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文档简介

行政赔偿申请书申请人：XXX被申请单位：XXX申请事由：本人于XXXX年X月X日在XXXXX地方遭受了被申请单位的特定行政行为侵犯，造成了本人的财产及身心健康的损失，特向贵单位提出行政赔偿申请。一、申请理由自XXXX年X月X日（具体日期）起，被申请单位XXXX所实施的特定行政行为，对于本人的合法权益造成了严重侵犯。具体如下：1.（列出具体行政行为及其内容，包括行为时间、地点等）如：本人所在小区在XXXX年X月X日被XX街道办事处迫不得已的取缔了，导致小区内的居民正常生活、工作受到了很大的影响，本人作为其中的一名居民，因此遭受了财产和心理的双重损失。2.（列出造成的损失及补偿要求）如：本人在小区中开办了一家书店，因为取缔造成了经营状况急剧下降，无法正常经营，产生了财产损失，同时还造成了很大的心理伤害，因此要求对经营损失、因心理伤害产生的医疗费等方面进行全额赔偿。二、证据及证明材料依据《行政赔偿法》第十条规定，本人自XXXX年X月X日起，XXXX包括但不限于以下证据及证明材料：劳动教育抽查报告：（XXXX单位、XXXX年X月X日）XXXX处理决定书：（XXXX单位、XXXX年X月X日）XXXX通知书：（XXXX单位、XXXX年X月X日）措施执行情况记录：（XXXX单位、XXXX年X月X日）调查报告书（指证人、现场勘察记录、询问笔录等）等相关证据材料。三、行政赔偿金额计算本人根据《行政赔偿法》的相关规定，在上述行政行为中，所受到直接经济损失的xxx元且心理伤害导致医疗费用支出xxxx元，共计xxx元，请贵单位根据法律规定，对本人行为给予相应的行政赔偿。四、代理人签名特委托XXX担任本人的行政赔偿代理人，负责制作本申请书、收集证据及证明材料、向有关部门、单位、个人查询调查和联系进行行政赔偿的相关事项。特此申请！申请人：XXXXXXXX

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