慢性肾脏病患者降压药物使用指引

慢性肾脏病患者降压药物使用指引（广东省药学会2022年6月22日发布）目录前言22.CKD非透析人群高血压的治疗 22.1CKD非透析人群的降压目标值 2表1不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐表 32.2CKD非透析人群降压药物的选择原则 62.2.1不同类型降压药物的特点 62.2.2降压药物的联合应用 103.CKD透析人群高血压的治疗 113.1血液透析 11表2透析患者的高血压诊断 123.2腹膜透析 134.其他特殊情况 144.1肾血管性高血压 144.2肾移植后高血压 144.3老年高血压 154.4妊娠期高血压 16总结166.附表 17表3常见口服降压药物的药代动力学特点、不良反应及注意事项表4常用降压药物单片复方制剂 表5透析患者降压药物的剂量调整 2表6妊娠合并高血压常用口服降压药物 31表7超说明书用药目录 337.参考文献 36前言慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）是危害人民健康的常见慢性疾病。流行病学调查结果显示全球CKD的患病率约为8%~16%ADDINNE.Ref.{36017D31-6BEE-4E8A-9F1E-B97049CFE206}[1]，2012年我国的抽样调查显示CKD的患病率高达10.8％，即全国约有1.195亿CKD患者ADDINNE.Ref.{5CB06600-43CF-415A-BFE6-AA0E0DB73458}[2]。CKD患者高血压的患病率远高于无CKD人群。《2018年度中国高血压防治现状蓝皮书》ADDINNE.Ref.{36017D31-6BEE-4E8A-9F1E-B97049CFE206}[3]指出2012年我国18岁及以上人口的高血压患病率为25.20%，2015年上升至27.90%。流行病学调查显示我国CKD非透析患者高血压的患病率为78.4%，知晓率为80.7％，治疗率为95.6％，控制率仅为57.1％(目标值＜140/90mmHg）ADDINNE.Ref.{B2C4E0DA-76A9-4F9E-AD4F-97FCAA32E5DF}[4]。而在美国，CKD非透析患者的高血压患病率为85.7%，知晓率为98.9%，治疗率为98.3%，达标率达67.1%ADDINNE.Ref.{62E1EDD3-0773-4898-9329-190631E3CAE0}[5]。研究显示高血压是CKD患者全因死亡或心血管死亡的主要危险因素，合理地管理血压可减缓CKD进展，降低心血管疾病风险ADDINNE.Ref.{299013D9-1398-4114-AA08-F22F7D35BD19}[6]。但CKD患者高血压的病因及合并症复杂多样，疾病阶段不一，治疗方案的制定应依据降压靶目标、原发病、肾功能状况、透析方式以及合并状况等做出个体化选择。本指引就以上问题，结合最新指南进行归纳概括，以便广大临床医师和药师参阅。2.CKD非透析人群高血压的治疗2.1CKD非透析人群的降压目标值各大指南关于非透析各大指南关于非透析CKD人群的降压目标值存在差别，但多数指南将收缩压降至120~130mmHg以下。CKD患者发生高血压的病理生理机制和非CKD人群有差异。CKD患者降压的靶目标值一直存在争议，各项临床试验及荟萃分析得出的结论不一致。近年来，大多数高血压指南对CKD患者血压的管理提出了详细建议，但对血压靶目标的建议仍存在较大差异ADDINNE.Ref.{0EA1F3C4-D0E3-44C2-ABA2-099DE071C5A3}[7]，详见表1。2012年改善全球肾脏病预后组织（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO）临床实践指南ADDINNE.Ref.{3ABA001F-B425-4B98-A616-13ACE06F8FA3}[8]将CKD患者按照蛋白尿水平的高低，即尿白蛋白排泄率<30mg/24h或>30mg/24h，血压控制目标分别推荐为＜130/80mmHg及140/90mmHg。2014年美国成人高血压指南ADDINNE.Ref.{178ACBE8-A1B3-47A3-912F-39127D6B36B9}[9]推荐CKD患者的血压控制目标为＜140/90mmHg。2018年由美国心脏病学会（AmericanCollegeofCardiology，ACC）、美国心脏学会（AmericanHeartAssociation，AHA）等多个学术机构制定的美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南统一将CKD患者降压目标值定为＜130/80mmHgADDINNE.Ref.{47AB6F1A-AEB1-4E5E-A48A-65C1574CEB7B}[10]。2018年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）和欧洲高血压学会（EuropeanSocietyofHypertension，ESH）指南则推荐CKD患者降压目标为收缩压（systolicbloodpressure,SBP）降至130~139mmHg，不低于120mmHg，舒张压（diastolicbloodpressure,DBP）＜80mmHg，并建议根据患者的耐受性、肾功能和电解质的不同进行个体化治疗ADDINNE.Ref.{0460723E-7096-4077-878B-CA6886C8D291}[11]。《中国高血压防治指南2018年修订版》[12]在考虑国内外最新循证医学证据的基础上，结合我国高血压人群的流行病学特点和饮食特征，建议对高血压患者实行“双目标、两步走”的管理策略，即在患者能够耐受的前提下，进一步降低血压。该指南对于CKD患者初步的降压目标值为<140/90mmHg，如患者能够耐受，可进一步降低至130/80mmHg以下；对于尿白蛋白在30mg/d以下的CKD患者的血压靶目标为＜140/90mmHg，尿白蛋白在30~300mg/d或更高的患者的血压靶目标值为＜130/80mmHg。该指南还特别指出，对于65-75岁的高龄CKD患者，血压控制在150/90mmHg以下即可，如患者能够耐受，可以进一步降低到140/90mmHg以下；对于80岁以上的患者，血压应<150/90mmHg，同时要避免低于130/60mmHg。2019年日本高血压学会（JapaneseSocietyofHypertension，JSH）指南ADDINNE.Ref.{473D997E-4F2D-4644-BAF5-6D47198975AA}[13]将降压目标根据年龄划分，＜75岁患者的降压目标为＜130/80mmHg，≥75岁患者为＜140/90mmHg，CKD伴蛋白尿者＜130/80mmHg，不伴蛋白尿者＜140/90mmHg。2020年国际高血压学会（InternationalSocietyofHypertension，ISH）颁布了全球高血压实践指南ADDINNE.Ref.{CB454DCF-1735-49DE-B6B1-867D24D91DA6}[14]，为了使指南在高收入国家/地区及中低收入国家/地区均具有可操作性，指南制定者创新性地提出两种血压管理标准（详见表1）：“基本标准”适用于医疗资源相对匮乏地区，而“理想标准”适用于医疗资源充沛地区。该指南推荐高血压合并CKD患者的目标血压值＜130/80mmHg（老年患者目标血压值＜140/80mmHg）。在2021年KDIGO指南ADDINNE.Ref.{71AA3F09-2233-4E21-B04E-91DF2D94E118}[15]的推荐中不再设置DBP目标值，不区分是否合并糖尿病及蛋白尿，对于合并高血压的成人CKD患者，目标SBP应控制在<120mmHg（经标准化的诊室血压测量）。