肘关节恐怖三联征(凡祥军)

肘关节恐怖三联征

概念:肘关节恐怖三联征

是指肘关节后脱位,同时伴有尺骨冠状突的骨折和桡骨头的骨折,是导致肘关节不稳且治疗困难的一种严重损伤。过去,由于我们对此种损伤的认识不足，导致治疗上的错误，最终引起肘关节复位后不稳定、关节僵硬等严重不良后果。当前第1页\共有47页\编于星期四\10点肘关节的骨性结构当前第2页\共有47页\编于星期四\10点肘关节的韧带结构当前第3页\共有47页\编于星期四\10点肘关节内侧的骨与韧带结构当前第4页\共有47页\编于星期四\10点肘关节外侧的骨与韧带结构当前第5页\共有47页\编于星期四\10点当前第6页\共有47页\编于星期四\10点当前第7页\共有47页\编于星期四\10点肘关节恐怖三联征历史回顾:

肘关节恐怖三联征并不常见,1996年由Hotchkiss首先命名,直到2002年,才由Pugh等将其进行单独论述.在此之前,对此型损伤的认识并不深刻,所以治疗的效果大多数都不满意.当前第8页\共有47页\编于星期四\10点当前第9页\共有47页\编于星期四\10点当前第10页\共有47页\编于星期四\10点当前第11页\共有47页\编于星期四\10点肘关节恐怖三联征的发生机制损伤机制:肘关节在近伸直位,遭受轴向高能量的压缩剪切暴力,导致肘部损伤恐怖三联征.轴向高能量的压缩剪切暴力，先使桡骨头撞击肱骨小头发生桡骨头的骨折，继续造成冠状突的骨折，再引起肘关节的后脱位和肌腱、韧带的损伤.冠状突骨折块的大小与肘关节的伸直程度有明确的关系.当前第12页\共有47页\编于星期四\10点临床表现临床表现:肘部明显肿胀、畸形，肘窝部饱满，前臂外观短缩，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚和凹陷.肘关节呈弹性固定(角度约为120～140度)，只有微小的被动活动度.肘后三角关系紊乱.

当前第13页\共有47页\编于星期四\10点肘关节恐怖三联征的典型X线片当前第14页\共有47页\编于星期四\10点肘关节恐怖三联征的治疗策略

复位:

1.在肘关节血肿内麻醉或臂丛麻醉下进行手法复位,并进行肘关节的屈伸活动,来了解肘关节复位后的稳定性.2.对肘关节进行标准的正侧位摄片和应力位摄片,了解侧副韧带损伤的情况.3.必要时进行CT扫描和三维重建,可帮助理解此种损伤.当前第15页\共有47页\编于星期四\10点CT扫描和

三维重建当前第16页\共有47页\编于星期四\10点当今的治疗原则肘关节的稳定,依赖于骨性结构的支撑与阻挡以及韧带软组织的束缚,二者同样重要。手术治疗的目的是重建肘关节的稳定性,以便进行早期活动,使肘关节获得足够的功能活动范围:屈伸和前臂旋转各100°.当前第17页\共有47页\编于星期四\10点治疗方法保守治疗:Pugh等认为,肘关节恐怖三联征如采用保守治疗,必须满足下列3个条件:1)肱尺关节和肱桡关节必须达到中心复位;2)桡骨头骨折块相对较小(<25%),或骨折没有移位且不影响前臂的旋转;3)肘关节必须具有足够的稳定性,以使肘关节的活动能在2～3周内开始。当前第18页\共有47页\编于星期四\10点治疗方法手术治疗:肘关节恐怖三联征大多需要手术治疗,包括骨折的内固定和韧带软组织的修复,以恢复肘关节的中心复位和稳定。当前第19页\共有47页\编于星期四\10点手术入路的选择手术入路:

肘关节外侧入路:最为常用。沿肱骨外上髁向下在肱三头肌与肱桡肌之间切开,再在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开,即可显露肘外侧副韧带和关节囊。该部分结构多己撕裂损伤。应尽量从原始裂口进入肘关节,避免进一步损伤软组织结构。该入路可处理冠状突骨折、桡骨头骨折和外侧副韧带损伤。当前第20页\共有47页\编于星期四\10点手术入路的选择肘关节前内侧入路:

切口起自内上髁,向前斜行跨过肘前横纹。前臂屈肌在肱骨内上髁的起点和深层的肘内侧副韧带常有撕裂。将屈肌起点向下牵开,见到肱动静脉和正中神经及深面的肱肌,将肱肌向外侧拉开或劈开肱肌,即可显露尺骨冠突,该入路可处理冠状突骨折、内侧副韧带损伤和尺神经损伤.当前第21页\共有47页\编于星期四\10点手术入路的选择肘后入路:

切口较长,向两侧扩大剥离,分别从内外侧显露肘关节。该入路对同时伴有鹰嘴骨折或尺骨近段骨折的病例很有利,一个切口完成多个固定。当前第22页\共有47页\编于星期四\10点手术治疗修复顺序:

肘外侧入路,由深至浅依次修复下列结构:冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点

当前第23页\共有47页\编于星期四\10点手术治疗

肘外侧入路修复上述结构完成后,检查肘关节的稳定性.

特别注意:在前臂中立位和旋后位分别屈伸肘关节30～130°,有无肘关节的后脱位或后外侧半脱位。如果此时发现有肘关节的不稳定,则再作内侧切口修复肘内侧副韧带；若肘关节还不稳定，建议加用铰链式外固定支架。

当前第24页\共有47页\编于星期四\10点冠状突骨折Regan和Morrey分型:Ⅰ型:冠突尖部骨折(骨折块高度<10%冠突高度)Ⅱ型:冠突体部骨折（骨折块高度10%-50%冠突高度）Ⅲ型:冠突基底骨折（骨折块高度>50%冠突高度）

当前第25页\共有47页\编于星期四\10点冠状突骨折当前第26页\共有47页\编于星期四\10点当前第27页\共有47页\编于星期四\10点冠状突骨折

Ⅰ型骨折：若骨片较小，可摘除骨片仅缝合修复前关节囊；若骨片稍大，可在冠状突基底钻孔后,将此小骨片以“拉索”方式缝合固定于冠状突基底上。

Ⅱ～Ⅲ型骨折：可用1～2枚空心拉力螺钉或普通拉力螺钉固定。采用肘外侧入路时，从尺骨的后方向前抓住骨块；而采用肘前内侧入路时，从尺骨的前方直接固定。当前第28页\共有47页\编于星期四\10点冠状突骨折的缝合固定当前第29页\共有47页\编于星期四\10点冠状突骨折的螺钉固定当前第30页\共有47页\编于星期四\10点桡骨头骨折Mason分型:I型:桡骨头边缘小片骨折(<25%)。II型:桡骨头部分骨折,能够重建。III型:桡骨头完全骨折,不能重建。

