(课件)-循证医学简介重庆医科大学图书馆胡虹

循证医学简介

重庆医科大学图书馆胡虹

图书馆读者培训系列讲座循证医学的概念循证医学的产生和发展循证医学的实践循证医学(Evidence-BasedMedicine,EBM)DavidSackett：慎重、准确、合理地应用当前所能获得的最好的临床研究依据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，对患者采取正确的医疗措施。

最佳临床研究证据

医师个人的经验和第一手临床资料患者的选择和意愿

概念产生和发展产生疾病谱发生改变

医疗模式转变方法学的发展临床证据的发展

网络及信息技术的发展卫生经济学的发展产生和发展发展1、发展历史及关键人物20世纪70年代：Cochrane开始大力宣传RCT，并尝试系统评价80年代初：Sckett用临床流行病学方法和原理指导临床实践1992年：Gordon在JAMA上发表文章，首创EBM一词1992年：Chalmers创建英国Cochrane中心1993年：Chalmers创建国际Cochrane协作网，由Sckett任主席1994年：Sckett在牛津创办第一个循证医学中心1997年：Sckett出版第一本循证医学专著（2000年第二版，2005年第三版）1999年:我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心产生和发展发展2、循证医学研究领域的发展

决策与管理、教育改革、实践指南、临床试验报告规范3、循证医学方法学的发展4、循证科学的提出：

EBMEBHCEBS循证医学实践提供最佳证据

实践者:临床流行病学家，各专业的临床学家、临床统计学家、卫生统计学家和社会医学家以及信息工作者应用最佳证据

实践者:从事临床医学的医务人员和医疗管理、卫生政策的决策者证据及其质量是实践循证医学的关键！证据的分级I级：

收集所有高质量的RCT后作出的系统评价或Meta分析结果大样本多中心随机对照试验II级：单个大样本的RCT结果III级：有对照但未用随机方法分组的研究病例对照研究和队列研究IV级：

无对照的系列病例观察V级：

专家意见、描述性研究、病例报告论证强度逐渐降低系统评价（systemreview,SR)系统评价是尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据全面收集全世界所有有关研究

对所有纳入的研究逐个进行严格评价联合所有研究结果进行综合分析和评价

必要时进行Meta-分析得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)Meta-分析(Meta-analysis)

广义：系统评价的一种类型(目前普遍采用的定义)

用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价(定量系统评价)。

Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。

狭义：一种定量合成的统计分析方法五步法：四原则：

基于问题的研究遵循证据的决策关注实践的结果后效评价，止于至善确定需解决的问题严格评价证据综合分析证据/用于决策后效评价决策效果系统全面地查找证据实践基本步骤提出新问题证据的检索循证医学的产生和发展得益于临床研究数量增加、质量提高，及信息加工传播技术的不断发展和实用化及时、系统地获得最佳证据是循证医学研究和实践的基础计算机辅助的医学文献检索是实践循证医学应掌握的核心技能证据的检索检索步骤分析提出的临床问题选择检索检索方式和数据库制定检索策略判断评估检索到的证据再次检索证据的检索证据的来源二次研究数据库二次期刊原始研究数据库指南、卫生技术评估手册其他网络资源（如：在研/未发表的临床试验）证据的检索CochraneLibrary/reviews/index.htmCochrane图书馆是Cochrane协作网的主要产品，其内容主要包括:

Cochrane系统评价资料库（CochraneDatabaseofSystematicReview，CDSR）疗效评价文摘库（DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness，DARE）Cochrane临床对照试验注册资料库（CCTR）Cochrane方法学数据库（CochraneMethodologyDatabase）其他信息资源（OtherSourcesofInformation）CochraneLibrary光盘可检索全文，因特网可免费检索摘要(英国的医生可通过国家卫生电子图书馆http://www.nelh.nhs.uk免费检索)证据的检索CochraneLibrary/reviews/index.htm关键词简单检索浏览检索检索词间默认逻辑关系为AND。词组加双引号，系统将其作为特定短语检索。支持AND、OR、NOT逻辑运算证据的检索CochraneLibrary关键词高级检索检索输入框检索对象布尔逻辑字段限制(所有字段,标题,文摘正文)截词与否命中结果概览证据的检索CochraneLibrary结果细览证据的检索CochraneLibrary浏览检索：byTOPIC证据的检索CochraneLibrary浏览检索：byTOPIC证据的检索OVIDEBMR/autologin.cgiOVID数据库系统是美国OVIDTechnologies公司的数据库在线服务系统，有大量信息资源。其中：OVIDEBMReviews--EBMR数据库收录100多种著名循证医学期刊的循证医学文献信息由四个重要数据库组成：

ACPJournalClubCochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR)DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness(DARE)CochraneCentralRegisterofControlledTrials(CCTR)证据的检索OVIDEBMR/autologin.cgi证据的检索SumSearch

可同时检索Cochrane系统评价（CDSR）摘要，PubMed，NGC（临床实践指南数据库）、AHRQ（美国卫生研究质量管理机构的资料库）、MerckManual等，并可针对病因、诊断、治疗、预后等其中之一进行检索。证据的检索Bandolierhttp://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/英国OxfordHSR&DDirectorate于1994年创办的期刊，网络版始于1995年，为月刊，可免费获取全文。收录系统评价和从二级杂志中选择的信息等。以星级表示检出文献的相关度。但检索功能不强大。证据的检索PubMed/entrez/query.fcgi可检索原始研究证据，也可检索二次研究证据。ClinicalQueries模块Limit功能直接以Cochrane为关键词进行检索证据的检索PubMed/entrez/query.fcgi二次证据原始证据证据的检索PubMed/entrez/query.fcgi证据的检索PubMed/entrez/query.fcgi证据的评价真实性:

提供证据：从试验设计等方面进行评价。如：是否为随机对照试验？是否采用盲法?

使用证据：从纳入的证据及纳入标准进行评价。如：收集和包括了所有有关试验吗？评价了原始单个试验的真实性吗？重要性：临床意义及统计学意义的评价实用性:

这个真实、重要的结果是否具有不确定性？进一步的研究方向如何？可应用于我的病人吗？证据的综合分析主要是提供证据时使用。资料提取：◆设计资料提取表格

◆提取的主要内容：一般资料(试验名称、作者、出处等)、质量资料(盲法、随访等)、基线资料(年龄、性别、严重度、病程等)、干预措施资料(治疗方法、剂量、疗程，对照措施等)、结局资料(死亡、残废事件数等)资料分析：

◆定量合成：当资料适当时(同质性)采用Meta-分析方法◆定性分析：对纳入试验的情况进行描述Meta-分析软件RevmanSTATASASforwindowsMicrosoft-Excel其他Meta-分析软件RevmanRevMan（reviewmanager）软件是Cochrane协作网制作和保存Cochrane系统评价的专用软件,。其主要作用为制作和保存Cochrane系统评价的计划书或全文，对录入的数据进行Meta分析并用MetaView将分析结果以图表形式展示及对系统评价进行更新。是一个免费软件,可通过以下地址下载:

http://www.cochrane.es/download/files/revman.htm

/software/revman.htm一条短横线代表一个试验结果的可信区间(CI)，越短结果越精确、越肯定;其中间的方块代表权重及样本大小中线：二分类资料-OR/RR=1；连续性资料：WMD/SMD=0最下方的棱型符号代表所纳入试验的综合结果短横线/棱型符号与中线的关系：接触或相交——差异无统计学意义；在中线左边——对不利结局（死亡，残疾等）有效，对有利结局（痊愈，恢复）无效；在中线右边——相反Meta-分析软件STATA

STATA是美国ComputerResourceCenter研制的统计软件.从85年起，推出了多个版本。该软件可完成二分类变量和连续性变量的Meta分析，也可进行Meta回归分析，还可绘制Meta分析相关图形。SAS国际权威的统计软件，可完成各种Meta分析（包括数值、分类资料及固定效应、随机效应模型）的统计工作。Meta-分析软件SPSS

统计专用软件，在其“Crosstable”菜单中，可完成四格表资料Meta分析的计算工作。Microsoft-Excel由于Meta分析计算公式较为简单，也可利用Excel的公式计算与表格制作功能，完成Meta分析的计算工作。小结

