《传染病学》艾滋病-课件

艾滋病青海省第四人民医院刘明

1积华1.至2015年12月，全球已被HIV感染者达A.1900万人B.3800万人C.6000万人D.7800万人正确答案：D2积华2.至2015年12月，全球被AIDS夺去生命者达A.3900万人B.3000万人C.1900万人D.950万人

正确答案：A3积华3.中国至今已检查出的HIV感染者达A.81万余人B.51万余人C.31万余人D.21万余人正确答案：A4积华4.中国至今死于AIDS相关疾病者约A.2万人B.5万人C.10万人D.20万人正确答案：D5积华概念

艾滋病（AIDS）

又称获得性免疫缺陷综合征，由人类免疫缺陷病毒（HIV）所引起的致命性慢性传染病。主要通过性接触和血液传播，病毒主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞（CD4+T淋巴细胞），使机体细胞免疫功能受损，最后并发各种严重的机会性感染和肿瘤。6积华历史回顾1981年

美国发现首例艾滋病病人1983年巴斯的研究所发现相关病毒1986年正式命名人类免疫缺陷病毒1985年

我国发现一例AIDS，他是美籍阿根廷人，来中国旅游；同期发现四位我国浙江省居民感染HIV，他们都是血友病患者，接受了进口的血液制品—第八因子。7积华1996年7月，美籍华裔科学家何大一提出了鸡尾酒疗法。

2001年河南省上蔡县文楼村AIDS爆发流行被媒体披露。

2002年全国预防控制艾滋病工作形成规模，全面开展。

2007年底国家卫生部对外公布的艾滋病感染数22.35万。8积华9积华10积华中国应对艾滋病的里程碑1981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020“五扩大六加强”艾滋病防治条例血液安全措施落实“四免一关怀”政策实施“献血法”实施1111积华“四免一关怀”对农村居民和城市经济困难的艾滋病病人免费提供抗病毒药物；对自愿进行艾滋病检测的人员免费开展咨询检测；对感染艾滋病病毒的孕妇免费提供母婴阻断药物；对艾滋病病人的孤儿免收上学费用；对艾滋病病人家庭提供经济救助。

12积华五扩大六加强扩大宣传教育覆盖面，营造良好社会氛围；扩大监测检测覆盖面，最大限度发现艾滋病感染者；扩大预防母婴传播覆盖面，有效减少新生儿感染；扩大综合干预覆盖面，减少艾滋病病毒传播几率；扩大抗病毒治疗覆盖面，提高治疗水平和可及性。加强血液管理，保障临床用血安全；加强医疗保障，减轻艾滋病病毒感染者和病人医疗负担；加强关怀救助，提高艾滋病病毒感染者和病人生活质量；加强权益保护，促进社会和谐；加强组织领导，落实工作职责；加强防治队伍建设，提高工作积极性。13积华每年新发感染病例逐年增多2013年疫情报告HIV/AIDS90000例2014年疫情报告HIV/AIDS103501例2015年疫情报告HIV/AIDS115465例我国艾防工作存在的问题

和面临的挑战是什么？14积华我国艾防工作存在的问题

和面临的挑战是什么？新发现的HIV感染者性传播超过90%，难以控制

15积华我国艾防工作存在的问题

和面临的挑战是什么？新发现的HIV感染者逐年增加，涉及男女老少，各行各业HIV/AIDS已涉及多个民族（景颇族、壮族、彝族、维族、回族、藏族）16积华我国艾防工作存在的问题

和面临的挑战是什么？由于未做到早期诊断和治疗，艾滋病病死率仍然很高截止2016年6月，全国累计报告821465例，死亡194435例，病死率23.7%2015年新发感染115465例，死亡24827例，病死率21.5%17积华全省艾滋病疫情基本情况截止2016年9月底，累计报告现住我省的艾滋病病毒感染者和病人共1711例。其中艾滋病感染者1088例，艾滋病病人623例，累计死亡239例。现存活的艾滋病病毒感染者和病人共1472例，正在治疗艾滋病病毒感染者和病人共769例。

