胰腺炎的内科治疗和护理

胰腺炎的内科治疗和护理第一页，共三十九页，编辑于2023年，星期一胰腺炎胰腺的大体解剖1病因及发生机制2临床表现及检查3内科治疗要点4护理措施5第二页，共三十九页，编辑于2023年，星期一胰腺的解剖第三页，共三十九页，编辑于2023年，星期一胰腺的生理作用

外分泌功能

腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶导管细胞-碳酸酐酶、Na-KATP酶

内分泌功能

胰岛A细胞----胰高血糖素

胰岛B细胞----胰岛素

胰岛D细胞----生长激素胰岛D1细胞---胰血管活性肠肽胰岛G细胞----胃泌素全胰切除的影响

消化吸收不良--脂肪泻、纳差、消瘦糖代谢紊乱----糖尿病第四页，共三十九页，编辑于2023年，星期一胰腺炎

概念：多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。临床分型：轻症急性胰腺炎（MAP）较多见、自限、预后良好。

重症急性胰腺炎（SAP）少数、常继发感染、腹膜炎等并发症，病死率高。第五页，共三十九页，编辑于2023年，星期一胰腺炎的病因及发病机制国内以胆道疾病常见，国外以大量饮酒为主1.胆道疾病：胆石症多见2.胰管梗阻3.大量饮酒和暴饮暴食4.十二指肠乳头临近部位病变5.手术和外伤：胆总管探查、括约肌成形术、ERCP后常见病因：第六页，共三十九页，编辑于2023年，星期一胰腺炎的病因及发病机制1.胆道疾病胆石、感染、蛔虫Oddi括约肌水肿、痉挛十二指肠壶腹部出口梗阻胆汁逆流入胰管胰管黏膜完整性受损急性胰腺炎第七页，共三十九页，编辑于2023年，星期一胆源性胰腺炎发病机理第八页，共三十九页，编辑于2023年，星期一胰腺炎的病因及发病机制

胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等胰管阻塞，胰管内压过高胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液外溢到间质急性胰腺炎胰管阻塞第九页，共三十九页，编辑于2023年，星期一大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。酗酒和暴饮暴食胰腺炎的病因及发病机制第十页，共三十九页，编辑于2023年，星期一酒精性胰腺炎发病机理第十一页，共三十九页，编辑于2023年，星期一临床表现及检查(一)症状1．腹痛：主要表现和首发症状。1）诱因：在饱餐或饮酒后，进食后可加剧2）性质：突然，持续性钝痛、钻痛、刀割痛或绞痛，一般胃肠解痉药无效。3）部位：中上腹，亦可偏左或偏右者，可向腰背部呈带状放射，抱膝位减轻疼痛4）时间：轻者3日—5日可缓解。第十二页，共三十九页，编辑于2023年，星期一临床表现及检查2.恶心呕吐、腹胀：发作频繁，吐后疼痛不缓解3.发热：多中等发热，持续3~5日。4.低血压或休克：常见于重症急性胰腺炎。突然烦躁不安，皮肤苍白，四肢湿冷，脉搏快细，血压下降坏死物→激活血管活性物质→血管扩张5.水电解质及酸碱平衡失调：血钾、血镁、血钙的降低第十三页，共三十九页，编辑于2023年，星期一临床表现及检查①压痛和反跳痛：出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛、反跳痛。②肠鸣音减弱或消失：可出现移动性浊音，腹水多呈血性。③皮肤瘀斑、黄疸：少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸(二)体征——重症急性胰腺炎：第十四页，共三十九页，编辑于2023年，星期一第十五页，共三十九页，编辑于2023年，星期一临床表现及检查(三)并发症：局部：胰腺脓肿、假性囊肿；全身：心力衰竭与心律失常、急性肾衰竭、DIC、胰性脑部、消化道出血、休克、败血症等第十六页，共三十九页，编辑于2023年，星期一临床表现及检查1、白细胞计数：2、淀粉酶测定：1）血淀粉酶6-12h开始升高，持续3-5天；超出正常3-5倍可诊断（胆石症、肠梗阻等急腹症可升高不超过2倍）2）尿淀粉酶12-14h开始升高，持续1-2周，受尿量影响；淀粉酶的高低与病情不成正比(四）实验室及其他检查第十七页，共三十九页，编辑于2023年，星期一3、血清脂肪酶：24~72h升高，持续7~10天，对就诊晚的有诊断意义。4、生化检查：血糖升高较常见，空腹血糖持续高于10mmol/L反映胰腺坏死。血钙降低，若低于1.5mmol/L则预后不良。5.影像学检查：X线腹部平片、腹部增强ＣＴ检查、腹部B超、MRI胆胰管造影（MRCP)。(四）实验室及其他检查临床表现及检查第十八页，共三十九页，编辑于2023年，星期一内科治疗要点（一）、一般治疗：严格禁食、胃肠减压、静脉营养支持、维持水、电解质、酸碱平衡。第十九页，共三十九页，编辑于2023年，星期一内科治疗要点（二）、药物治疗：解痉止痛：654-2/阿托品/杜冷丁减少胰腺分泌：制酸剂、生长抑素（施他宁、善宁、奥曲肽、丽枝雪、益维宁等）抑制胰酶活性：抑肽酶、加贝酯等抗菌治疗第二十页，共三十九页，编辑于2023年，星期一内科治疗要点（三）、内镜介入治疗：内镜逆行胰胆管造影（ERCP）内镜下Oddis括约肌切开术（EST）适应症：胆源性胰腺炎伴黄疸、胆管炎，适于老年人不宜手术者。解除“共同通道”阻塞，迅速减低胰管内压。胰管括约肌切开（EPS)胰管支架植入术胰管乳头切开取石胰管下气囊扩张术第二十一页，共三十九页，编辑于2023年，星期一护理措施一般护理病情观察用药护理维持有效的血容量内镜介入治疗的护理健康指导第二十二页，共三十九页，编辑于2023年，星期一一般护理1.休息与体位:绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位。保证休息可以减轻胰腺的负担、促进组织的修复。2.饮食：（1）禁食、禁饮、胃肠减压：最基本治疗。:禁食1～3日。（2）恢复进食：腹痛和呕吐消失后可恢复饮食，从少量流质到半流质，逐渐过渡到普通饮食。（3)避免暴饮暴食，戒除烟酒。第二十三页，共三十九页，编辑于2023年，星期一胃肠减压的护理保持胃管通畅。胃肠减压器的放置应低于胃，这样才有助于液体引流。观察引流液超过负压吸引器体积的2/3时应及时倾倒，每天更换负压球，以免影响引流效果。倾倒或更换负压球时应注意闭合胃管接口端，以免空气进入胃内导致腹胀。要随时注意观察引流液色、量的变化，做好记录，如有异常及时通知医生。