2021年KDIGO指南更新的主要依据来自SPRINT研究组的强化降压研究ADDINNE.Ref.{5391DD4C-7E05-4A6C-BBC0-5BFC96D30B21}[16]，该研究结果证实SBP降至120mmHg以下可进一步改善预后。SPRINT研究中CKD亚组分析结果显示ADDINNE.Ref.{A176C9E5-5173-49D6-8E90-C3BFE331F9FA}[17]，强化降压组（将SBP降至＜120mmHg）的全因死亡风险低于标准治疗组（将SBP降至＜140mmHg），且强化治疗有利于降低尿蛋白；但在整个研究群体中，强化治疗组急性肾衰竭发生风险更高。当寻求最佳的血压控制水平时，心脑血管保护和肾脏保护的观点常常不一致，在实际临床应用情况下需要平衡药物风险和获益ADDINNE.Ref.{A7169014-1C1C-456D-B594-E6C9548AB514}[18]。结合当前的指南我们不难发现，对于不同阶段及合并症的CKD患者，目前的血压控制目标更倾向于个体化和精准化，对于CKD患者究竟应该达到怎样的靶目标值，尚存在很多争议，尤其是2021年KDIGO指南ADDINNE.Ref.{71AA3F09-2233-4E21-B04E-91DF2D94E118}[15]推荐的强化降压是否将成为新的标准还值得商榷。表1不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐表指南人群目标血压起始药物选择2018年美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南ADDINNE.Ref.{47AB6F1A-AEB1-4E5E-A48A-65C1574CEB7B}[10]＜65岁的一般人群<130/80mmHg一线降压药物均可：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB；2期高血压或血压超过目标值20/10mmHg（即≥150/90mmHg）者，初始治疗首选2种一线药物（自由联合或单片复方制剂），1期高血压可首选1种一线药物治疗并逐渐调整剂量≥65岁的一般人群SBP＜130mmHg糖尿病<130/80mmHgACEI、ARB、CCB、利尿剂，合并蛋白尿者首选ACEI或ARBCKD（无蛋白尿）<130/80mmHg一线降压药物均可：ACEI、ARB、CCB或噻嗪类利尿剂；2期高血压或血压超过目标值20/10mmHg（即≥150/90mmHg标值）者，初始治疗首选2种一线药物（自由联合或单片复方制剂），1期高血压可首选1种一线药物治疗并逐渐调整剂量CKD（有蛋白尿）<130/80mmHg白蛋白尿≥300mg/d或≥300mg/g肌酐时首选ACEI或ARB2018年欧洲心脏病学会（ESH）/欧洲高血压学会（ESC）指南ADDINNE.Ref.{0460723E-7096-4077-878B-CA6886C8D291}[11]一般非老年人群<140/90mmHg，如耐受可降至130/80mmHg或更低ACEI或ARB、利尿剂、CCB、β受体阻滞剂均可作为初始治疗选择；除了衰弱的老年患者以及血压＜150mmHg的低危患者外，其他患者均可直接启动两种药物联合治疗，优先推荐单片复方制剂。首推：ACEI或ARB+CCB或利尿剂＜65岁的一般人群SBP降至120～129mmHg，DBP＜80mmHg≥65岁的一般人群＜140/80mmHg，但SBP不低于130mmHg＞80岁的一般人群如耐受可＜140/80mmHg，但SBP不低于130mmHg糖尿病<130/80mmHg，如耐受可更低，但不低于120/70mmHg。对于老年患者（≥65岁），SBP控制在130～139mmHgACEI或ARB+CCB或噻嗪类或噻嗪样利尿剂CKD（有或无蛋白尿）SBP降至130～139mmHg，不低于120mmHg；DBP＜80mmHgACEI或ARB+CCB或利尿剂[如eGFR<30ml·min-1·(1.73m2)-1，应避免噻嗪类/噻嗪样利尿剂，可选用袢利尿剂]中国高血压防治指南2018年修订版[12]＜65岁的一般人群<140/90mmHg，如耐受可降至<130/80mmHgCCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂以及固定配比的复方制剂；优先使用长效降压药物；对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者或单药治疗未达标的患者，进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂；对血压≥140/90mmHg的患者，可起始小剂量联合治疗65～79岁的一般人群＜150/90mmHg；如能耐受，可进一步降至＜140/90mmHg≥80岁的一般人群＜150/90mmHg糖尿病<130/80mmHgACEI或ARBCKD（白蛋白尿小于30mg/d）<140/90mmHgACEI或ARBCKD（白蛋白尿30-300mg/d）<130/80mmHgACEI或ARB2019年日本高血压学会（JSH）指南ADDINNE.Ref.{473D997E-4F2D-4644-BAF5-6D47198975AA}[14]＜75岁<130/80mmHg利尿剂、CCB、ACEI和ARB≥75岁<140/90mmHg糖尿病<130/80mmHgACEI或ARB、CCB或小剂量噻嗪类利尿剂CKD（无蛋白尿）<140/90mmHgACEI或ARB、CCB或噻嗪类利尿剂CKD（有蛋白尿）<130/80mmHgACEI或ARB2020年国际高血压学会（ISH）指南ADDINNE.Ref.{CB454DCF-1735-49DE-B6B1-867D24D91DA6}[15]＜65岁＜130/80mmHg，但＞120/70mmHg基本标准：①使用任何可获得的降压药物；②若无单片复方制剂或不能负担，可药物自由联合；③若无噻嗪型利尿剂，可以使用噻嗪样利尿剂；④若无二氢吡啶类CCB或患者不能耐受，可使用其他药物代替（如非二氢吡啶类CCB）理想方案：使用单片复方制剂（A+C）≥65岁＜140/90mmHg糖尿病＜130/80mmHg（老年患者目标血压值＜140/80mmHg）ACEI或ARB，必要时使用CCB或噻嗪样利尿剂CKD＜130/80mmHg（老年患者目标血压值＜140/80mmHg）ACEI或ARB，可加用CCB和利尿剂（如eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1，可使用袢利尿剂）2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）CKD血压管理指南ADDINNE.Ref.{3ABA001F-B425-4B98-A616-13ACE06F8FA3}[8]糖尿病（AER<30mg/d）<140/90mmHgACEI、ARB、CCB、利尿剂糖尿病（30-300mg/d）<130/80mmHgACEI或ARBCKD（AER<30mg/d）<140/90mmHgACEI、ARB、CCB、利尿剂CKD（30-300mg/d）<130/80mmHgACEI或ARB2021年KDIGOCKD高血压指南ADDINNE.Ref.