18

青海省现存活HIV/AIDS病例地区分布

（截止2016年9月）

9451513050165829229病例地区分布差异大，主要在西宁、海东、海西。青海省现存活HIV/AIDS病例传播途径分布

（截止2016年9月）

现存活病例中，经性途径传播为主要的传播途径（94.1%），异性性传播占48.6%，同性性传播占45.5%。

病原学HIV分两型：HIV-1、HIV-2

世界上的AIDS大多由HIV-1所致；HIV-2只在西非地区流行。

单链RNA病毒，属逆转录病毒科的慢病毒亚科，圆形或椭圆形。

21积华22积华23积华HIV外界抵抗力

煮沸可迅速灭活，56℃10分钟可灭活室温下液体环境中存活15天，被污染的物品至少3天内有传染性以下消毒剂37℃处理10分钟可灭活：70%酒精、10%漂白粉、2%戊二醛、4%福尔马林、35%异丙醇、0.5%来苏、0.3%过氧化氢医疗用具、注射器经高温消毒、煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的24积华流行病学25积华传染源AIDS病人和携带者是传染源病人包括轻症、艾滋病相关综合征、严重的艾滋病病人，以急性感染期传染性最大病原携带者不仅数量多，而且很难限制其活动，加上本病潜伏期长，作为传染源的意义大血液、体液（精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等）、器官组织中都含有大量的病毒26积华传播途径

性接触传播：约占70％～80％，男同性恋→异性恋(分别为5％～10％、>70%)肛交造成艾滋病毒感染的几率可能是阴道性交的18倍。经血传播：①静脉注射吸毒；②接受血液或血制品；③献血员感染的传播；④医源性感染（器官移植、人工受精、污染的器械等）母婴传播：经胎盘、产道及哺乳等27积华——进食、昆虫叮咬或共用电话、握手等不会传播HIV的途径28积华高危人群性乱者（男同性恋、娼妓与嫖客）静脉药瘾者血友病、多次接受输血或血制品者HIV(+)的性配偶及婴儿

29积华流行情况自1981年美国首次报道，已有200个以上国家和地区发现HIV-1感染者WHO估计，新增HIV感染者以500万/年、1.6万/天、11例/分钟速度增长非洲、美洲、欧洲多发，亚洲HIV感染者快速增加（已近1000万）30积华

我国流行情况截至2011年12月31日，全国累计报告HIV感染者47.2万例，其中艾滋病病人9万例，累计死亡6万例按联合国艾滋病规划署和WHO推荐的方法估算，中国现有HIV感染者和病人约84万31积华我国艾滋病流行特点疫情地区差异大疫情继续呈上升趋势传播途径以性接触为主，但三种途径并存发病和死亡持续增加呈高危人群向普通人群扩散态势女性感染者比例上升32积华发病机制HIVCD4+T淋巴细胞细胞免疫机会性感染肿瘤33积华临床表现34积华临床分期急性感染期无症状感染期艾滋病前期艾滋病期35积华1.急性感染期感染HIV后6天～6周，出现上感样及单核细胞增多症样表现感染后2～4周，逐渐出现HIV抗体，期间为“窗口期”随后血浆病毒载量明显下降，CD4+细胞数量回升（但仍低于感染前水平），而后呈进行性减少症状的出现、持续时间以及病毒载量与预后相关平均持续22天，可自行消退36积华2.无症状感染期多无任何症状和体征血浆病毒载量稳定在较低水平（波动很少超过1个对数值或10倍）CD4+细胞数呈进行性减少（降低速度为50～100个/μL·年）平均持续8年（数月～数年）37积华3.艾滋病前期持续性全身淋巴结肿大(PGL)艾滋病相关综合征（ARC）病毒载量开始上升，CD4+细胞减少速度明显加快PGL综合征38积华4.艾滋病期CD+细胞计数<200个/μl或出现一种以上艾滋病指征性疾病：

卡氏肺孢菌肺炎、卡波济肉瘤、肺部或食管念珠菌病、隐球菌脑膜炎、肠道隐孢子虫病、巨细胞病毒感染、HIV相关性脑病、单纯疱疹病毒感染、组织胞浆菌病、淋巴瘤、结核病、弓形虫脑病、HIV相关性消瘦综合征39积华最常见的艾滋病指征性疾病最常见的威胁生命的机会性感染发热、盗汗、乏力、消瘦，逐渐出现胸骨后不适、干咳、呼吸短促血氧分压及二氧化碳扩散效率均减少典型胸片：肺门周围间质性浸润病原学诊断：痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌肺炎

