第23页\共有45页\编于星期四\11点治疗维生素B2:100～200mg/d对戊二酸尿症Ⅱ型当前第24页\共有45页\编于星期四\11点治疗ATP辅酶A辅酶QVitK3当前第25页\共有45页\编于星期四\11点治疗低脂、高碳水化合物饮食，橄榄油，红肉、鱼肉、乳制品。一日多餐、避免饥饿。当前第26页\共有45页\编于星期四\11点病例一当前第27页\共有45页\编于星期四\11点当前第28页\共有45页\编于星期四\11点当前第29页\共有45页\编于星期四\11点当前第30页\共有45页\编于星期四\11点当前第31页\共有45页\编于星期四\11点当前第32页\共有45页\编于星期四\11点当前第33页\共有45页\编于星期四\11点

病例二当前第34页\共有45页\编于星期四\11点病史患者，男，50岁，工人。15年前无明显诱因出现双臂上举无力，上楼梯及蹲位起立困难。近5年抬头及咀嚼无力,曾用激素治疗病情明显好转。近3个月因股骨头无菌坏死停用激素而症状加重,下蹲不能站起，不能远距离行走，咀嚼无力及吞咽困难加重而入院。无家族遗传史。当前第35页\共有45页\编于星期四\11点查体血压19/13.3kPa，脉搏92次/分，体温36℃，呼吸20次/分。发育正常，营养差，心肺听诊未见明显异常。神智清，语音低微，双眼球向各方向活动自如，双咀嚼肌力弱，双鼻唇沟对称，软腭上举对称，咽反射尚存在。双侧转头耸肩无力。四肢消瘦，近端肌力3级，肌张力低，远端肌力4级，无肌束颤动，无肌肉握痛及假性肥大。四肢腱反射消失，病理反射未引出，无感觉障碍。当前第36页\共有45页\编于星期四\11点实验室检查CPK470.3IU/L，LDH259.0IU/L。肌电图见特征性改变，重复频率刺激无明显递增或递减。心电图为左前束支传导阻滞。肝B超为脂肪肝。右肱二头肌活检，恒冷切片，经HE、MGT、油红O、PAS染色后光镜观察，示肌纤维大小不等，萎缩的多为Ⅰ型纤维，其内可见空泡或裂纹状。油红O染色Ⅰ型纤维内见大小不等的脂滴。MGT未见破碎红纤维，PAS亦未见特征性改变。当前第37页\共有45页\编于星期四\11点体会本病例有四肢近端肌无力，有咬肌及颈项肌无力.肌肉病理证实肌纤维内脂质沉积，符合肉毒碱缺乏症Ⅰ型的诊断。该患病史长达15年，近3年才得到正确治疗，提示临床医生对疑及本病病人应早期肌肉活检确诊。当前第38页\共有45页\编于星期四\11点体会激素治疗会使病人症状得到明显改善。治疗上应注意的问题是应首先除外可因应用激素加重的疾病，如糖尿病、消化道溃疡及结核病等。应进食富含肉毒碱的牛羊肉和牛奶制品，改一日三餐为一日多餐，以减少糖原转化为脂肪。低脂肪高碳水化合物或含中链及短链脂肪酸饮食，可减少脂肪在肌纤维内过多的沉积。当前第39页\共有45页\编于星期四\11点

病例三当前第40页\共有45页\编于星期四\11点一般情况患者，男，17岁，汉族，学生。主诉：间歇性呕吐6年，肢体无力2年，缓解后复发6个月。当前第41页\共有45页\编于星期四\11点患者6年前无明显诱因出现反复恶心、呕吐为内容物，持续1-2天补液好转。此后每年秋天类似发作，每日4—5次持续一周。诊断为胃炎、食道裂孔疝。治疗无效。2年前呕吐频繁，并出现四肢乏力，双肩疼痛，易疲劳，病情进行性加重。1年前查CK2286u/L,肌活检“肌源性损害”。予以强的松、环磷酰胺，治疗一月缓解。CK760u/L6月前强的松减至15mg/d症状再次加重，四肢、颈项、咀嚼无力，CK2424u/L,肌活检“肌源性损害”继续强的松15mg/d，肌力无明显改善，CK1443u/L，出院症状进行性加重，再次住院。当前第42页\共有45页\编于星期四\11点入院查体：神清、言语、定向、脑神经均正常。颈伸肌、咬肌无力，四肢近端肌力4级，远端肌力5级，不能跳跃。无肌萎缩肌束颤动，四肢腱反射（+/-），无锥体束征，无感觉障碍，肌肉无压痛。CK1532u/L,空腹血糖3.25mmol/l心电图正常。甲状腺功能正常。当前第43页\共有45页\编于星期四\11点分析定位：呕吐定位胃肠道，肌无力定位肌肉定性：1、线粒体脑肌病（胃肠脑肌病MNGIE）:间歇性呕