营养支持病人的护理(远程simple)课件

外科营养支持与护理黄回课堂目标

正确列举几种常见的营养评估方法及营养不良的分类方法。正确叙述应激状态下机体代谢的主要变化。正确陈述代谢支持的概念和应激状态下机体代谢支持的基本原则.正确陈述肠内营养的概念、营养途径、输注方法、常见的并发症及护理。

正确叙述肠外营养的概念、营养途径、输注方法、常见并发症及护理。

临床上外科患者普遍存在营养不良。营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且还会增加手术的危险性、术后并发症和死亡率。对临床患者进行合理、有效的肠内和肠外营养支持时，首先应评定患者目前所处的营养状态，再结合机体在正常、饥饿或应激时的代谢过程及特点，从而确定和调整营养代谢支持方案。营养评估营养评估的内容

人体测量指标评估静态指标

蛋白质指标评估免疫指标评估能量消耗评估动态指标

氮平衡评估

3-甲基组氨酸等临床症状食物营养水平---膳食营养评价

静态营养指标及测定

人体测定

身高：直接测量法、间接测量法

臂距法：臂长=上臂距（半臂距2）膝高法：屈膝900，测量从足跟底至膝部表面的距离。膝高=0.311H男性身高=64.19-(0.40年龄)+(2.02膝高cm)

女性身高=84.88-(0.24年龄)+(1.83膝高cm)

静态营养指标及测定

人体测定

身高：直接测量法测量者测量、读数均在被测者右侧；被测者不穿鞋立于中心；背向身高计，脚跟并拢，脚尖向外分开600；身体直立，膝伸直，两臂自然下垂；挺胸、收腹，头要正，平视前方；身高计第一节完全拔出后再拔第二节；

压顶板轻触头顶最高点。

静态营养指标及测定(续)人体测定----体重Broca法：标准体重(kg)=身高(cm)-100Broca法改良式：标准体重(kg)=身高(cm)-105

平田公式：标准体重(kg)=[身高(cm)-100]0.9

标准体重=22身高(m)身高(m)

注意器材的精确度、测量时间、病人姿势及衣着等

静态营养指标及测定(续)人体测定----标准体重（儿童）1-6个月：出生体重(kg)+月龄0.67-12个月：出生体重(kg)+月龄0.5一岁以上:8+年龄2

静态营养指标及测定(续)人体测定----体重

理想体重百分率:

病人实际体重偏离总体标准的程度。<标准体重60%严重营养不良60-80%中度营养不良80-90%轻度营养不良90-110%正常范围

110%-120%超重>120%肥胖

静态营养指标及测定(续)人体测定----体重

通常体重百分率:

表示平常体重的改变.

通常体重百分率(%)=实际体重/通常体重

100%85-95%轻度营养不良75-84%中度营养不良

<75%严重营养不良

静态营养指标及测定(续)

近期体重百分率:表示短期内体重损失的程度.

近期体重改变率(%)=(平时体重-实际体重)/平时体重100%时间显著体重损失1周>2%1月>5%3月>7.5%6月>10%

静态营养指标及测定(续)人体测定体型:身高(cm)/腕围(cm)

体型男女小体型>10.4>11.0中体型9.6-10.410.1-11.0大体型<9.6<10.1

静态营养指标及测定（续）人体测定

体重指数（BMI）=体重(kg)/身高2(m)

18.5—25正常范围男20-25,女19-24<18.5营养不良>

25

营养过剩

静态营养指标及测定（续）人体测定

腰围和臀围（WHR）=腰围(cm)/臀围(cm)

男1.0,女

0.8

客观反映体脂分布情况女性----“梨型”肥胖男性----“苹果型”肥胖人体测定----皮肤折褶厚度

上臂三头肌皮肤折褶厚度(TSF)：

测量位置：左上臂背侧，左肩峰至尺骨鹰嘴的中点

皮脂计(压力10g/mm2)通常计算实测值占理想值的百分比.

