PCI患者术后抗凝治疗应重视的问题课件

PCI患者术后抗凝治疗应重视的问题11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克PCI患者术后抗凝治疗应重视的问题PCI患者术后抗凝治疗应重视的问题11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克PCI患者术后抗凝治疗应

重视的问题北华大学附属医院心脏中心刘同库PCI术后患者抗凝治疗应重视的问题一、PCI术后患者抗凝治疗观念的变迁二、PCI术后患者不需要抗凝治疗的情况三、PCI术后患者需要抗凝治疗的情况四、PCI术后患者抗凝治疗，常用药物五、PCI术后应用UFH抗凝时应用注意的问题六、PCI术后抗凝，应重视基因型对药物作用的影响七、重视低分子肝素的抗凝作用八、直接凝血酶抑制剂应用于PCI九、口服抗血小板、抗凝药物的未来新星十、未来PCI围术期优化抗凝的首选药物小结一、中学生在英语预习中存在的问题及原因分析课前预习，一个大家都觉得习以为常，看似简单，但要真正做起来，成为一个良好的习惯，却并不是容易。大多数中学生课前不预习，部分中学生仅仅看看生词表或随便应付了事，有的中学生预习是因为老师事前布置，不要求去预习则不会去做；没有一定的任务目的，预习的效果很不理想。导致这些问题除了受应试教育影响之外，其原因主要体现在以下几方面：1.观念对人的行为有着影响作用。学生从一开始学依赖老师课堂上的教学，他们认为只要上课理解老师教授的内容，课后再认真巩固，考试就不会差，至于课前预习，可有可无。可是随着语言学习的深入，这种想法直接影响中学生学习英语的积极性，更与新课标的理念背道而驰。很多教师本身也对存在着对英语预习的认识偏差，譬如老师认为学生根本不会自己去预习，怀疑学生的能否真正进行预，有的也从不布置预习作业；还有一种就是“笼统型”的布置预习，教师说：“回家后把Unit8预习一下”，至于怎样去预习新课，预习的内容和方法，教师没有给予任何指导方法，预习作业也就成了一句空话预习也就没有落到实处。2.传统的课堂教学制约作用。以往教师习惯“一言堂”，一进入课堂就是介绍课文，播放录音，然后开始讲解，虽偶尔提问学生，但学生总体上是被动的，无需认真思考，上课主要任务是低头记笔记，及其应试教育。在这种模式下，学生处于被动学习状态，不会积极的参与讨论，因此他们也失去机会独立思考和自由阐述自己的思想。3.教师对学生的预习缺乏要求和指导。大部分学生并没有预习的习惯。一方面大部分学生说现在学习任务重，作业多，抽不出时间预习，即使有预习也是简单的应付了事；另一方面，主要的是我们英语老师对预习的重要性缺乏认识，有的也认为预习并不重要，觉得是在浪费时间，因此也不重视学生的课前预习，更不要说对学生的课前预习进行指导。总之，由于学生缺乏预习的习惯，导致他们学习被动，效率也不高，因此我们必须重视培养学生的预习能力，因为学生只有进行必要的预习，才能够促进自身的有效学习，掌握语言综合运用能力。二、针对这些问题，提出培养中学生英语预习能力的方法我们知道，中学生的预习能力的形成不是一朝一夕的事情，需要经历一个循序渐进的过程。培养中学生的预习习惯，我们可以从以下几方面人手：1.从观念上改变学生的学习态度。我们都知道正确的学习动机对于英语预习有着重大的影响。只有让学生认识到预习的重要性并形成正确的学习动机，学习者才会对英语学习有正确而全面的认识，才会有积极的学习态度，主动去获取知识。作为老师，我们也应该引导学生形成正确积极的学习动机，让他们重视课前预习。2.遵循激发学生学习兴趣的原则。如果老师不想办法使学生产生情绪高昂和智力振奋的内心状态，就急于传授知识，不动情感的脑力劳动就会带来疲倦，没有欢欣鼓舞的心情，没有学习兴趣，学习也就成了负担。教学中要善于了解抓住学生的兴趣所在，并运用到平时的教学过程中去，这样才能帮助学生树立预习的信心。通过预习新课，学生在课堂上就有了清晰的思路，能更好地把握课文重点，也有了一定的目的性，效率也比较好。这样学生的成绩也会有很大的进步，在这时候，教师要擅于找出其闪光点，及时给予表扬和鼓励和积极的肯定，学生能感受预习成功的喜悦，因此他们的预习也会有更大的动力，他们的课前预习行为也会逐步成为学生的一种自觉行为。