PCP，Pneumocystiscariniipneumonia40积华与人类疱疹病毒8型有关，多见于男同性恋和双性恋人群可发生在HIV感染的各个阶段，甚至在CD4+细胞水平较高时可侵犯皮肤、黏膜、内脏和淋巴结卡波济肉瘤

KS，Kaposi’ssarcoma41积华孢子丝菌病真菌性角膜炎42积华口腔真菌感染43积华带状疱疹疣44积华尖锐湿疣45积华HPV感染46积华淋巴结核淋巴瘤47积华恶液质表现消瘦综合征48积华实验室检查49积华免疫学检测AIDS患者正常(×109/L)CD4<0.21(0.8～1.2)CD4/CD8<11.2～2.1淋巴细胞总数<12～3流式细胞仪测定50积华血清学检测（１）HIV抗体的初筛试验——ELISA（酶联免疫试验）51积华血清学检测（２）HIV抗体的确证试验——Westernblot（免疫印迹试验）52积华血清学检测（３）HIV抗原检测——ELISA夹心法测定p24抗原敏感性很高（7～10pg/ml）特异性稍差（可有假阳性）53积华分子生物学检测（1）HIVRNA检测——RT-PCR（逆转录-聚合酶链反应）PCR：高温变性(94℃)→低温退火(55℃)→适温延伸(72℃)；经25~30个循环，成倍数扩增荧光定量PCR：比常规PCR多一个寡聚核苷酸探针（带一个荧光发光分子和一个荧光淬灭分子）应用：PCR查PBMCs前病毒DNA；RT-PCR查血浆中的病毒RNA54积华分子生物学检测（2）淋巴细胞HIVRNA检测——Northern印迹杂交(Northernblot)原理：RNA片段经电泳分离，从凝胶中转移到硝酸纤维素滤膜，再用探针杂交55积华分子生物学检测（3）HIV变异株检测——Sanger测序法原理：核酸扩增时，核苷酸在某一固定点开始，随机在某一特定的碱基处终止，产生A、T、C、G四组不同长度的一系列核苷酸，通过在尿素变性的PAGE胶上电泳，获得DNA序列56积华诊断57积华诊断依据流行病学史：有静脉注射毒品史；多个性伴和不洁性生活史；输入未经HIV抗体检测的血液和血制品史；HIV抗体阳性所生的子女；其它（如职业暴露或医源性感染史）。临床表现：高危对象出现发热、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉疼痛、红斑样皮疹、血小板减少等传染性单核细胞增多症样表现；颈、腋及枕部淋巴结肿大；肝脾肿大，可考虑急性HIV感染。感染进入无症状期多无任何表现，也可有淋巴结肿大，疲劳，乏力等。

58积华实验室检查：①HIV抗体阳性，并经确证试验确认；②血浆HIVRNA阳性；③CD4+T淋巴细胞数明显减少。59积华预后60积华影响预后的因素感染的HIV型别及亚型：HIV-1较HIV-2临床进展快并发的机会性感染：同时合并卡波济肉瘤及肺孢菌肺炎者病死率最高；合并丙型肝炎者预后差抗逆转录病毒治疗：

—治疗改变了艾滋病进程

61积华—未治疗者的四种结局：典型、快速进展型、长期无进展型、长期存活型62积华HIV感染的四种转归

典型

(70%～80%)：5～10年进展为艾滋病快速进展型(10%～15%)：2～3年长期存活型

(极少)：进展到艾滋病期后能稳定较长一段时间长期无进展型

(<5%)：HIV感染超过10年，CD4+细胞>500/mm3，病毒载量<103拷贝/ml63积华治疗64积华治疗原则健康的生活方式和营养作基础合理应用抗病毒药物正确使用抗机会性感染和肿瘤药物辅以适当的支持、对症治疗最终目标：提高生存质量和生存期65积华早期抗病毒治疗的益处及早控制病毒复制和变异，明显降低体内病毒载量防止免疫损伤的进展；有利于维持或重建正常的免疫功能推迟AIDS的发展，从而延长寿命减少由于复制过程中病毒选择生长而产生耐药突变株的危险66积华早期抗病毒治疗潜在的危险由于药物的毒副作用和服药带来的不便，影响生活质量早期发生耐药现象，并导致将来用药受限尚不清楚长期用药的毒副作用尚不清楚长期用药对免疫功能的影响药价昂贵长期用药不胜负荷67积华2023/6/568HIVRNAchange(log10copies/ml)1991-95:双药1996-至今:HAART