理想值一般男性为11.3-13.7mm,女性为14.9-18.1mm。

<60%重度营养不良

60-80%中度营养不良

80-90%轻度营养不良

>90%

正常

人体测定----皮肤折褶厚度

肩胛下部：左肩胛下角下方约2cm

男:10-40mm

女:20-50mm

腹部：距脐左方1cm处

皮脂计(压力10g/mm2)

静态营养指标及测定(续)

上臂围（AC）和上臂肌围（AMC）：

AMC(cm)=AC(cm)-3.14TSF(cm)

理想值(左)一般男性为22.8-27.8cm

女性为20.9-25.5cm

静态营养指标及测定(续)蛋白质营养状况---肌酐身高指数(CHI)

衡量骨骼肌亏损程度.肌酐排出量与肌肉总量、体表面积和体重密切相关。连续3d收集24h尿液，测定尿液肌酐浓度和计算含量，取平均值,与相同性别和身高的标准值比较所得的百分比。

被测者24小时尿中肌酐排出量（mg）肌酐-身高指数=

相同身高健康人24小时尿中肌酐排出量（mg）[身高(cm)-100]23(男)(女性为18)

<60%重度营养不良60-80%中度营养不良80-90%轻度营养不良

90-110%正常

静态营养指标及测定(续)蛋白质营养状况

血清蛋白水平清蛋白(21d):与创伤愈合、感染率、并发症等关系密切。

转铁蛋白(8d):对血红蛋白的生成和铁的代谢有重要作用。

前清蛋白(2d):应激、手术创伤、肝硬化、肝炎可使其迅速下降。

视黄醇结合蛋白(12h):是反映膳食中蛋白质营养的最灵敏指标。

静态营养指标及测定(续)蛋白质营养状况

血清蛋白水平清蛋白(21d)-------------35-50g/100ml

转铁蛋白(8d)------------200-250mg/100ml

前清蛋白(2d)------------18-35mg/100ml

视黄醇结合蛋白(12h)-----5.1mg/100ml

静态营养指标及测定(续)免疫功能测定

外周血中总淋巴细胞计数(TLC)

不是营养状况的绝对指标

迟发型皮肤超敏试验(DH):d<5mm

提示营养不良流行性腮腺炎、白色念珠菌、结核菌素、纯化蛋白质衍生物等

外周血T细胞亚群:CD3、CD4、CD8及CD4/CD8

动态营养指标及测定能量消耗及测定

基础能量消耗(BEE)

指人体在清醒而又极其安静时的能量代谢率。

Benedic—Harris公式:BEE(男)：66.5+（13.7×W）+(5.0×H)—(6.8×A)(女)：65.5+（9.6×W）+(1.8×H)—(4.7×A)W—体重(kg)H—身高(cm)A—年龄(岁)

动态营养指标及测定(续)能量消耗及测定(续)

静息能量消耗(REE):指人体餐后2h以上，在合适的环境温度下，安静平卧或静坐30min以上所测得的能量消耗。代谢车Weir公式:

REE=[(3.9VO2+(1.1VCO2)]1.44-(2.8UUN)

动态营养指标及测定(续)总能量消耗(TEE)

指全天的全部的能量消耗，等于静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗。

全日热能消耗=BEEAFIFTF活动系数：如卧床1.1；轻度活动1.2应激系数：外科大手术1.1-1.2感染1.0-1.8烧伤1.2-2.0体温升高10C，BEE增加约11%

动态营养指标及测定(续)氮平衡(NB)

NB=氮入量-氮出量(U+F+O)NB(g/d)=蛋白质摄入量/6.25-尿中尿素氮-3.5或4

氮丢失量与应激：

Ⅰ度应激0.13-0.16g/kg/dⅡ度应激0.22-0.30g/kg/dⅢ度应激0.30-0.50g/kg/d参数轻度下降中度不良重度不良

体重下降10～20%下降20～40%下降＞40%

上臂肌围＞80%60～80%＜60%

三头肌皮褶厚度＞80%60～80%＜60%清蛋白（G/L）30～3521～30＜21

转铁蛋白（G/L）1.5～1.751.00～1.50＜1.00肌酐身高指数＞80%60～80%＜60%淋巴细胞总数＞1200800～1200＜800迟发性超敏反应硬结＜5mm无反应无反应营养不良的分类消瘦型营养不良