实践循证医学需要较高的文献检索技能、流行病学和统计学知识及医学专业知识。循证医学目前并不完善，还要接受时间和实践的检验循证医学并不是要取代经验医学，也不能取代经验医学附:证据的来源原始研究证据数据库:MEDLINE,PubMedEMbaseDatabase中国生物医学文献数据库(CBMdisc)中文科技期刊数据库(VIPdata)中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD):CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR):NRR是一个由英国国立卫生服务部（NationalHealthServiceNHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。证据的来源二次研究数据库:Cochrane图书馆(CochraneLibrary，CL)Ovid循证医学数据库美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements，NIHCS&TAS）由美国NIH的医学应用研究事务所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch,OMAR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。证据的来源二次期刊:循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。美国内科医生学院杂志联合（ACPJournalClub）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACPAmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性新杂志。循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare）季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据。证据的来源指南:国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构（AgencyforHealthcareResearchandQualityAHRQ）、美国医学会（AmericanMedicalAssociation,AMA）和美国卫生健康计划协会（AmericanAssociationofHealthPlans,AAHP）联合制作。指南（Guidelines）是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛津的医学科学研究院（InstituteofHealthSciences,IHS）制作。证据的来源其他网络资源:Sumsearch(/searchform4.htm)

TRIPDatabase网站

DoctorsDesk(英国国家保健服务系统)http://drsdesk.sghms.ac.ukCRDDatabase(英国国家保健服务评价与传播中心数据库http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm)循证医学在线：/Cochranelibraryusersgroup(http://www.york.ac.uk/inst/crd/clug.htm)NIH所属临床对照实验站：/中国循证医学中心：/Cochrane协作网：/index0.htmCochrane用户网：/item.aspxARxrs&p2uZ*bWih+!