{71AA3F09-2233-4E21-B04E-91DF2D94E118}[15]CKDSBP＜120mmHg糖尿病、蛋白尿、eGFR下降这三者中满足两个，即应使用ACEI或ARB注：CKD：慢性肾脏病（chronickidneydisease）；CCB：钙通道阻滞剂（calciumchannelblocker）；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor）；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡreceptorblocker）；eGFR：估算的肾小球滤过率；A+C：A为ACEI或ARB，C为二氢吡啶类CCB；SBP：收缩压（systolicbloodpressure）；DBP：舒张压（diastolicbloodpressure）;AER：白蛋白排泄率（albuminexcretionrate）2.2CKD非透析人群降压药物的选择原则在没有用药禁忌的前提下，在没有用药禁忌的前提下，ACEI/ARB是CKD人群降压治疗的基础用药。根据《中国高血压防治指南2018年修订版》ADDINNE.Ref.{6273B0AD-CFF0-4C45-9882-CD4F0B90B2E8}[12]推荐，依据血压分级和心血管危险因素分层决定单药或联合药物起始，优先选择长效制剂，个体化用药。在起始治疗的药物选择方面，钙离子通道阻滞剂（calciumchannelblocker,CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡreceptorblocker,ARB)、利尿剂、β受体阻滞剂以及固定配比的复方制剂均可。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂；对血压≥140/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。我国指南对于单药、自由联合用药还是单片复方制剂之间究竟选择哪一种更优并没有明确的推荐，均可作为选择。高血压合并CKD患者降压药物的选择除了需要注意普遍适用的降压疗效、安全性及依从性外，还需要综合考虑是否合并糖尿病、蛋白尿、心肾保护作用，以及对特殊人群如血液透析、肾移植、妊娠、老年等药物选择方面的注意事项。选择的药物主要包括ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、α/β受体阻滞剂等，其中ACEI或ARB为首选药物。2.2.1不同类型降压药物的特点CKD患者的降压药物按作用机制可分为以下几大类：ACEI/ARB、CCB、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂和其他类ADDINNE.Ref.{5879880A-49D9-4A8B-9635-D063C882407E}。（不同降压药物的药代动力学特点详见文末附表3）ACEI和ARB：ACEI类药物通过抑制血管紧张素转化酶，阻断肾素血管紧张素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用，而ARB类药物通过阻断血管紧张素Ⅱ1型受体而发挥降压作用。与ARB类药物相比，ACEI类药物易发生干咳、血管性水肿等不良反应，其中卡托普利发生刺激性干咳的发生率较高，同时因其结构中含有巯基，还可引起细胞减少、皮疹和味觉异常。而ARB类药物则较少发生此类不良反应，其中氯沙坦还有降尿酸的作用。CKD患者无论是否合并糖尿病，推荐ACEI或ARB作为首选降压药物，尤其是蛋白尿患者。ACEI/ARB对心肾有保护作用，还能降低尿蛋白，改善CKD患者的肾脏预后ADDINNE.Ref.{420EA76A-1956-4AD8-B197-EBDB1CD1B5AA}[19-20]。联合使用ACEI和ARB可使低血压、高钾血症以及肾脏不良事件风险增高，因此不推荐两者联用ADDINNE.Ref.{5D1D5AB7-4432-42DA-A0DD-045A2BE81F0E}[21]。ACEI/ARB早期可导致肾小球滤过率下降，增加高钾血症的风险，因此在CKD3~4期患者使用ACEI或ARB时建议初始小剂量，在开始或增加药物剂量后的2~4周内严密监测血压、血钾及血肌酐的变化，及时调整药物剂量。一般用药后血肌酐较基础值升高30%以内时仍可谨慎使用，超过30%时需要仔细分析合并用药等原因，可考虑减量或停药。单侧肾动脉狭窄可使用ACEI或ARB治疗，但双侧肾动脉狭窄禁用ACEI或ARB类药物。CCB：CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，该类药物在CKD患者中应用广泛，其肾脏保护作用主要依赖降压作用。二氢吡啶类CCB根据药代动力学和药效学特点，可分为1~3代。第1代以硝苯地平片为代表药物，该类药物半衰期较短、生物利用度低、血药浓度波动较大，因此作用持续时间较短，对血压的控制时间短，难以实现24h有效覆盖。此外，用药后可快速致血管扩张、交感神经系统激活，易引起反射性心动过速、心悸、头痛等不良反应。舌下含服硝苯地平，药物吸收迅速，可导致全身血管扩张，外周血管血流量增加，心脏与脑血流量反而减少，引起不良反应增加，临床应当避免。第2代以硝苯地平缓控释制剂为代表药物，该类药物通过改良为缓控释剂型而使药代动力学特性有了明显改善。控释片以在胃肠道独特的膜控释技术24h均匀释放，保证了药物治疗的长效性和平稳性，一天一次给药即可。第3代以氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等为代表药物，该类药物起效平缓、作用平稳、半衰期长，抗高血压谷峰比高、血压波动小，其中，氨氯地平的左旋体降压作用是右旋体的1000倍，2.5mg左旋氨氯地平的降压作用与5mg氨氯地平相似（氨氯地平中含有左旋氨氯地平和右旋氨氯地平各半，起降压作用的主要为左旋氨氯地平）。由于左旋氨氯地平服药剂量减少了50%，因此不良反应发生率较低，若是因外周水肿不能耐受氨氯地平者，可考虑使用左旋氨氯地平。二氢吡啶类CCB主要作用于动脉，降压作用强，对机体的糖脂代谢无不良影响，因此临床上常用于降压治疗。二氢吡啶类CCB主要由肝脏排泄，不为血液透析所清除ADDINNE.Ref.{68EC422F-4EE7-49EB-B1CA-661C6C64240C}[22]，但需警惕与影响肝药酶活性药物之间的相互作用。硝苯地平、氨氯地平、非洛地平主要经肝脏CYP3A4代谢，CYP3A4强抑制剂如伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等能显著减慢其代谢，而增强降压效果。与ACEI/ARB相比，CCB在双侧肾动脉狭窄患者中使用较为安全。二氢吡啶类CCB适用于大多数类型的高血压，尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。此外，二氢吡啶类CCB降压作用不受高盐饮食影响，亦适用于盐敏感性高血压患者。大多数CCB有负性肌力作用，对伴有心力衰竭或心动过速者，应尽量避免使用二氢吡啶类CCB。当心力衰竭者合并严重高血压或心绞痛时，其他药物不能控制而需使用CCB时，可选择安全性较好的氨氯地平或非洛地平。此外，使用CCB的患者，少数可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。利尿剂：根据作用部位，目前常用的利尿剂可分为：=1\*GB3①袢利尿剂；=2\*GB3②噻嗪类利尿剂；=3\*GB3③保钾利尿药/醛固酮受体拮抗剂。利尿剂是临床常用的一线降压药物，特别适用于容量过多的CKD患者。袢利尿剂的代表药物为呋塞米，通过作用于髓袢升支粗段，选择性阻断Na-K-2Cl共转运载体，产生强大的利尿作用，同时也可抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2的含量升高，有扩张肾血管、降低肾血管阻力、增加肾血流量的作用。慢性肾衰竭时[eGFR<15ml·min-1·(1.73m2)-1]肾血流量下降，到达髓袢升支粗段作用靶点的呋塞米仅为肾功能正常时的10%~20%，肾小球滤过液（原尿）中的Na+减少，而健存肾单位代偿性Na+重吸收增强，因此需要增加呋塞米的剂量。