妥善固定。当病人活动或出汗引起胶布固定不牢时应及时观察胃管是否向外滑出或自行脱出，并更换胶布。做好导管标识，每班观察胃管留置深度。做好基础护理。口腔护理，肺部叩打等。第二十四页，共三十九页，编辑于2023年，星期一病情观察严密监测生命体征、注意有减少无脉搏细速、呼吸急促、尿量等低血容量的表现。注意观察呕吐物的量及性质；有胃肠减压的记录引流量及性质。记录24小时出入量、观察病人皮肤黏膜的色泽和弹性，判断失水程度。腹部体征（腹痛程度及范围、腹肌紧张、腹水）。遵医嘱及时留取标本，监测白细胞、血和尿淀粉酶、电解质、血糖、血气、胸腹部X线、CT或超声等检查结果。第二十五页，共三十九页，编辑于2023年，星期一轻症与重症急性胰腺炎的鉴别要点鉴别要点轻症急性胰腺炎重症急性胰腺炎腹痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放射，3～5天后缓解全腹痛恶心、呕吐、腹胀常有，吐后腹痛不减轻剧烈，甚至出现麻痹性肠梗阻发热中等度，持续3～5天持续时间长或逐日升高水、电解质及酸碱平衡紊乱脱水、代谢性碱中毒明显脱水、代谢性酸中毒低血压和休克少见常有，表现为烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状并发症少见有局部（胰腺脓肿或假性囊肿）或全身并发症（器官功能衰竭）体征上腹压痛，无腹肌紧张和反跳痛腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征实验室检查血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高、正常或突然下降，血钙显著下降至2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L（无糖尿病史）。腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水CT检查胰腺非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则胰周围区消失；网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加；胸腹膜腔积液第二十六页，共三十九页，编辑于2023年，星期一药物护理1）减少胰腺酶的分泌：①禁食及胃肠减压：②直接减少胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂③间接减少胃酸分泌：抗胆碱药：阿托品④抑制胰液和胰酶分泌：生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松驰oddi括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率第二十七页，共三十九页，编辑于2023年，星期一药物护理（2)解痉止痛：阿托品、654-2、杜冷丁；诊断不明者禁用；禁用吗啡；监测用药前后疼痛的部位、性质、特点的变化。（3）抗生素：疑有感染、出血坏死型；庆大霉素、氨苄青霉素或先锋霉素等。（4）补充血容量、抗休克：禁食者每日补液3000ml以上。（5）纠正酸碱平衡（6）减低胰酶活性:适应于急性胰腺炎早期。抑肽酶、加贝酯（FOY）（7）营养支持：从肠外营养过渡到肠内营养第二十八页，共三十九页，编辑于2023年，星期一特殊药物的护理(生长抑素)药理作用（1）可以抑制生长激素、促甲状腺激素、胰岛素、胰高血糖素的分泌。