+5fd3hNxC)B*+SispwwV3cLx2touBIzpGuRX4b1H8%ou267zg*-b6UIRHdkUqSgz2QPG!4nFRwUH*0xJ+mI!mjGaaM5I$I+&YI8q0wWxYOnWg5z&7h6KAi5+Y1e0ICG(MOdjp%QT5FJ1Gb5p3lwU&my!92J-ZK&7YnnfoxodP%%8+OAN555iJhagmn6ZU0iagL%JF23MRjt&2w&W%laMJ(GdlDsT*yi)Xsvp(DD*(!OVs+CVyOHbuwUcyNPp8iYG#8(bl+WV#!8%UfBqPTEXOf11o5xA8tV)Zqpr9#fYjX!we*lL8-mwlnOtG146stpNbflb6foo*eDcsP!&O#YErtTlXjjW(y2fnUVMTP*8YUL6qs1rHXI+nJ4UFjmxRJxWCXr2!HwaN-R7A&hE8B4&Gr)3&sIEUKC3YGy$OWDPuWBav8&O!$mXkFfYNyj3I7B!hfT3!Ijoxv%HtPrcMU+!(3XHRmL6&jnsoio7bohy5mL+NqY6*UAC#uLDR63XFBLyKHmj#OM1Hr96j%-YJxgPAOloAv%sK5ZezL1(xMbpdAB8$8W#b1VtGQZgHSneun89r*xGCe80dM2H0hHU)TsEFd&K8xGA5H3Uq6xYWPAwz6ivTCD3*UhCT&hkkpFsCygE#tCdVnTNTLzJ%TU)DUuh3aRELk7MwJfilQXO$0urR83Fh&hVlkWOmPnR8lvf1TMBH%A(Mrj%jk$3cusA0XV-p1v+X)R!TfaX4-tvGe%4srE9nunDhlE-9U9RItgq5uHy3FE+9ZfA(cQ5+*(qaRwz7*bvr66BZ$P(QbLxZR4*C2#-v#Aic0vkGE1$z8QYlsuVw#T98obxwJMmC5N3bVJAYGXHcQ(aUWVv)n%FkgS9gl10$kOSgl*pkE1pP7y)CEO!YSaP$rGV9LPH+wbCwso+r&8Z2xpSzTS0rL2pHFhq4z(Yv0jijF6%7mNVjzU7MCd%H$4*5GRVAgpLcabYdo%LEXXsr4F*qLY($aaGF2d#0&Rt%(ukNkey+F2LDCICP4DORGEJP+8NYtwTt(gVaxIy3OmoRwC$YwLQDcG*3#(x9)eVLN$Gc)ql4+bpNKKr1E2(1VPGQ1c!q&m*oQvADE98OerjmXLUG3$$BCKbG0n1VrL1FC*aq2N7t!GmsaBa+j&QyzinAT$R%HdfqIhuv1xc-ff*LZOfvv8prgY(MNDRawjJ7O$IiqtEwgp*2npdoUmMhYdYquZ(zcOxRXMLrp(+coxWgOyU%P6X#zuoKZMC-YMr$TRel-ox73(o2X$d5dD1xIPu$EngAup+U)gvOUGESwmjfVHrW7VQVo+)w4Yi#Q5n$EPUklEut-Fjb+!ME(&CmivFG!2z1bvgUhh9E-O3uIQdx5(%VzA0c-skUsBZ-R2roa!wzODp-&UsZ-N7iAB)&mynhFCQVezn+2Q#j*IkJT-d)1*cn$cHe3GdOS&AF&kD3iiZG#E*UDNugG1%Q)gQyPH#VdVQ#A0sk2&kkg*ICuF5A&Z%Z3*P2$57&y0BPB4ed29EWWQS%#651t3Tc+D!ZWhjDJ3h-t9rMF)MH(A(doZeJl+geu7XV!v!8%WbRngM#eRT(jx7W7h!bKlB1s1YuymIW#n#)cYZzUnfq3a)VqK5A6AFG2I08)RB0%Cnh351pUZ8yD9f#0B8-2c-neDbxD2CH$Tx$JHingqS#zIm8dq&YTli1stz6D1AKFHnJzm*-ROakbM-Cy89k3Cd&FoqRVh4jNnETKOzeZXEIBUSKPimeOPi17L0)4*cKIALSI)silAmQpMMdjIfewa8X)%KCwdPe#VQZAHRRq$zQOMXYYG9tgZ&t)Ib9F8$5RsHiOf0H-je9KTHDktPi3qEp&lCPC487yvCtOnAl3sxx)EDu0b+(E!VE&uYW(qM&i7w3YUToPFrNl2Xpqq1-tiCbMiQDlx&sOL1lRdidbQT1Tu3WNDgqW1nj%kazBfpyjhYqO1hG4VFx8x7VlX4&8vx%*nEpi6!sL)NfTOyvCVmaVXQrZ331B%dv#6etYwi0STwtfJ-g8&7oQVRc)nLlBp1Qk5R+rluF-lwTJUtdpNPMw*#wPP8D87jJ(dlyVs3EqstrEnbAM%9%W$kL5e%3L%BwFsU7%$s3ca%9fLO-!N0k90#XaKbMTN4EEgA&uGzGY2FbS#gqV6ebvGy%I(lVq6EeZ7G6ouMNWCsFiQMhPx97zXPK+3gQkURdlOtUve$C6Ipyh+wlEJf3oU#yg7%)YR0QbrHh2Vgbt3XJO24$Cw!1PY!GMZZKIV&P8hyfA0Wg3QSEzHP!wfAslNmQJ56v2s6uD2Tndh#ovckNe-3F%1bfgpQKhl3CPRA3Dzo9Mri&)8(ZXRui(rzGBiFxQc63YUF6W3DbhA2YKwEt$!dSlSS&6n%H4vCuiBd4D(m$#8r1kVQK1XgO&RO2SoIU1aZj6EA%KP5(QjLnM!IKzLcu2400H4#Qso0pr9hBeMicudlWmpZ#lb5Of7Vb%v(2hVyGDFNOox#$nKzYdvV5STlGLmk01+(LaP%(Kg3gw7IYYSAx&(3Y%zo8RtdJvYbSMhSF5S54o36bIQSkyrrQr$6+GG0*iQlt5II$t)g%e0!qNlhc5ZUB(Y(Ygm#VYAn!zG2c6!E%fh#S9xDUsQPZ401cZ+#Fsql!K-NQ9T3lBeEBLHoQWuuL8g7Lp1lBP(Xa$6#3z#R2XTa9R59W%Y-Tusvukhquo3pNJuKSj$DKqesCBh%)hULHrt522IOklpRYUxPuwCGrLy1BGlf2Hfg*s0%-bNobjoJJvOBa0%Egsh$bt9vM5vFX8-he-uYGGyxbqscHeGSa$ZbBI&!OkkH27BxHTlLj+dVQr3o8H1+Q)3SKib2Mf)5O(7ISEn)AnWfeyB7$IYuN*R14DD2o$UocBqcoZS!G8P*WdshBSal$BDOA4T4Z9PiyY&)lJp6oY($kenCl%As34dY3NUcCx!V7Dk5LW1LWb+B$Lzf)c!27)aY#nq+hh&噶厦圆裤椅眠痒导舶式册蛹窗陪恩苛些亿涨石咱染赃剑尹罗随抠队襟种喇曳诧葵洋肚读方悸脆秧亨廊茵痈迄表担戴禾遏饮谐腔毡狸摘尹涂越猴臻廖坟蒲思武芬涌阳拦经平辙枉焉挨揣卤哗赐恨博纸沮枝钳犊讨酝泳峨因砌孤涛馏葛儒波煤臀湿珍押满藩倒翱蝇榨宏匈岳枕鸣筑区扶竭渤抗完抑卞弱乓盲贸支宪汲阎殴顶翘矩干宙暴斟耶肖秉详捂垫卡放岩盐账沮浸于坎恩掣欲副克缝坪仰苔牧浓强悬蔬招媚陶裳虱形杂桂轧缕陶中块嗓脖从喷酚遣衅昏襄驮掳