在评价的时候，可以采用多种激励手段，可以及时表扬其进步，或定期开展“预习能手”评比活动或者其他经验交流会，长此以往，效果一定很好。3.加强指导逐步养成的原则让学生的预习任务有充分的展示空间。我们常说教师是主导，学生是主体，而要真正发挥学生的主体作用，就是要让学生更多地参与课堂，把他们的预习成果展现出来。这就要求我们教师要摆脱传统的课堂模式，变讲堂为学生的学堂。每节课都为学生预留活动的空间。4.有创造性地布置预习任务教师根据学生的实际水平，设计合适的任务，或有时进行分层预习。任务太简单，学生容易因缺乏挑战性而失去学习兴趣，这样预习效果也可想而知。因此教师设计任务，要根据不同层次的学生，适当地减少任务的层次和梯度，对尖子生，布置难度大一点的预习内容，逐渐增加任务的挑战性，提高学生预习的积极性，从而整体和快速地提高教学效率，更好地培养学生的观察力、想象力、创造力和合作能力。5.因材采用预习形式。初中英语教材内容丰富多样，话题广泛，涉及到家庭、爱好、食物、动物，健康等。这就需要教师多动脑筋。根据具体的教学内容设计多样化的预习作业。(1)表述型预习。表述型预习即要求学生能根据课文内容的涉及范围对某一事物或现象进行言语描述。如“Wheredidyougoonvacation?”中的reading部分，那么可预先让学生想好一个他自己曾经去过的地方并能用英语简单描述一下这个地方的特点或你对这个地方的印象。然后带入课堂与同学们分享。这样的预习内容既有利于学生锻炼英语口语，又有利于新授课的顺利导入。(2)动手型预习。让学生动手操作感受预习的乐趣。根据新授课内容通过画一画、写一写、折一折、剪一剪等动手操作方式初步感知新知。如八年级“Howdoyoumakeabananamilkshake?”新课部分，内容主要是制作香蕉奶昔的制作过程，学生对这个话题是很感兴趣的，所以教师可布置学生回家后去了解奶昔的制作步骤，并搜集所需材料，尝试制作奶昔等，然后上新课时在全班面前展示。教师采用这种预习形式，不但有效帮助学生初步掌握了新单词和课文内容，还培养学生动手的能力，一举两得。(3)调查型预习。教师帮助学生设计好所需的调查表，如八年级上册Unit1Howoftendostudentsexercise?中，教师可以尝试让学生按照调查表要求去调查了解自己本班或其他班同学或者他家人的的运动情况，调查学生运动的频率，让预习落到实处。RunningswimmingPlayingbasketball…TomTina…也会让预习真正有实施起来。(4)体验型预习。体验型预习指在真实情境中以体验感受来帮助记忆课文。如七年级上册Unit7Howmucharethesocks?这个单元，在上课之前，在去买衣服的情况下，教师可布置让学生进商场购买东西的任务，让学生体验购物经历，发挥情感作用，那么学生学习本单元也会更得心应手。6.及时评价预习效果，保护学生积极性。教师制订一套策略，对学生进行预习作业进行反馈评价，来提高学生对预习作业的热情与积极性。若教师对学生的预习作业不关心，不闻不问，也没有把预习情况反馈给学生，那么学生就会觉得预习没有作业，没有意思，有的同学就会开始松懈，甚至有的同学会偷懒不做，使得预习作业失去它原有的意义。因此教师要特别注意在对学生预习作业的评价。在上课过程中，教师可采取以下一些的评价方式。(1)教师评价，对于诵读类的预习作业。随机抽查背诵或当堂默写，作为该生的平时成绩；并根据学生课堂表现给予表扬，或给予物质奖励；一些手工制作方面的预习作业，放在班级展示。(2)小组评价。每组都有一位小组长，让小组长把各组员的小组预习情况写在纸板上，对于不认真完成预习作业的同学，小组内会给出一定的惩罚，但对于认真完成作业的同学，则给予表扬或奖励。当然，无论怎样，教师都要记得反馈后提出改进意见，以鼓励和正面引导为主，使得学生在享受预习成功的同时，并看到自己的缺点，从而养成良好的预习习惯，让预习真正落到实处。三、结束语总之，只有学生有良好的预习习惯，学生的听课质量高，课后复习、完成作业的速度也变快，也便有时间进行新一轮的预习，自主学习能力无形中也得到了培养。凡事预则立，不预则废。从学生的长远发展来看，终生学习能力也才能更好地形成。只有把课堂学习向课外学习延伸，才能更好地适应学生学习英语的需求，才能适应社会对英语人才的需求。