血浆蛋白水平正常

肌酐-身高指数降低

人体测量数值降低低蛋白型营养不良

内脏蛋白耗竭

免疫功能降低

人体测量数值正常混合性营养不良

具有上述两种营养不良的特征,表现为内源脂肪与蛋白质储备均耗竭。营养评估的内容

人体测量指标评估静态指标

蛋白质指标评估

免疫指标评估

能量消耗评估

动态指标

氮平衡评估

3-甲基组氨酸等临床症状食物营养水平

营养缺乏的临床表现（眼）

临床表现营养缺乏

角膜干燥、软化甚至穿孔结膜干燥、夜盲暗适应时间延长VitA、VitB2

睑缘炎、角膜血管增生VitB2眼眶色素沉着烟酸结膜苍白铁、叶酸、VitB12

维生素A缺乏

营养缺乏的临床表现（唇、齿龈）

临床表现营养缺乏

唇炎口角炎、口角结痂齿龈松肿、流血VitC

口腔粘膜深红烟酸

VitB2

营养缺乏的临床表现（骨骼）

临床表现营养缺乏颅骨软化、方颅、骨骺肿大囟门闭合迟、下肢弯曲、串珠肋鸡胸、骨质疏松或骨质软化

坏血病(长骨生长停止)VitC

VitD、钙1．食物摄入量调查：是指病人平时的食物摄入量和食物种类的选择。膳食评价主要集中在调查期间营养素摄入量情况。可以通过回忆法或记录法，至少记录病人3天摄入的食物量和食物种类。2．饮食习惯：包括地域特点、食物偏好、口味特点、进食规律、工作性质对饮食的影响、病人喜好的烹调方法等。3．患病前后食物摄入量的变化。4．接受有关疾病和营养知识方面的宣教情况。5．可以承受营养治疗费用的情况。

手术患者的营养代谢改变

创伤、感染、休克

儿茶酚胺↑

内分泌：

胰高血糖素↑

皮质醇↑机体应激状态

细胞因子：TNF↑等

炎性介质：PGE2↑等

分解代谢>合成代谢

（Autocannibalism）危重患者体内激素的改变

内分泌激素促分解代谢激素

儿茶酚胺

糖皮质激素

胰高血糖素

甲状腺素促合成代谢激素

胰岛素

生长素

激素对能源物质代谢的作用

糖原分解糖异生脂肪分解蛋白质合成儿茶酚胺

++

糖皮质激素

+-胰高血糖素

+++生长激素

+++胰岛素

---+应激状态下病人的代谢特点能耗量增加：REE↑20-40%

TEE↑30%REEREE增加主要是因为体温升高、组织耗氧量增加、蛋白质加速分解的热效力、糖异生所致。应激状态下病人的代谢特点(续)糖代谢紊乱：

蛋白质分解↑→AA→肝内糖异生↑葡萄糖氧化率↓血糖↑胰岛素分泌↓+胰岛素阻抗现象

血糖升高与疾病应激程度呈正相关血糖升高与疾病预后呈负相关胰岛素抵抗

由于循环中儿茶酚胺直接抑制胰岛素受体与-细胞的分泌及肾脏清除率增加等因素使葡萄糖的分解氧化发生障碍，外周组织对胰岛素的利用发生障碍，体内出现高血糖的现象。应激状态下的代谢特点（续）脂肪动员加速：肝脂肪合成↑、甘油三酯分解↓

↓肉毒碱合成↓、排泄↑→游离脂肪酸氧化↑→血酯↑肌肉萎缩蛋白质分解增加，合成下降→负氮平衡呼吸功能↓低蛋白血症

（严重者每天分解200g，相当于750g肌肉组织，以骨骼肌为主）

在创伤、手术等应激状态时，即便给予高能量、高蛋白营养支持，也并不能在短期内纠正负氮平衡，相反还会加重体内脏器的负担，增加代谢并发症，所以近年来从单纯的营养支持观念转变到了“代谢支持”和“代谢调理”的概念。代谢支持

(metabolicsupport)

1988年Cerra首先提出。代谢支持是给予患者适量的营养底物，以防止因底物不足而影响器官的功能与代谢，甚至发生器官的衰竭。

营养代谢支持的方法

代谢支持应用原则支持底物由糖、脂肪和氨基酸混合组成减少葡萄糖负荷，葡萄糖需要量少于3-5g/kg/d,40%的非蛋白热量由脂肪乳剂供给。双能源供能优点

体积小,供能大提供EFA,预防EFAD

促进脂溶性维生素的吸收创伤应激状态下能完全被利用不增加呼吸商促进氮平衡脂肪乳剂长链脂肪乳剂(LCT)

LCT进入线粒体内氧化需肉毒碱作为辅助因子,应激状态时,肉毒碱减少影响LCT的氧化利用.中链脂肪乳剂(MCT)

MCT不依赖肉毒碱转运,对免疫系统影响少,不易在肝脏及外周组织中浸润,但不含必需氨基酸.临床上常用MCT和LCT按相等重量比物理混合使用.