具体推荐一般为：eGFR20~50ml·min-1·(1.73m2)-1时呋塞米80~160mg/d；eGFR＜20ml·min-1·(1.73m2)-1时呋塞米剂量可达200mg/dADDINNE.Ref.{94D72BB3-3204-4DFE-96C5-348E2BFB00BA}[23]，而在eGFR极低的情况下利尿剂通常无效ADDINNE.Ref.{654694AA-7427-45B8-96B7-32019865740C}[24]。研究显示，给予高剂量袢利尿剂的无尿血液透析患者，心脏的血流动力学并无改变ADDINNE.Ref.{5117C7EE-4162-434C-9548-FB519CC2E8E6}[25]，考虑到大剂量利尿剂相关的耳毒性，不建议对这类患者大剂量使用ADDINNE.Ref.{84CB9B6E-35E5-4937-A930-750656238F5C}[26]。噻嗪类利尿剂的代表药物为氢氯噻嗪，噻嗪样利尿剂的是吲达帕胺、氯噻酮。两种药物均含有磺胺基团，因此对磺胺类过敏者应当禁用。噻嗪类利尿剂均以有机酸的形式从肾小管分泌，因而与尿酸的分泌产生竞争，导致高尿酸血症。与氢氯噻嗪相比，吲达帕胺有扩张血管的作用（主要为降压），对糖耐量和脂质代谢无不良影响，其清除半衰期和作用持续时间均长于氢氯噻嗪。噻嗪类利尿剂可用于轻度肾功能不全，即CKD1~3期患者，而当eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1时推荐应用袢利尿剂。保钾利尿药（阿米洛利）和醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯或依普利酮）在一些短期研究中显示可有效治疗难治性高血压ADDINNE.Ref.{C5EA1F4E-EBF7-4A2C-B429-7C4D0A94F2BA}[27-28]。保钾利尿剂/醛固酮受体拮抗剂一般应用于CKD1~3期，在eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1时慎用，且常与噻嗪类利尿剂及袢利尿剂合用，可提高利尿效果和减少电解质紊乱的不良反应。在临床联用保钾利尿剂与ACEI或ARB时需警惕可能增加发生高钾血症的风险ADDINNE.Ref.{55FECD1B-D39F-48F4-9AA8-4826EB2AF7D1}[29]。在透析患者中的研究发现，保钾利尿剂可安全用于透析患者ADDINNE.Ref.{9BFE18C2-C7D2-47E9-ABA8-E63C803D5BB7}[30-33]，并能改善这些患者的心肌肥厚和左心室射血分数，降低动脉血压，同时很少发生严重的高钾血症ADDINNE.Ref.{1EEAEEBD-AE42-4A92-8BDA-2E5E4FE2EA4C}[30,34-35]。螺内酯可阻断睾酮合成产生抗雄激素作用，可致阳痿、性欲减退、男性乳房发育或女性月经紊乱等不良反应。依普利酮为高选择性醛固酮受体拮抗剂，受体阻滞作用较醛固酮弱，且不拮抗雄激素和孕激素受体，不良反应明显少于螺内酯。利尿剂应从小剂量开始，避免出现低血压或eGFR下降，并警惕糖耐量降低、低血钾、低钠、高尿酸血症等不良反应。在使用利尿剂时应当注意其对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）的刺激作用，因此高肾素患者不建议选用。α受体阻滞剂：α受体阻滞剂一般不作为降压治疗的首选药物，多用于难治性高血压患者的联合降压治疗，临床上特别适用于夜间服用α受体阻滞剂控制清晨高血压、老年男性高血压伴前列腺肥大患者。使用α受体阻滞剂时，应预防体位性低血压，使用中注意测量坐、立位血压，最好使用控释制剂。β受体阻滞剂：β受体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率而发挥降压作用。交感神经异常激活促进CKD患者肾脏功能恶化，β受体阻滞剂在此类患者中的应用已得到广泛认同ADDINNE.Ref.{C970667C-4F2A-463D-83A1-9687B9AEFC45}[36]。β受体阻滞剂一般不作为单药起始治疗高血压。这类药物有心肾保护作用的优势，因此在临床上可用于任何分期CKD合并高血压的患者，特别适用于伴快速性心律失常、交感神经活性增高、冠心病、心功能不全者ADDINNE.Ref.{449DE945-0481-4D36-8114-DC1526C051F2}[37]。非选择性β受体阻滞剂对合并慢性阻塞性肺疾病及Ⅱ度以上心脏传导阻滞的患者应避免使用。同时，使用β受体阻滞剂者还应遵循撤药递减剂量原则，尤其是合并冠心病的患者，突然停药可能导致患者高血压反跳、心律失常或心绞痛加剧，甚至发生心肌梗死。β受体阻滞剂的个体差异较大，用药期间应监测患者的心率。较大剂量长期服用β受体阻滞剂时，还应警惕药物引起的血糖升高、糖耐量异常或新发糖尿病增多。此外，非选择性β受体阻滞剂还会导致血钾升高，尤其是在禁食或运动期间，合并使用RASi时尤其要注意高钾血症的发生ADDINNE.Ref.{886DC698-B6EE-4151-8229-268F75F549A8}[24,38]。第3代β受体阻滞剂（如阿罗洛尔、卡维地洛等）可同时选择性阻滞α1受体，非选择性阻滞β1和β2受体，是α/β受体阻滞剂，在协同降压的同时，其不良反应可因同时存在另一受体的阻滞效应而减轻，使其具备抑制反射性心动过速、改善胰岛素抵抗、不加重脂代谢紊乱等优点ADDINNE.Ref.{C19669E8-6E9A-49C0-8560-7C53BD49615D}[39-40]。因此2017年欧洲肾脏协会-欧洲透析和移植协会（EuropeanRenalAssociation-EuropeanDialysisandTransplantAssociation，ERA-EDTA）/ESH共识文件建议把β受体阻滞剂作为降压治疗的首选用药ADDINNE.Ref.{DABBB313-2252-4E0C-98A4-B434C741A32B}[41]。除传统β受体阻滞剂的肾脏保护作用外，α/β受体阻滞剂在降低血压和肾脏血管阻力的同时，不降低肾血流量和肾小球滤过率ADDINNE.Ref.{2EEB8AB9-9E7C-4EC3-A036-425E56DB63C8}[42]。一项研究入选高血压合并肾功能不全和左心室肥厚的患者，分为氨氯地平联合贝那普利组和氨氯地平联合阿罗洛尔组，随访2年。结果显示，两组降压效果和对血肌酐水平影响差异无统计学意义，但氨氯地平联合阿罗洛尔组左心室肥厚的消退显著优于氨氯地平联合贝那普利组ADDINNE.Ref.{6752B006-42F5-4AF1-8D34-95BA975DA66E}[43]。一项大样本临床研究显示，对于高血压合并糖尿病患者，卡维地洛的降压效果与美托洛尔相似，但能够显著降低蛋白尿发生率ADDINNE.Ref.{D6C9658C-D62F-487E-B92B-A45519FB20B2}[44]中枢性降压药：中枢性降压药常与其他降压药物配合作为二、三线治疗用药ADDINNE.Ref.{B432600D-7DFC-4AE2-B9E6-C5BA937EE5D1}[36]。根据中枢性降压药在体内的药代动力学和药效动力学特点分为两代。（1）第1代中枢性降压药：主要作用于α肾上腺素能受体，如可乐定、甲基多巴等，主要用于中、重度高血压患者，很少作为一线用药，通常与其他降压药物联用。（2）第2代中枢性降压药：主要选择性作用于I1-咪唑啉受体，避免了第1代中枢性降压药兴奋α肾上腺素能受体引起的不良反应。以利美尼定为例，其对I1-咪唑啉受体的选择性较α2肾上腺素受体高2.5倍ADDINNE.Ref.