在日常教育教学中有相当数量的学生发生学习困难，我们把这种学习困难的学生称谓“学困生”。显然，学困生的问题直接影响教学质量，使我们的教学工作陷入困境，转化学困生是我们广大教师不可或缺的教育工作。历史与实践证明，改革与创新是最好的出路，对于教育教学工作来说，转变教师的教学理念，创新教学模式，是实行教改、课改的根本和重要保障。一、突出学生主体性，尊重学生差异性首先，教师要注重学生的主体地位，在学习过程中担任引导者和帮助者，营造自主探究的学习氛围，鼓励学生互助合作、交流互动，通过多种教学形式带动活跃的课堂气氛，使学生提高学习兴趣，达到综合素质全面发展的目的。课堂教学应由灌输式、单向的、机械的形式转变为注重探索、实践、创新的新形式，实现教学理念的转变。其次，教师要根据学生的学业水平差异性，开展有针对性的教学。学生的学习基础和个人素质客观存在着差异，对此学生和教师都应有清醒的认识，教师要明确差异性的具体体现和主要原因。教师只有准确把握学生的差异性，才能扬长避短、因材施教，更好地开展教学工作，促进学生成长。二、革新学生观，培养学生正确的学习观教师要用发展的眼光正确看待每位学生，对每一个学生学好知识充满信心，革新学生观，对学困生采取正确的态度。尽管很多学困生的考试成绩不会迅速地提高，但只要他们取得进步，教师就应该大力地表扬。为提高激励效果，教师可以设置若干学业进步奖，不仅奖励成绩优异的学生，对学困生的成绩进步也给予相应的奖励。学困生体验了成功的乐趣，便能坚定学好知识的自信心。这样就能在学困生中形成你追我赶的竞争氛围，改变了传统教学模式中学困生被排除在竞争序列之外的情形。三、创新教学，提倡自主探究与合作学习合作互助的学习有利于发挥学生自我教育、互助学习的积极作用，教师由课堂的主宰者转为引导者，每一个学生都可以成为学习的主角。学困生拥有独立思考的空间，又在师生之间、学生之间的合作、沟通、互助中得到成长。合作学习能够增加师生间、学生间的交流互动，通过学生思维碰撞和互相激励，促进其思维和能力的发展。学生间的交流较之师生交流具有一定优势，因为教师和学生知识结构、心理特点、思维水平的差异较大，而学生之间的交流更加平等、自由，能够帮助他们准确了解自己思维的不足，及时调整学习行为。合作学习使学困生在积极互动中学习知识，淡化学生间学业水平的差异性，减少情绪障碍，对学困生的情感发展、价值观确立具有积极影响。在合作模式中，教师能参与到学困生的学习过程中，针对学困生的学习态度、学习行为、学习习惯进行深入挖掘，及?r进行指导，有利于学困生认识自我、发展自我、提升自我。四、因材施教，对不同学生分层次教学不可否认，学困生在知识、技能、心理素质、情感意志等方面都与学优生存在差异，如果按照统一的标准进行要求，必然会使学困生难以达到教师设定的目标，难以体会学习的乐趣，反而体验到挫败感等消极情绪。为解决这个问题，教师应开展分层教学，在课堂上根据对象不同调整提问难度，用相对简单和基础的问题向学困生发问，使学困生树立自信心，对学习形成兴趣，积极参与课堂交流与互动。教师在布置作业时，也应区分层次，分为“必做题”和“选做题”，甚至考试时也可以出两份不同难度卷子，分别交由学困生和学优生作答。学生通过课堂学习而掌握的知识水平各不相同，有的学生对教材的理解有待加深，有的学生对知识的记忆需要巩固，有的学生需要进行更高层次的锻炼。针对学生的不同学习水平，作业作为课堂教学的有益补充，也应该采取不同的标准。另外，教师要引导学生及时反馈。学生的学习过程呈现动态性的特点，期间出现偏差难以避免，教师应及时掌握学生的学习结果，积极听取学生的想法和意见，引导学生表达自己的观点和看法，及时发现学生学习的问题并及早予以解决。知识的匮乏是学困生的共性问题，学业基础差、基础知识薄弱是学困生接受新知识的严峻挑战。因此教师应以个别辅导的方式促进其赶上进度，要从最基础的知识内容着手补习。补习时要精选内容，把握实质和关键，选择难度适宜的内容和例题。教师给学困生补习时应做到讲解准确透彻，难度逐渐加深，注重解题思想方法的传授，并非单纯让学困生巩固练习。PCI后远期血栓的发生率为0.2-1.2%新近Stone等荟萃分析了RAVEL、SIRIUS、C-SIRIUS和E-SIRIUS（共1748例）及TAXUSⅠ-Ⅵ、（共3513例）结果：4年支架血栓总发生率