代谢支持应用原则(续)每日蛋白供给至少1.5-2.0g/kg,

可达2-3g/kg

每日提供的热量少于146-167KJ/kg(30-35Kcal/kg/d),热氮比不超过100-150:1。临床营养治疗肠内营养肠外营养基本饮食治疗饮食管喂饮食流质饮食混合奶非要素饮食要素饮食中心静脉营养周围静脉营养肠内营养肠内营养的定义将营养液经口或通过消化道置管注入到患者的胃肠道内,提供患者代谢所需的营养素的方法。肠内营养肠内营养制剂的分类

大分子聚合物

要素膳

特殊配方制剂调节性制剂：指各类营养素。

自制匀浆膳大分子聚合物制剂

要素膳以氨基酸混合物或蛋白质水解物为氮源，以不需消化或很易消化的糖类为能源，混以矿物质、维生素及少量提供必需脂肪酸的脂肪的完全膳食。肠内营养的输注方式

分次给予：包括分次推注和分次输注。连续输注：适用于胃肠道耐受性较差或导管尖端位于十二指肠或空肠内的病人。

肠内营养的并发症

机械性并发症

鼻咽部和食管粘膜损伤、鼻胃管堵塞感染性并发症吸入性肺炎、腹膜炎

胃肠道并发症

恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛和便秘等。代谢性并发症：较少发生

机械并发症并发症及其原因临床表现治疗护理预防咽喉不适，失去正常咽喉疼痛，吞咽改置软管、多漱加强护理，改用呼吸型态及咀嚼食物困难，声嘶、口口、湿润口唇等直径小的鼻胃管置胃肠营养管所致干渴鼻翼部糜烂坏死，管鼻翼糜烂固定管道时仔细改用细软管，正道压迫所致保护皮肤确固定鼻部鼻部脓肿：管道压迫发烧、寒战、鼻去除管道，应用估计鼻孔大小，鼻部软骨，细菌入侵部受压、疼痛抗生素正确选用管道急性鼻窦炎，鼻窦通局部疼痛，鼻充去除管子，卧床估计鼻孔大小，道被压血，中度发热休息热敷，引流正确选用管道有时有脓液止痛声音嘶哑，管道刺激声音嘶哑喷雾蒸汽吸入，改用细软管，口喉粘膜温水漱口，止痛腔护理足够水分喂养管堵塞：由于营养液未调匀、合理配置，每次灌注完冲洗，选择合药丸、管径太细、营养液太稠适的营养管

肠内营养患者的护理

肠内营养液的配制要注意无菌操作；

预防误吸；

体位：半坐卧位、半卧位、床头抬高30-450

估计胃内残留量：4h100-150ml

病情观察，4h检查喂养管位置,及时处理

保护皮肤和粘膜；

减少胃肠道不适；

保持喂养管在位和通畅；

妥善固定、定时冲洗、避免受压

及时发现并处理并发症。减少胃肠道不适

注意肠内营养液的浓度和渗透压；

控制输注量和速度；

调节营养液的温度；

避免营养液污染和变质；伴同药物的使用要注意;对症处理:如低蛋白血症的纠正。肠外营养完全胃肠外营养(TPN)经周围静脉或中心静脉供给病人每日所需的全部营养素的方法。全肠外营养肠外营养的营养素

葡萄糖

脂肪

氨基酸

维生素和矿物质电解质水TPN的输注方法和途径

TPN的输注方法

全营养混合液(TNA)

单瓶输注

TPN的输注途径

周围静脉中心静脉:锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉等

肠外营养的并发症与导管有关的并发症

空气栓塞、导管栓子形成、导管错位或移位、气胸、血管损伤、胸导管损伤、神经损伤等。感染性并发症

穿刺部位感染、导管性感染、肠源性感染

代谢性并发症

糖代谢紊乱高脂血症或脂肪超载综合征肝胆系统损害

必需脂肪酸缺乏症水电解质、酸碱平衡紊乱

代谢性并发症

非酮性高渗性高血糖性昏迷原因：单位时间内输入过量的葡萄糖、RI相对不足处理：停输含高糖的溶液；输入低渗或等渗氯化钠溶液；加入RI，注意降糖速度；监测血糖、尿糖及电解质变化。

低血糖性休克选用全合一方式输注，在输注高渗葡萄糖后以等渗液过渡。

糖代谢紊乱TPN患者的护理

TPN开始前应完善各项检查，做好心理护理；

观察患者全身情况，如有不明原因的发热，在排除其他原因后拔管，做血培养和导管尖端的培养；

维持水电解质平衡；

TPN的合理配置和保存；

做好导管护理（局部消毒，保持通畅）；定期做好肝肾功能测定和营养状况的评估。TPN的配置

将微量元素和胰岛素加入到氨基酸中；将磷酸盐加入到另一瓶氨基酸中；将电解