{9929B708-F6EA-4CC6-820E-CDC6A5544A95}[37]，新型药物莫索尼定的选择性则高达10~700倍ADDINNE.Ref.{FE0CECE1-A655-479A-B5A5-26870A86D4D1}[45]。由于第2代中枢性降压药的高选择性，其不良反应较少，偶有口干、乏力、胃痛、心悸、头晕、失眠等，极少产生胃肠道不适。临床可与其他药物联用作为一线降压药物，也可用于治疗难治性高血压。该药对心脏血流动力学的影响较小，也用于缓解吗啡成瘾后的戒断症状。直接血管扩张药：目前临床应用的血管扩张剂主要有肼屈嗪和米诺地尔。（1）肼屈嗪：该药可直接舒张外周血管平滑肌，松弛毛细血管前小动脉，使外周血管扩张，外周阻力明显降低，血压下降，也可以选择性地增加肾动脉及肢体动脉的血流量。由于该药可引起交感神经兴奋及水钠潴留，一般不做为长期治疗高血压的首选药物，而常常与利尿剂及β受体阻滞剂一起使用，适用于严重高血压。该药服用后易出现耐药，以及头痛、心悸、恶心等不良反应，长期大剂量使用还可引起类风湿性关节炎和红斑狼疮样反应。肼屈嗪禁用于冠状动脉病变、脑血管硬化、心动过速及心绞痛患者。该药目前多作为复方制剂使用，如“复方双肼屈嗪片”“复方利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号）”等。（2）米诺地尔：该药可以直接松弛血管平滑肌，还可以舒张微动脉阻力血管，明显降低外周血管阻力，作用明显而持久。该药口服后1.5h内起效，最大降压作用在服药后2~3h出现，降压作用可持续24h以上（达75h）。该药适用于顽固性高血压和肾性高血压患者，对其他药物不起作用的高血压病患者也可选用本药。对肼屈嗪耐药者，该药仍可有效。米诺地尔的常见不良反应为多毛症。该药在欧美国家已经上市，在我国尚未上市。其他新型药物：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂-沙库巴曲缬沙坦是由脑啡肽酶（enkephalinase，NEP）抑制剂沙库巴曲和缬沙坦（ARB）按摩尔比1:1组成的共晶体。沙库巴曲进入体内经过酯酶代谢为活性产物，抑制NEP活性使利钠肽系统活性增强，发挥降压和靶器官保护作用，同时抵消RAAS激活的不利影响ADDINNE.Ref.{76E60FA6-DCD4-43CA-BB80-513B5277B59C}[46]。最早美国食品和药物管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准用于治疗射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者。近年在原发性轻中度高血压患者中的临床研究显示，沙库巴曲缬沙坦可显著降低患者的平均收缩压和舒张压ADDINNE.Ref.{8C60FC81-55CA-4156-9F42-92465C176311}[47-49]。除强效降压外，沙库巴曲缬沙坦对心脏、肾脏和血管也具有很好的保护作用，可降低高血压患者的心、脑、肾以及血管并发症的发生和死亡风险ADDINNE.Ref.{6B8DD0CE-083E-4279-866A-ED66DAEDEC95}[50-52]。2020年ISH指南[14]中明确提出沙库巴曲缬沙坦钠可用于高血压人群中HFrEF的治疗。该药适应于治疗高血压也已获得中国国家食品药品监督管理总局（ChinaFoodandDrugAdministration，CFDA）批准。2.2.2降压药物的联合应用推荐自由联合或单片复方制剂进行降压治疗。推荐自由联合或单片复方制剂进行降压治疗。CKD患者高血压的发生涉及多个发病机制，常常需要联合使用2种或2种以上降压药物。对血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危人群，初始治疗即需要应用2种降压药物。对于CKD患者，初始治疗联用方案中应包含一种ACEI/ARB，联用形式包括不同药物自由联合或单片复方制剂。单片复方制剂使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势，2020ISH指南[14]中明确推荐单片复方制剂作为优先选择。2018年ESH/ESC指南ADDINNE.Ref.{561F5936-FB05-4E06-9249-440CEA537B19}[11]推荐单片复方制剂作为大多数高血压患者起始治疗的选择。联合用药时应选择不同降压作用机制的药物，联用后具有叠加的降压作用，同时又可互相抵消或减轻不良反应。两药联合降压治疗方案包括ACEI或ARB＋二氢吡啶类CCB（A+C）、ACEI或ARB＋利尿剂（A+D）。ACEI或ARB可抑制二氢吡啶类CCB引起的RAAS激活和下肢水肿等不良反应，二者联合降压效果增强，不良反应减少。ACEI或ARB＋利尿剂有利于控制血压和减少高钾血症等不良反应，是各国高血压指南推荐的联合方案，而当eGFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1时，采用袢利尿剂取代噻嗪类利尿剂ADDINNE.Ref.{3F217841-E3F6-4755-8C28-B6A06FEA1E4B}[7,52]。二氢吡啶类CCB可引起液体潴留，利尿剂可减轻CCB带来的水钠潴留，二者联用更有利于CKD患者的血压控制和减少不良反应。关于联合用药方案，ISH指南[14]推荐第1步优先选择A+C，并没有包括A+D；ISH指南[13]在针对亚洲人群的建议中指出，东亚高血压患者对盐敏感并伴有轻度肥胖的可能性更大，与西方人群相比，东亚人更容易患脑卒中和非缺血性心力衰竭。对于盐敏感性高血压以及高盐摄入、超重/轻度肥胖、心力衰竭患者，利尿剂通过其独特的排钠、利尿、减重和降低容量负荷的机制发挥重要的作用，包含利尿剂的A+D联合方案符合中国高血压人群特点，这与欧美指南以及中国指南把A+C和A+D都作为优化联合用药方案推荐有所不同[10-12]。对于CKD合并高血压的患者，不管是选用A+C还是A+D，都需要警惕可能出现的药物不良反应。CKD患者往往合并高尿酸血症、糖尿病等代谢紊乱，利尿剂可能加重代谢紊乱，升高血尿酸，导致低钾低钠低血容量和血糖升高，因此如果患者合并痛风、糖尿病、明显低钠或低钾血症者应慎用利尿剂，尤其糖尿病患者不建议首选利尿剂。对于两药联合仍不能达到目标血压者，可在原药基础上加量，或可能需要增加至3种甚至4种以上的降压药物，也可考虑初始小剂量联合降压药物治疗。多数难以控制的高血压患者可采用ACEI或ARB＋CCB＋噻嗪类利尿剂组成的三药联合方案。对ACEI或ARB＋CCB＋噻嗪类利尿剂充分治疗后血压仍不能达标的难治性高血压患者，可将螺内酯作为第4种降压药物ADDINNE.Ref.{89F6087F-F5FD-4773-9D84-D52A7658624C}。经过这一方案足量充分治疗后，若血压仍不达标，可以考虑加用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂、中枢降压药等，但加用哪种药物疗效最佳尚缺乏充分研究，必须遵循个体化原则选择适合患者的降压药物。3.CKD透析人群高血压的治疗3.1血液透析所有透析患者强调干体重达标，还应考虑透析对降压药物清除的影响。所有透析患者强调干体重达标，还应考虑透析对降压药物清除的影响。血液透析（hemodialysis，HD）患者高血压如何诊断还具有争议，目前评估HD患者高血压的方法主要有：透析室的血压（透析开始前/后不久的血压）、透析间期的血压（家庭血压、动态血压或诊室血压）。2005年KDIGO指南ADDINNE.Ref.{3F121542-4AE2-4D01-8939-9DB64D5CE383}[54]建议，透析前和透析后的血压值应分别<140/90mmHg和<130/80mmHg。但透析前和透析后血压与透析间期非卧床血压的一致性较差ADDINNE.Ref.