1987-91:

单药24-weekresponses0-0.5-1-1.5-2-2.5-30-0.5-1-1.5-2-2.5-30-0.5-1-1.5-2-2.5-3FischlMAetal.NEJM1987;317:185-191EronJJetal.NEJM

1995;333:1662-1669

HammerSMetal.NEJM

1996;335:1081-1090GulickRMetal.NEJM

1997;337:734-739CameronDWetal.Lancet1998;351:543-54968积华抗病毒治疗药物核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）蛋白酶抑制剂

（PI）69积华核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应齐多夫定(AZT/ZDV)200mg，每日3次骨髓抑制（贫血或粒细胞减少）地丹诺辛(DDI)200mg，每日2次周围神经炎、腹泻、胰腺炎、癫痫扎西他滨(DDC)0.75mg/kg，每日3次周围神经炎、腹泻、胰腺炎司他夫定(d4T)40mg(>60kg)或30mg(<60kg)，每日2次周围神经炎、转氨酶升高拉米夫定(LAM/3TC)150mg，每日2次贫血、恶心、头痛、疲乏、粒细胞减少、胰腺炎、周围神经炎70积华非核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应奈韦拉平(NVP)200mg，每日2次，共14天；然后400mg，每日2次皮疹、转氨酶升高台拉韦平(DLV)400mg，每日3次皮疹、头痛施多宁(EFZ)200mg，每日3次皮疹、恶心、腹泻洛韦胺(Loviride)100mg，每日3次皮疹、恶心、腹泻71积华蛋白酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应英地那韦(IDV)800mg，每8小时1次，空腹服药，或与无脂肪低蛋白饮食同服，足量饮水肾结石、消化道症状、头痛、非结合胆红素升高、血小板下降里托那韦(RTV)600mg，每8小时1次，与食物同服消化道症状、感觉异常、转氨酶升高、尿酸升高、血糖升高沙奎那韦(SQV)600mg，每8小时1次，与大量食物同服消化道症状、转氨酶升高、血糖升高奈非那韦(NFV)750mg，每8小时1次，与大量食物同服腹泻、血糖升高72积华联合方案高效抗逆转录病毒治疗（HAART，哈特）：

1996年7月温哥华第10届国际艾滋病大会，美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓“鸡尾酒”式的混合药物治疗方法优点：①药物分布广、达到靶细胞；②起协同作用，持续抑制病毒复制；③延缓或阻断HIV变异产生耐药性常用方案：2种核苷类逆转录酶抑制剂+1种非核苷73积华2023/6/57474积华ARVs的作用位点

2023/6/57575积华初始成人和青少年艾滋病患者（特殊人群抗病毒治疗除外）抗病毒治疗的标准一线方案TDF或AZT+3TC+EFV或NVP

剂量：TDF：300mg，每天一次AZT：300mg，每天两次3TC：300mg，每天一次EFV：600mg，每晚一次NVP：初治2周为诱导期，200mg，每天一次，之后200mg，每天两次。2023/6/57676积华何时开始抗病毒治疗

