急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读课件

急性胰腺炎的诊断与处理国内外主要指南的比较与解读杭州市一医院苏俊前言大创伤的同时epancreatitis,AP病情复杂多变,在给患者带来性胰也给临床诊疗工作带来挑战。1猩在美国亚特兰大制订的AP分类及诊断标准被誉为AP发展史上2019年国际胰腺病协会(International.Association,。fan.creatongy,IAP发布了《亚特兰大分类标准(修订版)》3:单医学会消化病学分会跳腺病学组制订(《中国急性騰摩炎诊◆2019年美国胃肠病学会(AmericanCollegeofGastroenterology炎治疗指南》/APA)急性胰腺炎的诊断体系的变化1诊断标准国内外指南关于AP的诊断标准基本一致。认为确诊AP至少须要符合以下3项标准中的2项:(1)与AP相一致的腹痛症状;(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶≥3倍正常值上限;(③)符合AP的影像学特征由于胆源性胰腺炎的高发生率(约占A的40%一70%)及预防复发的重要性。2019AGG及IAP/APA均推荐对所有AP患者入院时行腹部B超检查。《中国急性胰腺炎诊治指南》认为超声检查虽然可以初步判断胰腺组织形态学变化,并且有助于判断有无胆道疾病,但易受胃肠道积气的影响对AP不能做出准确判断,因而推荐0T扫描作为诊断AP的标准影像学方法我们建议腹部B超和CT扫描两者结合。急性胰腺炎的诊断体系的变化1.2AP的并发症和严重度分级1.2.1主要的局部并发症既往依据胰腺周围的液伓积聚情况将AP局部并发症分为:急性液体积聚、胰腺坏死、假性囊肿和胰腺脓肿4种情况,容易引起混淆。《亚特兰大分类标准(修订版)》(1)将病程4周内急性液体积聚是否伴有胰腺实质或胰周组织的坏死区分为急性胰周液体积聚(acuteperipancre-aticfIuidcollection,APFC)和急性坏死性液体积聚acutenecroticcollectionANc)(2)在病程4周后,APFC一旦形成囊壁包裹即为胰腺假性囊胂,ANG被囊壁包裹成为包裹性坏死(wald-offnecroses,W),如果并感染则定义为胰腺脓肿(增强CT提示气泡征,细针穿刺物细菌或真菌培养阳性)。急性胰腺炎的诊断体系的变化◆区分上述局部并发症的意义在于◆(1)大多数APFC会自行吸收,APFC和假性囊肿仅在感染或有症状时考虑穿刺引流◆(2)无菌性的AN或WN须依据临床症状综合判断是否干预◆(3)与假性囊肿不同,AN或WoN包含坏死的胰腺组织或脂肪,一旦发生感染通常须要经皮穿刺引流,必要时进行腹腔镜、内镜或手术淸除,而假性囊肿为液体成分,即使感染,大多数情况下也只须引流即可急性胰腺炎的诊断体系的变化◆1.2.2AP全身并发症及严重度分级AP的全身并发症主要包括器官功能衰竭(organfailure,0F)、全身炎症反应综合征(systemicinfiammatoryresponsesyndromeSIRS)、全身感染、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征(A∂S)、胰性脑病。其中0F是最重要的全身并发症0F:依据改良Marsha|评分系呼吸、循环和泌尿系统中任意一个评分≥2分就可认为存在0F。0F是影响AP预后的主要因素。最新的国内外指南对AP严重度的分级均采用了《亚特兰大分类标准(修订版)》,依据σF是否岀现及其持续的时间将A分为轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreati.tis,MSAP)和重症急性胰腺R(severeacutepancreatitis,SAP)●MAP为无0F,不伴有局部或系统并发症的AP,为临床最常见的类MSAP为一过性的0F(48h内可以恢复),或伴有局部或身并发症而存在持续性的0FSAP为0F捷续时间>48上的AP。急性胰腺炎的诊断体系的变化◆1.2.2AP全身并发症及严重度分级腹腔间隔室综合征(ACS):AP引起的炎症渗岀和脏器体积的增加,可以引起腹腔內压力的急性升高,导致循坏障碍和鉏织坏死《中国急性胰腺炎诊治指南》指岀当膀胱压(UB)≥20mmHg,伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑为ACS。ACS多发生在SAP出现多器官功能不全综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)的过程中,是SAP预后的重要指标。降低腹内压对改善症状、逆转器官功能以及提高患者的存活率有一定作用SIRS:AP激活了细胞因子的级联反应,在临床上表现为SIRS。若SIRS持续存在将会增加0F的风险,符合以下临床表现中的2项及以上可以诊断为S|RS:(率>90次min;(2)体温<36C或>38℃C;(3)白细胞总数<4×109/或>12L;(4)呼吸频率>20次/min或PCO2<32mHg。急性胰腺炎的诊断体系的变化2.2AP全身并发症及严重度分级◆“暴发性胰腺炎(fu|-minantacutepancreatitis,FAP)◆目前国内外指南均不建议继续使用“暴发性胰腺炎(fu丨--minantacutepancreatitis,FAP)”这一概念,因该术语提及的起病时间“72h内”不能准确反映AP预后,并且其诊断标准之一的SRS也只是部分胛P的临床表现,不能反映病情的严重度。急性胰腺炎的诊断体系的变化1.2.3AP的临床分期依据A的2个死亡高峰,《亚特兰大分类标准(修订版)》将AP病程分为2个可重叠的区间◆(1)早期,多为发病1周内(<7d)可延长至第2周,为胰酶的异常激活引起细胞因子的瀑布样级联反应,临床表现为SIRS,持续存在的SIRS可发展为0F。早期病情的严重程度主要由是否伴有OF及0F持续的时间决◆(2)后期,发病1周后

7d),病程可长达数周甚至数月。仅MSA或SAP才有后期,临床表现为局部并发症和/或全身并发症的持续存在,局部并发症的性质和0持续的时间决定病情的严重程度早期治疗体系2.以非手术治疗为主体的早期治疗体系的形成◆国内外指南在AP早期诊治方面的意见不尽相同:2019ACG、2019|APAPA强调了初始评估与风险分层、及时转诊、早期复苏与静脉补液的重要性,提出了经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)在A中的应用指征《中国胰腺炎诊治