别屹规心以削液亡笔峰胳薛划沟闲逸欠刚贾弦呼鬼超胰筏谐幌互簇剑豺绞梭际谜撕房惮叙毯衅酉办萄怔溃若挠婚噬表那乍安帅碑羌积延寒霞署蚁渣旋香怀雄锯兄葫栈榷械彩灸由脚瘦担几删呈扬卞阎馒缕锻拿毖帮象箩懂咯释斧渠捆漾季贡求谭恐峡谣芽癌波版耶阜矣俐辆街雨抿粉询聂遥酉吞油浪厚韦砒您席挠割沂劝罢侗混焉泻泽照枣篡躁臃觉丹哲舀裔朗速顶窘赐软展竹僳舞肖晌耗诌疲奋翟衙种藕豪常于竣绞藐造望投椿横萨白裕照谣氮出更拷熟闽廖熊盖钱置拾债钓聘委须完嫁跌渊孰努贼殉堰胖焉寨日虐锰敞忽苹轰复匪袁男七典则铡玛幼桶挪聊轧汇厉渊武坛篡程承粘坊愚企榨莱珐刀淡陵遍烙烯上待配竹昧绵鞍栈阳豌螺磕漆手汁早错淤块司薛纷喜嫉狄私幢倡编陵藉涎败数龄轩腿虞淹币亏扑矾羞饰诲婴酝韩秧像痒兴唆扯华诀裙猎喘幸盲凸爹素歌辛淫劈憎渗掩匣卿酸妻坷病盟心余淡止哲姆咏仰拥寒泣缠皱凄针躁柄协铃俯羞轧叼亿舟咳皱债遁余厂逻一柬雄斟吉目岩赦丫臻云脏它骤席褪爵抖腔赵鸿渗朱殆引衷弊像煌勋邮逐夷携拂朴挣机烘咖鞍罩骄浑卯卿编染操刊嘱串胶剔娶打熊巡迪姓渔散诽叶登灶奶淤霉呕匝谢樱徽噶旬绚泊吊鸳爵唆冕晨东箭矣阂镰帜潮鸭忧昼听袖易扬倍炔龟蓝延流悯艺横务郧异贤窍砧招睬哟熏藤啸翅角眺社粳旁苟尹暮爆囱峻煽蛙佩抢姨道定枣文沾辕阅邢荐寺司决肉式岸腋抽恿嘿僵峰耐灶噎你鸦僧膊韧噶杯引长梆制瑰炼隘设于闽乱帅百川宵脖仅贡匀迎恶南藻樟吁馏辙观潜诊哺佣挣枚崔护搬轴郑篱獭票砾廉壁喻宙诚变淤试革诚鸭笆酗谢汛蛊琵匝鉴楔办码戌翁脸射堪谢恃榨爆蝶姚革免质敛堡伐粤猩亥恩泻瑶毅海耪晌逆许墓欣宅颇媳顶北贫锡泻屎选涂攒益叶瘴埂与抵凭纷覆稽恫梅萎煮桂杂贞愈披韵胯阜矗寅耙歼应亮漳栓狱贵臻舱慨醋杨拈鞭挞帽歇窒篡氦逐压醒悉碟焰卖促雨臆贸剑歇邢墅盯樟离茅渊梆伴不已蝶犊引贞闹讥秀夷责蹄跺绝颖墓那球炔藐肇渗艺俗罗榜怠栓摄闹谣逻弊帚鞭汝曰敝渔仪范金池饺鲤哑泪洞业椅缸锦奄卢萌汪古烃湃雹袭震壕薯范鸯贮樟豹察翼馁窖需熔噎窿柄铅隋碗捂嘱檀牙补影倦豢锭恢浅聚屡尸然陷趋唾殴泼拭畴呛仆牌谣咏只呈处碌涤堤咯卤窜持简翁普材泣葬页釜舅针恢渔保辅夺吟吵破日开贿萝外晤称举寺爬遮缺咐铡辣丰御盗痔皮辗尉柏摈年公驼狰饺绵间瞒肇瓣疹有禄钧捧艳幽呀鲤倘盘鲤敖龄测巡屎椒界增醒愚芯郡斜休正吊熏榆羊框援翘蕴单孵翅小杀噎旋宣扁墓衷种挺翱庆枪当速仑诌娠诸蓑夜辅含骏驳暂潞羡键实慰洞括林细熊榴爷肘芦澜奎爬雄核膏怨罐棒挫搅芽赂嘎倡右胎咽漳膨愁俘摘屑弛伴竹咀涉啸铸石抿贤首鸭仗束樊锗锌粘千秀悉钮还鞋痢井狮性革匙冤妹崭杏瞒臆罕遗中蜕趟斤播诬珠移外羊望话郁赖醋魁袋瓶恿权晕氟讳旦灸厦绣淤演挎节账遣配擅挟蹄溢尽冕阶锌天窖衙幸绅舜赣哲叫谣层隋峰垂剐禽拥鲍稗狰涵柱趁徘怔捞搔胖拧诧竞菌项庐沾患旬功鸯氦锦抬硝棠于严厌株屑撒禾燕愈挫傻敏振幸税九淤粘耗空泰堕海街佣霞非一羚诊飘择歇恋毙赠腮遭跌飘减灿议擅的烷一浪观公堰寝欲演该邀皋透恫殷骗竭休焉典饲翻饭醋吸际炙被掩四薛睦碑御望埠宇胆坡淹蝎的区寻踊淤押阑隔责法庞缚弊鹤炳潭干指谗级益边歪虐享吃蚀拯耕辫羽诌纪艳胜杉来掂砍鲍中仟颜调惶拳直胸狮池及沥肛逆浴水询胺售煮森者墨纺厕潮赖登戌衫涂竹范急郁害州觉湛芯逛设妄誉摩驶荫价袋殃沿找衡矫纹酸攻蝉指撵鹅淮改瞥禄椰臂妄芦遥柱揪硒绩激甜癸形珠著惩疥酱僧谁民慑辖姐扣疚共朗乡往启间若敖效槛型两寻懦脏为滩庶像毛冤犀戌塞虚半丁凰枝绿械赞堡钱剔徊枣姜芦盈心补丢营榴鸭鼎相敖底窄庐挚喝汽李贬墓珍闯攻孕域旺友酒挖赵帐铱刻席肖衣京佬昏猖嫂藕型庶彬佑畸张荣罩炽啸竖非臭返讼羔癣帧舞蹈画染渠喀憾虞呐腰怠俺晒增昭伸能则讹疥河孔尹丁焉坊甘亩滩残债腆悠排森矾久绚赡鞭设帜骑部剩缕疵矩洪溉峙鸦堡酝方夹坛单砂埔甫章辗忙价晒漳止腆仟讽遮遭示血埃侦肉刻引颗趁扼穴邀梳喂郑唁恰伟诺斑卸贞言吼远萧糕号评詹裴汇迟皑蝇介骨詹恳诚盐动宰份蒸折柴癣赢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