缺血性卒中的抗栓治疗

当前第1页\共有34页\编于星期四\21点卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%当前第2页\共有34页\编于星期四\21点卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%当前第3页\共有34页\编于星期四\21点卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%当前第4页\共有34页\编于星期四\21点卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他样硬化动脉粥性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%当前第5页\共有34页\编于星期四\21点卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%当前第6页\共有34页\编于星期四\21点卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%当前第7页\共有34页\编于星期四\21点卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%当前第8页\共有34页\编于星期四\21点缺血性卒中的一级预防当前第9页\共有34页\编于星期四\21点当前第10页\共有34页\编于星期四\21点ObesityHypertensionDiabetesSTROKE/MIGENESGENESENVIRONMENTInadequateMedicalCareGENESInactivityDietPsychosocialStressCultureGeneticsaugmenteffectsofenvironmentalriskfactors当前第11页\共有34页\编于星期四\21点ImprovingtimetobenefitinclinicaloutcomesstudiesLipid

modificationLifestyle

interventionBP

loweringGlucose

loweringOptimalCVriskreduction当前第12页\共有34页\编于星期四\21点卒中预防中的分层处理Framingham卒中风险评估(FSP)房颤患者预防卒中的分层处理他汀类预防卒中的分层处理抗血小板药物的分层选择卒中预防中降压药物的选择当前第13页\共有34页\编于星期四\21点卒中预防中的分层处理Framingham卒中风险评估(FSP)房颤患者预防卒中的分层处理他汀类预防卒中的分层处理抗血小板药物的分层选择卒中预防中降压药物的选择当前第14页\共有34页\编于星期四\21点低危中危高危极高危评价风险当前第15页\共有34页\编于星期四\21点疾病风险和治疗阈值当前第16页\共有34页\编于星期四\21点危险分层概念：

Framingham研究的贡献Framingham研究：始于1949年，一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学研究最初入选5209人，此后人数逐渐增加每2年对随访结果与疾病发病率关系进行评价当前第17页\共有34页\编于星期四\21点12345678910100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％Framingham卒中风险评估(FSP)危险因素值年累积风险性别（M/F)M12.3%年龄(岁）6424.9%收缩压(mmHg)18637.6%正在降压治疗(Y=1N=0)0411.2%糖尿病(Y=1N=0)0515.1%吸烟(Y=1N=0)1616.6%心血管疾病(Y=1N=0)0723.5%房颤(Y=1N=0)0828.9%左室肥厚(Y=1N=0)1933.1%10年累积风险1036.3%累计卒中风险随访时间（年）D’AgostinoRBetal.Stroke.1994;25:40-43个体卒中风险（10年后）0身高71.0体重190.026.5体重指数26.5（超重）注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米当前第18页\共有34页\编于星期四\21点卒中预防中的分层处理Framingham卒中风险评估(FSP)房颤患者预防卒中的分层处理他汀类预防卒中的分层处理抗血小板药物的分层选择卒中预防中降压药物的选择当前第19页\共有34页\编于星期四\21点房颤（AtrialFibrillation，AF）当前第20页\共有34页\编于星期四\21点房颤时的左心房血栓ManningWJ.NEnglJMed.1993;328:750-755.ALeftAtriumBLeftAtrialAppendageClot当前第21页\共有34页\编于星期四\21点房颤患者卒中危险分层

CHADS2计分(NVAF)近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中/TIAStrokeGageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危险因素记分CHADS2计分年卒中率(%)CHADS2≥1华法令AFI:卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+当前第22页\共有34页\编于星期四\21点阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年龄≥75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据中危年龄≥65岁，无高危因素年龄<75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病低危年龄<65岁，无中危或高危因素华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗，INR2.5(2.0-3.0)当个体危险因素变化时，重新进行危险分层12房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案当前第23页\共有34页\编于星期四\21点卒中预防中的分层处理Framingham卒中风险评估(FSP)房颤患者预防卒中的分层处理他汀类预防卒中的分层处理抗血小板药物的分层选择卒中预防中降压药物的选择当前第24页\共有34页\编于星期四\21点中国是脑卒中复发率最高的国家之一中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟地区中国加拿大构成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0当前第25页\共有34页\编于星期四\21点当前第26页\共有34页\编于星期四\21点心房颤动临床情况治疗高危：既往卒中/TIA史，系统栓塞，瓣膜病，高血压，左室功能异常，年龄〉75岁，中危因素华发林（INR2-3)如果年龄〉75岁，INR1.5-2.0中危：年龄65-75，DM，CAD,甲状腺功能亢进华发林或阿司匹林低危：无危险因素，年龄〈65岁阿司匹林或不用急性心脏转复先用肝素，之后华发林。转复前3周华发林，转复后4周华发林；或者如TEE没有血栓，转复前肝素，转复后4周华发林当前第27页\共有34页\编于星期四\21点急性心肌梗死临床情况治疗危险因素（-）阿司匹林和LMWH危险因素（+):前壁心肌梗死,心衰,房颤,系统/肺栓塞,二尖瓣血栓,严重左室功能异常先用肝素,之后华发林当前第28页\共有34页\编于星期四\21点既往心肌梗死临床情况治疗伴有心衰阿司匹林或华发林伴有室壁瘤阿司匹林伴有移动性或隆起性血栓华发林以上均无阿司匹林当前第29页\共有34页\编于星期四\21点瓣膜病变临床情况治疗风湿性瓣膜病华发林二尖瓣脱垂阿司匹林或不用人工机械瓣膜华发林+/-阿司匹林生物瓣膜植入3个月内伴有房颤、左室血栓、系统栓塞以上均无华发林华发林阿司匹林当前第30页\共有34页\编于星期四\21点心内膜炎临床情况治疗非感染性心内膜炎先用肝素，之后华发林感染性心内膜炎-天然瓣膜不抗凝感染性