（2）可以抑制由试验餐和5肽胃泌素刺激的胃酸分泌，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的释放。

（3）可以显著减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力，减少肝脏血流量。

（4）减少胰腺的内外分泌以及胃小肠和胆囊的分泌，降低酶活性，对胰腺细胞有保护作用。

（5）可影响胃肠道吸收和营养功能。第二十九页，共三十九页，编辑于2023年，星期一特殊药物的护理(生长抑素)不良反应

（1）少数患者产生眩晕、耳鸣、脸红。

（2）注射本品的速度超过50μg/分时，则会产生恶心、呕吐。注意事项

（1）禁用于对本品过敏者，以及妊娠和哺乳期妇女。

（2）给药开始时可引起暂时性血糖下降，对于胰岛素依赖性糖尿病患者应每3～4小时查血糖一次。

（3）本品可以延长环己巴比妥的催眠作用时间，加剧戊烯四唑的作用，不宜同时使用。

（4）应单独给药，本品不宜与其他药物配伍给药。

（5）动脉性出血不属生长抑素的适应证。

（6）急性胰腺炎应尽早使用，连续72～120小时；预防胰腺手术并发症连续用5天；对行ERCP检查者应于术前2～3小时就开始使用本品。第三十页，共三十九页，编辑于2023年，星期一特殊药物的护理（加贝酯)药理作用：

非肽类蛋白酶抑制剂，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纤维蛋白酶、凝血酶等酶活性，减轻胰腺损伤，改善淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高情况不良反应：1、局部血管疼痛，浅静脉炎2、皮疹、面色潮红3、个别过敏休克：胸闷、呼吸困难、血压下降第三十一页，共三十九页，编辑于2023年，星期一维持有效的血容量维持有效血容量迅速建立有效静脉通路输入液体及及电解质，禁食病人每天的液体入量常需在3000ml以上，以维持有效循环血容量。维持水、电解质平衡。如出现神志改变。脉搏细速、血压下降、尿量减少、皮肤黏膜苍白、冷汗等低血容量性休克的表现，应立即配合医生抢救：病人取平卧位，注意保暖，给于氧气吸入；按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。必要时测定中心静脉压；必要时给予升压药。注意病人血压、神志及尿量的变化。第三十二页，共三十九页，编辑于2023年，星期一内镜介入治疗的护理(ERCP)经内镜逆行性胰胆管造影术是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。（EST/EPT）内镜下Oddis括约肌切开术/内镜下乳头切开术第三十三页，共三十九页，编辑于2023年，星期一内镜介入治疗的护理术后护理1、心理护理：医护人员及家属更要热情细心体贴关怀患者，转移患者注意力，降低患者紧张度。

2、饮食护理：手术后常规禁食禁饮。术后两小时和次日复查血、尿淀粉酶，有胰腺炎基础疾病的患者应查血糖。如病人无特殊不适主诉，检查未见异常，可试进开水、米汤，如无腹痛、腹胀、呕吐岀现，可用半流质、软食过渡到正常饮食。注意给低脂、低胆固醇、少渣低糖、高维生素。少量多餐。

第三十四页，共三十九页，编辑于2023年，星期一内镜介入治疗的护理术后护理3、观察病情变化

密切观察患者的面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化；密切观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀及压痛、反跳痛、皮肤黄染等症状体征，密切观察大便颜色、量、性状以及可能会排出的结石；及时检查血尿淀粉酶对患者的病情密切观察并及时记录、汇报。

4、用药指导

术后应常规用抗生素3天，注意观察有无体温上升，须注意化脓性胆管炎的发生，若有异常，及时报告医生处理。

第三十五页，共三十九页，编辑于2023年，星期一内镜介入治疗的护理术后护理5、鼻胆引流管护理

向患者及家属解释引流的重要性和必要性。妥善固定引流管，避免折曲，保持通畅，引流管在体外得到双固体，即固定在鼻翼侧、颊部和床旁，并连接负压球，连接处避免逆行感染。保持鼻胆管通畅和有效引流，做好床旁交接班，加强巡视，准确记录引流液的颜色、性状、量以助于判断病情。第三十六页，共三十九页，编辑于2023年，星期一