{2FEEE8FD-D7BE-4638-A087-5E67A9B9A513}[55]，采用透析前或透析后血压来预测透析间期血压也存在较大误差ADDINNE.Ref.{0254D85A-9368-4165-AF29-48678BFE0CFF}[56]。由于透析前后血压与死亡率无关联或呈“U”形或“J”形关联，无法评估心血管风险ADDINNE.Ref.{B00B0E83-2EC9-460C-B887-58AA54D246CD}[54,57-59]。而透析中的血压也不适用于诊断HD患者的高血压，仅对HD期间的血液动力学稳定性有临床意义ADDINNE.Ref.{29322E82-6B65-4F2F-B66C-912579B87650}[60]。动态血压监测（ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM）是评估HD患者血压的金标准，尤其是44h动态血压监测ADDINNE.Ref.{4EA6DA22-B9BC-43AE-9163-D500B6FA3977}[26,61-63]。但是对于透析患者而言，ABPM不方便、费用高、影响睡眠，还有损伤上肢动静脉内瘘的可能ADDINNE.Ref.{F6AFD73F-DB2E-46A9-85CB-EB288565AF12}[64-65]。当无法进行ABPM时，推荐HD患者进行每天两次的家庭血压测量（homebloodpressuremonitoring，HBPM）ADDINNE.Ref.{82F04A2D-7F91-403D-8933-1EEBA3F08CC4}[41,65]。建议在周中透析后的连续4d或者1~2周内的透析间隔日，每天进行2次血压测量（晨起和睡前）ADDINNE.Ref.{5FD8955A-2C49-43C3-BF38-1B7F425861D9}[26,66]。与HD患者的透前血压相比，HBPM与ABPM的一致性好ADDINNE.Ref.{17A9039A-9E8D-4FD5-80D1-1BAF0143F35B}[41,65]，短期再现性好ADDINNE.Ref.{F15D5EC9-889A-4146-8789-73F2EFF188CE}[67]ADDINNE.Ref.{A8CBD077-F034-4D81-A6D2-D9505442569C}。HBPM的主要缺点是缺乏夜间血压ADDINNE.Ref.{92F2EDF6-46ED-4048-8036-A2A0F6A05CBF}[68-69]。如果HD患者既不能做ABPM又没有HBPM，可以采用非HD日诊室血压ADDINNE.Ref.{F09CF603-791B-47DF-BB70-34B82C97FA76}[66]。另一种替代方法是HD的透前、透中和透后BP的平均值/中位数值ADDINNE.Ref.{B9A61825-25D0-4A48-ADAC-EA7F09B23080}[70-71]。由于缺乏大样本高质量的随机对照试验（randomized-controlledtrial,RCT）临床研究证据，目前透析人群尚无血压正常值范围和透析间血压（即非透析前或透析后）的目标值。2017年ERA-EDTA关于透析患者高血压的共识文件主要依据普通人群高血压的指南推荐（见表2）ADDINNE.Ref.{C4E9169A-9FDF-4DF3-AC05-393422611392}[41]，并未考虑到透析患者较高的心血管风险ADDINNE.Ref.{24337222-3E85-4C41-8827-A1C85E59A050}[57-59,72]。根据现有证据，各指南尚无法提出HD患者血压治疗目标的明确建议。《中国血液透析充分性临床实践指南》ADDINNE.Ref.{974B7426-6487-4D70-8CAB-59743185F1F7}[73]建议，无论是否使用降压药，HD患者透析前SBP应<160mmHg。对于HD后SBP理想靶目标，有研究推荐为120~140mmHgADDINNE.Ref.{87336882-DEFC-4308-9D75-6E03FD30631D}[58]。透析中高血压的发生机制尚不明确，可能与透析中交感神经、肾素-血管紧张素系统的激活、血管硬化及容量负荷重有关。透析中高血压的发生率约为5％~15％，具体取决于所采用的定义ADDINNE.Ref.{FC1152F0-BA2B-4918-96F9-7BC6B019F660}[74-75]。目前推荐HD中高血压的定义为在连续6次透析治疗中，至少有4次透析后较透析前SBP升高>10mmHgADDINNE.Ref.{365F7932-A9EB-46D6-8A37-C54351BF36AD}[66]。表2透析患者高血压的诊断透析类型指标诊断依据血液透析HBPM在6个非透析日（包括2周），早晨和晚上收集的平均血压≥135/80mmHg。在家中安静的房间中，测量前休息5min，患者坐下并保持后背与手臂有支撑，如需重复测量，两次之间要间隔1~2minABPM在无透析的周中一天进行24h监测，平均血压≥130/80mmHg。如可行，ABPM应延长至44h，覆盖整个星期中的透析间隔诊室血压根据无透析周中的诊室血压测量值进行诊断；诊室血压≥140/90mmHg可诊断；患者至少静坐5min后，以1~2min为间隔进行3次测量值的平均值作为诊室血压腹膜透析HBPM连续7d的平均血压≥135/80mmHg；在家中安静的房间中，测量前休息5min，患者坐下并保持后背与手臂有支撑，如需重复测量，两次之间要间隔1~2minABPM24h监测中的平均血压≥130/80mmHg；白天每15~30分钟一次，夜间睡眠时每30~60分钟一次诊室血压根据诊室血压测量值进行诊断；诊室血压≥140/90mmHg可诊断；患者至少静坐5min后测量血压，以1~2min为间隔进行3次测量值的平均值作为诊室血压注：HBPM：家庭血压测量（homebloodpressuremonitoring）；ABPM：动态血压监测（ambulatorybloodpressuremonitoring）；透析患者高血压的诊断建议基于ABPM或HBPM进行容量控制是透析人群高血压治疗的基础。HD患者容量控制的措施包括：（1）控制透析间期体重增长率＜5%干体重；（2）钠盐（氯化钠）摄入量＜5g/d，适当限制水摄入；（3）采用序贯透析模式增加体内钠的清除，或采用个体化的透析液钠浓度有助于血压控制；（4）通过限制水盐摄入仍不能有效控制透析间期体重增长的患者可增加透析时间。欧洲最佳实践指南ADDINNE.Ref.{EFAA27C9-B33C-40CE-BB93-D9D762030B62}[76]建议，除非患者残留肾功能较多，HD患者每周至少透析3次，总治疗时间至少12h；对于血液动力学不稳定或容量控制良好仍高血压的患者，应考虑增加HD时间和/或频率，只有经过适当的非药物干预后血压仍高的患者才使用降压药。透析患者是否使用降压药需要考虑适用的状况是单纯降压还是心血管保护。如单纯降压，应首先考虑是否存在血容量过多，容量控制后血压仍高于目标水平，则必须开始或增加降压药物ADDINNE.Ref.{437016AC-FD3F-42B1-921B-F2CD29EF89E7}[41,77-79]。如血压控制良好但降压药物影响超滤，则应减少降压药用量以增加超滤。降压药如用于心血管保护则建议长期使用，除非影响到透析的容量控制。透析患者人群异质性大，降压药物选择相关的临床试验证据稀缺。普通人群应用的一线降压药物（如ACEI/ARB和CCB）也可作为透析患者降压的一线药物。此外，应根据患者状况和心血管适应证等个体化选择适宜的药物（表3）。药代动力学和是否被透析清除也是重要的考虑因素。不可被透析清除的卡维地洛相对于大部分可被透析清除的美托洛尔在透析中发生低血压的可能性更高ADDINNE.Ref.{120ED79E-F3BF-40ED-9CA3-814DAB4DFC91}[80]。