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文档简介

身份证号：—□□口口江苏省农村居民健康档案姓名:现住址：户籍地址：联系电话:乡镇（街道）名称：村（居）委会名称:建档单位：建档人：责任医生:建档日期：年月日档案编号:知情同意书通过工作人员告知，我已了解建立居民健康档案的主要内容,我同意为我建立健康档案,我将如实提供有关信息。居民签名：年月—日

个人基本信息登记表姓名身份证号性另O男O女出生日期联系手机民族O汉族O族户籍地址现住详细地址邮政编码住宅电话户籍类型O常住O暂住O流动O外籍O其他血型O0型OA型OB型OAB型O不详RH是否阴性O阳性O阴性单位/学校电话单位/学校名称文化程度O博硕O本科O专科O职教O高中O初中O小学O其他人群分类（职业）O幼托儿童O散居儿童O大中小学生O教师O保育员及保姆O餐饮食品业O商业服务O医务人员O工人O民工O农民O牧民O渔（船）民O干部职员O离退人员O家务及待业O不详O其他婚姻状况O未婚O已婚O丧偶O离婚O不详监护人（父或子）联系电话监护人（母或女）联系电话护照号新农合号医保卡号接种证号医疗费用支付方式□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他登记单位登记人登记日期

目前健康状况与个人生活习惯现患疾病□高血压□冠心病□（□糖尿病□精神病□脑卒中能□恶性肿瘤□肺结核□肝炎疾病）其他□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残目前残疾情况疾□精(神残疾口其他残疾）纳入慢病管理O是O否纳入残疾管理O是O否□镇静麻醉剂□动物毛发□抗生素□柑橘类水果□室内灰尘□鸡蛋□鱼及贝壳类□碘过敏史□牛奶□带壳的果仁□花粉□其他过敏其中抗生素过敏□青霉素□磺胺他□链霉素□其体育锻炼O从不O偶尔（周VI次）O经常（周1-6次）O每天（周〉6次）每次锻炼时间（分钟）坚持锻炼时间（年）锻炼方式饮食习惯O荤素均衡O荤食为主O素食为主饮食嗜好O无嗜好O嗜好盐O嗜好油O嗜好糖吸烟情况O从不O已戒O吸烟日均吸烟（支）开始吸烟年龄（岁）戒烟年龄（岁）饮酒情况O从不O偶尔（周〈1次）O经常（周1—6次）O每天（周〉6次）折合白酒日饮量（两）是否戒酒O未戒酒O已戒酒开始饮酒年龄（岁）戒酒年龄（岁）近一年内是否醉酒O是O否葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒折合白酒1两饮酒种类□白酒□啤酒□红酒□黄酒□其他职业暴露情况O暴露O没有暴露年限暴露毒物名称有无防护措施O有O无登记单位

登记人登记日期既往病史及家族遗传史登记表既往史疾病史发病时间疾病名称转归年月O痊愈O好转O未愈年月O痊愈O好转O未愈手术史手术时间手术名称手术医院年月年月外伤史受伤时间外伤发生原因外伤部位外伤发生地点年月年月输血史输血时间输血原因输血品种输血数量输血医院年月年月住院治疗情况住院史入院时间住院天数住院原因医院名称年月年月家庭病床建床时间建床天数建

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