慢性粒细胞白血病讲稿课件

慢性粒细胞白血病1

CML是一种发生在早期多能造血干细胞阶段的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。在受累的细胞系Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因(+)。中位生存期为3～5年。分为慢性期（CP）、加速期（AP）、最终急性变期（BP/BC）。概述2中年多见，男>女；起病缓慢慢性期:CP（1-4年）

无症状：偶尔发现血象异常、脾大代谢亢进症状：低热、多汗、盗汗、乏力、体重腹胀、巨脾→脾梗死白细胞淤滞症状胸骨压痛阳性【临床表现和病程演变】3加速期

:AP（数月-数年）

发热、体重、骨痛、贫血、出血加重及脾脏进行性肿大、原有治疗药物无效急性变期

:BP/BC（数月）

临床表现与AL相似，多为急粒变，少数急淋变、急单变,一旦急变预后极差往往数月内死亡。

4（一）血象:1、WBC：计数显著升高，常超过20109L，早期常在50109L以下，晚期可达100109L以上分类：中性粒细胞为主，以中性中幼、晚幼、杆状核粒细胞增多为主；原始细胞10％；嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多2、血小板计数，早期正常或，晚期3、RBC计数，早期正常，晚期【实验室检查】一、CP5（二）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）

活性减低或阴性，治疗有效时活性恢复，复发时下降（三）骨髓

增生明显至极度活跃，以粒系为主，粒/红比例明显增高，中性中、晚幼及杆状粒细胞明显增多，原粒10％嗜酸、嗜碱性粒细胞增多红系相对减少巨核细胞正常或增多，晚期减少

6CML骨髓象7（四）细胞遗传学及分子生物学检查

90％以上病人有Ph染色体：ｔ(9;22)(q34；q11)9号染色体长臂C-ABL原癌基因易位至22号染色体长臂断裂点簇集区BCR，形成BCR-ABL融合基因，编码p210蛋白，具有酪氨酸激酶活性，引起CML。

Ph染色体见于粒细胞、红细胞、单核细胞、巨核细胞、淋巴细胞。

5％病人BCRABL融合基因阳性，Ph染色体阴性。（五）血液生化尿酸

LDH8①血或骨髓原粒细胞≥10%②外周血嗜碱性粒细胞>20%③不明原因的血小板进行性减少或增加④除Ph染色体以外出现其他染色体异常⑤粒-单系祖细胞（CFU-GM）培养，集簇增加，集落减少⑥骨髓活检示胶原纤维显著增生二、AP9①骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋细胞或原单+幼单细胞>20%②外周血原粒+早幼粒细胞>30%③骨髓中原粒+早幼粒细胞>50%④髓外原始细胞浸润三、BP101、不明原因的持续性白细胞数增高2、脾大3、血液学改变4、骨髓象改变5、Ph染色体(+)6、BCR-ABL融合基因(+)【诊断】11一、Ph染色体阳性疾病

2%AML、5%儿童ALL、25％成人ALL二、其它原因引起的脾大

血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾亢：原发病临床特点、血象、骨髓象、Ph染色体【鉴别诊断】12

类白慢粒原发病感染、恶性肿瘤等无脾不大或轻度肿大明显（巨脾）WBC很少＞50109/L可＞100109/L中毒颗粒常有常无嗜酸嗜碱细胞正常增多NAP强阳性

活性↓Ph（-）（+）治疗随原发病治愈而消失需特殊治疗而缓解三、类白血病反应13脾大、WBC，外周血出现幼粒细胞鉴别要点：WBC＜30109/LNAP阳性

外周血中见幼红，易见泪滴样红细胞骨髓穿刺干抽

Ph染色体（-）骨髓活检网状纤维染色阳性四、骨髓纤维化14治疗原则：CML治疗应着重于慢性期早期，避免疾病转化，在现存条件下力争分子水平的缓解和治愈。一、白细胞淤滞症的紧急处理①白细胞单采②羟基脲③水化④碱化尿液15二、化疗：化疗可使大部分CML患者血象及异常体征得到控制，但不能改善中位生存期及疾病进程，化疗时注意水化及碱化，加用别嘌呤醇防止尿酸性肾病。16（一）Hu

首选，抑制DNA合成，起效快，持续时间短，用药后2-3dWBC迅速↓，停药后又很快↑。用量：3.0g/d，分3次，WBC减至20×109/L左右时量减半，降至10×109/L时，改为小剂量（0.5-1.0g/d)维持，根据WBC调节药量。17（二）白消安：

烷化剂，作用于早期祖细胞故起效慢，用药后2~3w后WBC才减少，停药后WBC减少可持续2~4W，剂量不易掌握。用法：4~6mg/d.po，当WBC降至20×109/L时应停药，待稳定后改小剂量：0.5-2mg/d，使WBC维持在（7-10）×109/L。

副作用：骨髓抑制，恢复很慢，肺纤维化，干细胞损伤。18（三）其它药物：

Ara-C、HHT、靛玉红、异靛甲、二溴卫茅醇、6-MP、美法仑、6-TG、环磷酰胺，砷剂、他联合化疗19机制：①抑制DNA多聚酶活性和干扰素调节因子的基因表达，从而影响自杀因子(Fas)介导的凋亡②增加Ph阳性细胞HLA分子的表达量，有利于抗原递呈细胞和T细胞识别用法：300-500万U/(m2·d)，IH或IM，每周3-7次，持续数月至数年，起效较慢，W1-2宜联用羟基脲或小剂量Ara-C三、α-干扰素（IFN-α）疗效：血液学完全缓解（HCR）：50-70%;

显著细胞遗传学缓解（MCR）：10-26%;

完全细胞遗传学缓解（MCR）：7%.

很少能获CMR：BCR-ABL融合基因仍阳性副作用：发热、流感样症状：对症处理可缓解，部分病人需减量或停药20作用机制：①2-苯胺嘧啶衍生物，特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖②抑制c-kit和血小板衍化生长因子（PDGF-R）的活性适用症：

CP、AP、BP/BC

α-干扰素治疗失败或不能耐受治疗剂量：

CP、AP和BP/BC分别为400mg/d、600mg/d和600～800mg/d，应持续使用，不能停用。副作用：恶心、呕吐、腹泻、水肿、皮疹、骨髓抑制四、甲磺酸伊马替尼21疗效：①CP：对初治CML，HCR、MCR和CCR分别为98%、83%、68%；②对IFN-α治疗失败或不能耐受的CML，HCR、MCR和CCR分别为95%、60%和41%；③可使7%的CMLCP者BCR-ABL融合基因转阴。22五、Allo-SCT：目前被认可的根治性标准治疗，在CP期待血象及体征控制后尽早进行。23移植方式及疗效：①HLA相合同胞间移植：3~5年无病存活率60~80%；②无血缘关系志愿者（含脐血）的移植，移植风险大；③采用高分辨率HLA配型相合供者移植，相关死亡率降低，DFS接近HLA相合的同胞间移植。非清髓性造血干细胞移植（NST）、降低预处理强度造血干细胞移植（RIC）：用于年龄较大或有合并症不适合常规移植者。24移植后复发

HLA相合同胞间移植后复发率约20％-25％，无关供体移植较之为低。治疗：①停用免疫抑制剂；②DLI；③NST或二次移植；④药物治疗。25六、CML晚期的治疗：（一）加速期治疗：

1、Allo-HSCT2、伊马替尼

3、其它：干扰素+联合化疗或联合化疗。26（二）急变期治疗：

1、化疗：

AML变者用ANLL方案化疗；