如患者频繁发生透析中低血压，则应避免使用透析难以清除的药物ADDINNE.Ref.{6719F4A7-54C2-408B-A826-ED0508C9F3FB}[81]。而透析中血压相对稳定的患者，使用长效、每日一次的药物则可改善依从性。3.2腹膜透析关于腹膜透析（peritonealdialysis，PD）患者的降压靶目标目前尚缺乏大样本的RCT研究证据。《中国肾性高血压管理指南2016(简版)》ADDINNE.Ref.{212816F9-213F-4B15-8174-E5CF41044DD7}[82]建议，PD患者血压应控制在140/90mmHg以下，年龄>60岁的患者血压控制目标可以放宽至150/90mmHg以下。PD患者的血压同样与容量密切相关，故使用降压药物前应首先评估患者的容量状态，尽量控制好容量之后再启动或增加降压药物。容量过多的患者应限制盐和水的摄入。对有残余肾功能的患者，使用大剂量的利尿剂可以提高钠排泄和尿量ADDINNE.Ref.{0AA84AAA-FE17-4E25-8155-E09CD0D69F52}，减轻容量负荷。在透析处方调整方面，提高葡萄糖透析液的浓度可以增加超滤，但同时会加速腹膜超滤能力的损失ADDINNE.Ref.{FB2226AD-113D-457C-BBBF-4CE79D43FC81}[83]，因此建议优先选择达到容量正常的其他策略，尽量减少透析液的葡萄糖暴露。与高浓度葡萄糖透析液相比，艾考糊精可以提高长时间存腹时的超滤量，可能有利于血压和容量的控制ADDINNE.Ref.{E1F72E44-5957-4367-BFC8-D42D2CFD17D1}[84]，因此建议在存腹时间超过8h的情况下使用艾考糊精透析液。PD患者在充分透析达到目标干体重后血压控制仍不佳，或无法达到干体重的情况下，应启动降压药物治疗，并根据透析对药代动力学的影响调整剂量和给药频率。与HD患者相比，PD患者的血流动力学情况相对稳定，透析前后血压波动相对较小，目前临床常用的降压药物几乎均可用于PD患者，各类药物的处方原则和注意事项可参考前文。ACEI或ARB具有逆转左室肥厚、改善充血性心力衰竭、降低交感神经兴奋性和氧化应激、改善内皮功能的心血管保护作用，在PD患者中该类药物还可延缓残余肾功能的丢失ADDINNE.Ref.{E0468774-1A3F-4C0E-A485-5282FD93C543}[85-86]，改善预后ADDINNE.Ref.{5112A2D7-7A8B-4E49-ABD2-67C5F3BDC1A1}[87-89]。在选择降压药时，应兼顾PD患者的临床合并症情况选择适宜的药物。其他特殊情况4.1肾血管性高血压肾血管性高血压是指由于单侧或双侧肾动脉主干或其分支狭窄性病变导致肾脏缺血引起的高血压。单侧动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者首选ACEI/ARB类药物降压，使用期间需注意监测肾功能。而对于双侧肾动脉狭窄的高血压患者，ACEI/ARB类药物禁用，因其可加重肾脏缺血，导致肾功能下降，此时可选用对肾功能影响较小的CCB。β受体阻滞剂对肾血管性高血压具有降压效果，可作为联合治疗药物。利尿剂因可刺激RAAS，故高肾素状态时不宜选用，但可与β/α受体阻滞剂等其他类降压药物联用。4.2肾移植后高血压据报道，50%~80%的肾移植人群血压高于140/90mmHg[29-31]。肾移植术后高血压可致心、脑血管并发症的风险显著增高，并可致移植肾功能损伤，甚至致移植物功能丧失[32]。肾移植术后高血压的原因复杂，除受者因素、供体因素及移植特异性因素外，还与免疫抑制剂的使用有关，包括钙调神经蛋白抑制剂（calcineurininhibitor，CNI）和糖皮质激素等。CNI可以提高血管张力、激活RAAS、激活远端小管的钠-氯协同转运受体等，与高血压的发病关系最为密切，尤以环孢素最为显著。其次，糖皮质激素也可增加交感神经兴奋性、增加血管张力、增加盐皮质激素活性引起水钠潴留造成高血压。哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammaliantargetofrapamycin，mTOR）抑制剂如西罗莫司致高血压效应较弱。肾移植术后患者的血压控制目标应＜140/90mmHg。高血压的治疗包括非药物治疗，如低脂低盐饮食、戒烟、控制体重、加强运动等通过生活方式的调整。肾移植受者使用降压药物需注意平稳降压、避免有效血容量不足，并密切监测移植肾功能。2018年美国成人高血压预防、检测、评估和管理指南[10]中建议肾移植术后高血压患者首选CCB，是基于其能改善肾小球滤过率及移植肾的存活率，在移植肾动脉狭窄情况下也可安全使用。非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓和维拉帕米）是细胞色素酶CYP3A/4的抑制剂，在使用该类降压药物时需要警惕其与免疫抑制剂CNI（环孢素和他克莫司）和mTOR抑制剂（西罗莫司和依维莫司）等之间的相互作用，可能导致免疫抑制剂血药浓度的升高。二氢吡啶类CCB（氨氯地平、硝苯地平）对细胞色素P450代谢酶的影响较低，可作为肾移植术后受者降压药物的首选。利尿剂对水肿和高钾血症者有用。肾移植患者降压初期应避免使用ACEI/ARB，因可导致血钾升高、肾小球滤过率降低、贫血等并发症，尤其在急性期可能干扰肾移植后急性排斥反应的判断。一般建议ACEI/ARB的使用延迟至术后4~6个月，使用前建议排除肾动脉狭窄，小剂量开始，待移植肾功能稳定后再逐步增加剂量。建议根据不同时期肾移植受者的特点选用降压药物[81]：（1）肾移植术后早期（3周内）：高血压主要因容量负荷过重、使用CNI和糖皮质激素等，利尿剂、CCB类、β受体阻滞剂等均可使用。ACEI/ARB慎用。（2）肾移植术后中期（3周至3个月内）：CCB类作为优选，合并蛋白尿者可选用ACEI/ARB，容量负荷仍过重者可选用噻嗪类利尿剂。（3）肾移植术后长期（3个月以后）：降压目的为减少心血管事件及保护移植肾功能，ACEI/ARB可使用，尤其是合并蛋白尿者。4.3老年高血压老年CKD患者多合并全身动脉粥样硬化，特别是动脉粥样硬化性肾动脉狭窄。对于老年CKD患者，长期高血压会导致肾脏储备功能下降，即使这时患者的血清肌酐仍在正常水平。这些患者血压控制不佳或出现恶性高血压时易伴发急性肾损伤及肺水肿。老年CKD高血压患者的降压治疗应个体化，应根据患者的个体特征、心血管风险分层及合并疾病确定降压目标及降压药物。目前针对老年CKD患者的降压靶目标的研究甚少，已有指南多基于老年非CKD患者的临床证据。《中国高血压防治指南2018年修订版》ADDINNE.Ref.{E3C4858E-6032-4F43-8CFC-D27F72A96BA3}[12]推荐≥65岁老年患者的靶目标为＜150/90mmHg，如患者能耐受，可进一步降至＜140/90mmHg；对于≥80岁的患者靶目标为＜150/90mmHg。2018年JSN的CKD指南ADDINNE.Ref.{1F0933FB-D366-41E7-8E5C-3506DB954BEC}[91]推荐CKD老年人群（≥75岁）的降压目标值为＜150/90mmHg，如果能够耐受可降至＜140/90mmHg。2020年ISH指南ADDINNE.Ref.{559D581B-3690-4A41-9327-0AECDA9632D3}[13-14]对于老年CKD患者（≥65岁）的降压靶目标建议为＜140/80mmHg。SPRINT事后亚组数据分析显示，年龄大于75岁的CKD患者，强化降压（SBP＜120mmHg）能够降低心血管事件和全因死亡率，但是没有提及强化降压的潜在危害ADDINNE.Ref.{FF4E4C5E-A681-4DEA-B121-FA34019D583F}[16-17]。