IV型:桡骨头完全骨折，伴肘关节脱位。当前第31页\共有47页\编于星期四\10点桡骨头骨折治疗:1.通过肘外侧切口彻底显露桡骨头。2.对肘关节恐怖三联征中的桡骨头骨折,应尽一切努力进行内固定,保留自体的桡骨头,以恢复肘关节外侧的骨性支撑。3.将桡骨头骨折块复位,先以克氏针临时固定,再以可完全埋入的Herbert钉固定,或以微型空心螺钉固定，并将钉尾埋头。4.如果伴有桡骨颈骨折,则可选用微“T”形钢板或支撑钢板,在桡骨头的“安全区”安放固定。当前第32页\共有47页\编于星期四\10点HERBERTSCREWFRACTURE当前第33页\共有47页\编于星期四\10点当前第34页\共有47页\编于星期四\10点桡骨头骨折只有当桡骨头严重粉碎无法固定时,才考虑切除并行桡骨头假体置换。特别强调:单独的桡骨头切除,在肘关节恐怖三联征中应视为禁忌。因为:桡骨头是阻挡肘关节后脱位的重要结构,其作用仅次于尺骨冠状突。特别是在肘内侧副韧带损伤的情况下,桡骨头是最主要的外侧稳定结构。桡骨头也是骨间膜撕裂后防止桡骨向近侧移位的重要结构。当前第35页\共有47页\编于星期四\10点当前第36页\共有47页\编于星期四\10点当前第37页\共有47页\编于星期四\10点外侧软组织的修复肘关节外侧副韧带和关节囊的撕裂多发生于肱骨远端后外侧面的起点处(撕脱),此处可发现一骨的裸露区。在肱骨上钻孔,以不吸收缝线将其缝回,或以“锚钉”固定。韧带的实质性断裂比较少见,可予直接缝合。最后将伸肌总腱起点缝合于肱骨外上髁的撕裂处。当前第38页\共有47页\编于星期四\10点当前第39页\共有47页\编于星期四\10点内侧软组织的修复在完成了肘外侧入路的手术固定后,若肘关节仍不稳定或术前发现有尺神经麻痹,则应经内侧入路进行显露、固定和修复内侧的骨与软组织的结构。先缝合深层的内侧副韧带,其撕裂多在韧带的起点部位;再缝合浅层的屈肌—旋前圆肌起点；最后探查或进行尺神经的松解。当前第40页\共有47页\编于星期四\10点限制外反当前第41页\共有47页\编于星期四\10点带关节的铰链式外固定器在肘部损伤十分严重的病例,如修复了上述各种结构后,肘关节仍难以获得中心复位或仍有复位后不稳定，则可采用铰链式外固定器固定6周，该外固定器可早期活动肘关节。当前第42页\共有47页\编于星期四\10点术后处理与康复后侧石膏托固定：一般将肘关节固定在屈曲90°、前臂轻度旋前位,以维持肘关节的中心复位，并保护修复的外侧软组织。如果肘内、外侧软组织均修复,则将前臂置于中立位。术后7～20日（3周内）：主要进行肘关节的被动屈伸活动和前臂的被动旋转活动（少许）,可减少粘连，防止肘关节僵硬。术后3~4周：开始进行主动锻炼，可促进肌肉功能的恢复，获得肘关节的动力性稳定。但4周内，应避免伸肘超过150°（以完全伸直位为180°）。术后可针对异位骨化进行预防性用药。当前第43页\共有47页\编于星期四\10点治疗效果2004年，Pugh报告用上述方法连续治疗36例(36肘)患者,男22例,女14例,平均41.4岁。肘关节恐怖三联征的具体表现为:

(1)肘关节后脱位;(2)尺骨冠状突骨折:Ⅰ型10例,Ⅱ型18例,Ⅲ型8例。(3)桡骨头骨折:Ⅰ级3例,Ⅱ级14例,Ⅲ级19例。

经平均34个月的随访：肘关节平均屈伸幅度(112±11)°,前臂平均旋转幅度(136±16)°。29例达到了Morrey肘关节功能活动范围的要求(屈伸、旋转各100°)。34例获得了肘关节稳定的中心性复位,Mayo肘关节评分(MEPS)平均为88分(45～100),优15例,良13例,可7例,差1例,优良率77.8%。当前第44页\共有47页\编于星期四\10点当前第45页\共有47页\编于星期四\10点我院的治疗结果我院于2006年11月至2009年1月共收治肘关节恐怖三联征5例。一般资料：本组5例均为新鲜闭合性损伤，男4例，女1例；平均年龄32岁（18~46岁）；平均随访时间10个月（4~25个月）。致伤原因为：高处坠落伤2例，骑车跌伤2例，运动伤1例。当前第46页\共有47页\编于星期四