77积华成人／青少年抗病毒治疗总体标准：急性感染期

任何CD4+T淋巴细胞水平推荐治疗WHO分期Ⅲ、Ⅳ期

任何CD4+T淋巴细胞水平

治疗WHO任何分期

CD4+T淋巴细胞≤500/mm3治疗（CD4+T淋巴细胞≤350/mm3者优先治疗，患者有治疗意愿，可保证良好的依从性）WHO任何分期

任何CD4+T淋巴细胞水平78积华当患者符合以下任何一种情况时应治疗1.合并活动性结核2.合并活动性乙型肝炎，需要抗乙肝病毒治疗时3.HIV相关肾脏疾病4.妊娠5.配偶或性伴中有HIV阳性79积华婴幼儿和儿童抗病毒治疗标准<1岁全部治疗1--5岁全部治疗（≤2岁时或WHO分期Ⅲ、Ⅳ期或CD4+T淋巴细胞≤750/mm3或CD4百分比（%）<25%者优先治疗）5岁以上WHO分期Ⅲ、Ⅳ期或CD4+T淋巴细胞≤500/mm3者全部治疗（CD4+T淋巴细胞≤350/mm3者优先治疗）80积华疗效判断疗效评定指标：CD4+T细胞计数、病毒载量随访时间：开始服药后的第4周、第8周、3个月各随访一次，以后每3个月一次有效指标：治疗4～8周后，CD4+T细胞数增加>50个/mm3，以后每年增加50～100个/mm3；病毒载量降低90%以上部分有效：未达到充分的病毒抑制，但CD4+T细胞数动态上升81积华何时需要改变治疗方案？感染者使用的不是最佳治疗方案HAART治疗一段时间，病毒载量回升到400拷贝/ml；或CD4+细胞数量继续下降；或患者临床进展HAART治疗开始以来，血浆病毒持续高水平严重的毒副作用难以坚持治疗82积华免疫重建即以医疗手段使受损的免疫细胞及其功能恢复或接近正常具体措施：

—免疫增强剂（如α-干扰素）或基因重组IL-2、IL-7—丙种球蛋白

—胸腺激素或移植，或T细胞体外扩增后回输

—降低HIV毒力（基因修饰改变病毒或细胞受体结构）

—疫苗刺激免疫应答

—中药治疗83积华常见的机会性感染及诊治84积华

HIV/AIDS——机会性感染_______________头__________________弓形体病(Toxo)Cryptococcalmeningitis_______________眼__________________巨细胞病毒(CMV)___________口腔和咽喉__________念珠菌病(酵母菌)________________肺________________卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)结核(TB)组织胞浆菌病_________________内脏_________________巨细胞病毒(CMV)Cryptosporidiosis禽分枝杆菌复合体(MAC)________________皮肤_________________单纯疱疹带状疱疹_______________生殖器______________生殖器疱疹人乳头瘤病毒(HPV)阴道念珠菌病(酵母菌)85积华CD4+细胞与机会性感染关系

CD4细胞数40030020010050时间带状疱疹口腔霉菌感染PCP，食道念珠菌感染等弓形虫病，隐球菌病等结核结核结核结核MAC，CMV等86积华结核病87积华HIV与TB的相互关系HIV感染后，CD4+细胞减少，机体对TB的杀伤作用明显下降，导致TB大量繁殖而发生结核病。HIV／TB混合感染后发生活动性肺结核的机率要高30～50倍。机体感染结核菌后，可诱导IFN-r、IL-1、IL-2、TNF等细胞因子释放，增强HIV的复制。结核病能降低HIV感染者的CD4细胞计数，增加HIV病毒载量6～7倍，促进艾滋病的病情进展。88积华HIV/AIDS合并结核病特点结核病多先发病：50%-60%病人先发现结核病，后诊断艾滋病。播散型结核及肺外结核多见。X线表现不典型：以中下肺病变多见。结核菌检查阳性率低。PPD试验阳性率较低。89积华AIDS合并肺结核的诊断反复发生或者持续咳嗽、咳痰3-4周，抗生素治疗无好转。咳嗽或者咯血。长期低热或者午后低热、盗汗、体重减轻等。肩胛区域听诊湿罗音。胸部Ｘ光片：大多数艾滋病患者不典型，损伤可能定位在中间或者较低的肺野，有淋巴结增大，多部位损伤。连续3次痰涂片抗酸染色或结核杆菌培养。90积华临床上怀疑HIV合并肺结核者，通过抗酸杆菌痰涂片检查和培养检查阳性者可确诊，对于实验室检查阴性，但临床高度怀疑者，可实行抗结核的试验性治疗。（如果先抗炎，避免使用左氧氟沙星）91积华TB治疗前TB治疗后92积华抗结核化疗原则与非HIV患者相同早期、联合、适量、规律、全程、DOT93积华94积华带状疱疹95积华鹅口疮

唇缘、齿龈、舌和上腭有多处白色斑块疑似者可涂片找霉菌96积华白色念珠菌感染97积华食道念珠菌感染98积华卡氏肺孢子虫肺炎

（PCP）99积华InterstitialInfiltrates100积华101积华CTMRI102积华弓形虫脑病103积华MostoftenseeninpersonwithadvancedAIDSCMV视网膜炎的临床表现（晚期艾滋病人最常见）

A正常对照B绒毛型C颗粒型104积华依从性准备重要性：高度的依从性与良好的病毒学结果和临床疗效有关，至少保证95%以上的