老年CKD患者使用降压药物应从小剂量开始逐步降压，降压速度不宜过快，应密切观察患者对降压药物有无不良反应，避免血压过低。老年患者多是盐敏感型高血压，可以通过监测24h尿钠评估食盐摄入情况，并由此指导利尿剂的使用。肾血管疾病使衰老的肾脏易受低血压和RAAS系统的影响，应用ACEI/ARB时易导致肾小球滤过率的急剧下降和高钾血症。因此，老年人使用ACEI/ARB时需要密切监测ADDINNE.Ref.{46E2167E-193D-418B-93D2-5601A3244027}[90-92]。2018年JSN的CKD指南ADDINNE.Ref.{2A8BCF11-DC30-4CF0-A476-9BBE8CB1A3BA}[89]则建议年龄在75岁及以上的CKD4、5期老年人群首选CCB。但目前尚无荟萃分析或大规模的临床试验结果显示，与使用ACEI/ARB相比，CCB可改善这类老年患者的临床结局ADDINNE.Ref.{47900F9F-98CA-414D-9659-FD389EAFF4EC}[93]。2018年JSN指南ADDINNE.Ref.{E25EC129-B4EB-4AB7-92A9-755BF396846F}[91]仍建议老年CKD患者首选CCB，主要考虑到患有严重动脉粥样硬化的老年人容易脱水和缺血，此时使用ACEI/ARB存在导致快速肾功能不全的风险。老年人常伴有诸多合并症，如心力衰竭、心绞痛、脑血管功能不全或周围血管疾病，可能会影响老年人的血压管理目标或降压的药物选择。合并心力衰竭或心肌病时，降压可优先使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂或利尿剂ADDINNE.Ref.{621A0428-258F-4A3B-A273-0F641DCFD55E}[96]；合并心绞痛时，可优先使用β受体阻滞剂或CCB。在老年CKD患者中使用降压药物时，我们应特别注意监测药物的不良反应。4.4妊娠期高血压我国中华医学会妇产科学分会《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》[95]推荐，对于妊娠高血压患者，建议血压≥150/100mmHg时启动药物治疗ADDINNE.Ref.{84E45153-7D2C-4650-BD2F-C33283371C87}。也有相关研究表明如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考虑≥160/110mmHg时启动药物治疗ADDINNE.Ref.{EE6DD62D-A9D4-4DE8-989C-09827DFF3F3F}[96-97]。如果血压持续＞140/90mmHg的妊娠期高血压、既往高血压合并妊娠期高血压、妊娠期间任何时候伴有亚临床的高血压介导的靶器官损害时也应立即启动药物治疗治疗，目标为：当孕妇未并发靶器官功能损伤，酌情将收缩压控制在130~155mmHg，舒张压控制在80~105mmHg；孕妇并发靶器官功能损伤，则收缩压应控制在130~139mmHg，舒张压应控制在80~89mmHg；但血压不应低于130/80mmHg，以避免影响胎盘血流灌注ADDINNE.Ref.{372802B3-86F3-4914-9328-0579AFCABAAA}[98]。不建议患者在血压≥160/110mmHg的情况下受孕ADDINNE.Ref.{7559441D-6667-464D-952C-D3F971F83E8E}[12]。慢性高血压患者妊娠前的治疗措施以改善生活方式和非药物干预为主，部分患者需要松弛情绪，推荐摄盐量控制于6g/d，但不应过度限盐，以免导致低血容量，影响胎盘循环ADDINNE.Ref.{261C06AF-03E2-4B07-9C46-4F4DD409B5CA}。妊娠期高血压的药物治疗：首选的口服药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平，必要时可考虑小剂量噻嗪类利尿剂。因ACEI/ARB类药物对胎儿和新生儿有不良影响，因此妊娠期间禁用ACEI/ARBADDINNE.Ref.{A7D93849-874A-4911-9EB6-8968CDEC5316}[99]；有妊娠计划的慢性高血压患者，也应停用上述药物；产后哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，但禁用ACEI/ARB类降压药物（卡托普利、依那普利除外）ADDINNE.Ref.{F9029D81-B779-4F40-825F-80B0923574C5}[98]。总结本指引总结了各种CKD高血压患者降压治疗的靶目标值、降压药物的药代动力学、药理作用特点、降压药物的选择和联合使用原则以及其他特殊情况。从靶目标值来看，各指南最新的推荐血压目标值均比既往指南有进一步下降，即血压低一点更好。降压药物的使用原则则在降压的基础上应尽量使用对靶器官及预后有保护作用的降压药物，比如ACEI/ARB、沙库巴曲缬沙坦等。但目前大多数指南提出的CKD患者血压靶目标值都是基于诊室血压的RCT研究，缺乏动态血压及夜间血压为基础的RCT研究ADDINNE.Ref.{A7D93849-874A-4911-9EB6-8968CDEC5316}[100]，因此我们期待越来越多的针对CKD患者的临床研究，未来CKD患者的血压靶目标值仍可能改变。附表表3常见口服降压药物的药代动力学特点、不良反应及注意事项药物常用剂量食物影响/服用方法起效时间达峰时间（Tmax）作用持续时间蛋白结合率（%）平均半衰期肾排泄日极量相互作用不良反应及注意事项ACEI类卡托普利12.5~50.0mg，tid食物使吸收减少30%~40%，宜餐前1h服药15min1.0~1.5h6~12h25%~30%＜3h40%~50%原型药物450mg干咳，血管神经性水肿、皮疹、疲劳、味觉异常、白细胞减少、血钾升高、一过性肌酐升高；高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者禁用依那普利2.5~10.0mg，qd无影响1h（依那普利）

3~4h（依那普利拉）50%11h依那普利拉主要经肾排泄40mg贝那普利5~40mg，qd进食后服药可延迟吸收，但不影响吸收量和转变为贝那普利拉。可在进食中或两餐间服用1.5h95%11h1%贝那普利；20%贝那普利拉40mg赖诺普利2.5~10.0mg，qd无影响6~8h12h100%原型药80mg雷米普利5~10mg，qd无影响1h(雷米普利）；2~4h（雷米普利拉）雷米普利73%、雷米普利拉56%13~17h（雷米普利拉）60%（雷米普利拉）10mg福辛普利10mg，qd无影响3h（福辛普利拉）24h95%（福辛普利钠）12h（福辛普利拉）福辛普利拉肝肾双途径消除40mg,超过该剂量不增强降压作用培哚普利2~8mg，qd进食降低培哚普利拉的转化，降低生物利用度，建议进食前服用3~4h（培哚普利拉）20%（培哚普利拉）17h（培哚普利拉）咪达普利2.5~10.0mg，qd6~8h（咪达普利拉）8hARB类氯沙坦50~100mg，qd无影响1h（氯沙坦）；3~4h（活性代谢产物）99%2h（氯沙坦）；6~9h（活性产物）35%（氯沙坦及活性代谢产物）不良反应：血钾升高、血管性神经水肿(罕见)；高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者禁用缬沙坦80~320mg，qd进食使AUC减少48%，但其AUC变化对临床疗效无明显影响，可进食中或空腹服用2~4h94%~97%6h13%以原型药厄贝沙坦75~300mg，qd无影响1.0~1.5h96%11~15h＜2%原型药替米沙坦40~80mg，qd进食中或进食后0.5~1.0h＞99.5%＞20h＜1%原型药80mg坎地沙坦8~35mg，qd3~4h＞99%9~1