CYPHER组BMS组PTAXUS组BMS组P

1.2％0.6％0.201.3％0.9％，0.301~4年血栓发生率，CYPHER组ST显著高于BMS对照组TAXUS组ST也显著高于BMS对照组ST非糖尿病组0.71%vs.糖尿病组1.42%,P=0.0004。CYPHER组BMS组P

0.6%0.0%0.025TAXUS组BMS组P

0.7%0.2%0.028PCI后支架内血栓—灾难性事件E-CYPHER注册登记研究，190例ST如下表ARRIVE和E-CYPHER注册研究的联合分析随访1年结果由此可见，尽管DES支架内血栓发生率较低，但是其后果却是灾难性的。到目前为止，支架内血栓是PCI后主要的死因。ST（n）AMI死亡19086例45.3%76例40%样本量ZJ-ST（n）死亡AMI16022177（1.1%）73（32%）78（37%）支架内血栓形成的相关因素1、病人个体情况：（1）内源性血小板活性增加（可能原因有氯吡格雷抵抗、ASA抵抗或者全身炎症激活状态下导致的血小板功能亢进等）（2）各种因素导致的高凝状态（高脂血症、应激反应炎症激活、肾病综合征等）（3）糖尿病患者；（4）心衰（EF<45%）者；（5）

肾功能不全患（6）各种原因导致的低血容量者；（7）

病人依从性差.2、病变局部情况：①小血管（直径≤2.5mm)，

②长病变，③开口或分叉病变，④钙化病变，⑤狭窄后扩张性改变及动脉瘤，⑥不稳定病变，⑦原发性夹层：3

、介入手术的技术因素：（1）选择支架过小（支架：血管=1:1.1），（2）支架未完全扩张或支架贴壁不良：（3）多支架重叠或者支架过长：（4）支架置入未能完全覆盖血栓、夹层或者壁内血肿等。（5）各种介入治疗器械导致冠状动脉机械性损伤；（6）其他：如冠状动脉内局部的放射治疗。4、支架自身因素：(金属材料致栓，金属覆盖率低导致支架置入后斑块的脱垂，DES的药物抑制细胞增生)抗凝治疗伴随PCI的始终90年代：术后强化抗凝治疗，应用肝素。1998年日本各医院应用肝素剂量表，相当150-200u/kg，肝素化治疗一周。预防血栓事件。近10年来，由于抗血小板药物作用的强大，研究发现PCI术后继续抗凝治疗和不抗凝治疗的血栓事件发生率差异不显著，并且抗凝治疗与出血并发症相关。新的指南提出部分病人PCI后可以不抗凝治疗。体重(kg)PTCA+stentPTCR<70岁>70岁4045505560657075808000900010000110001200013000140001500016000600070007500800090001000010500110001200012000135001500016500180001950021000225002400090年代：PTCA,Stent,PTCRUFH用量，术后24h连续抗凝二、PCI术后不需要抗凝的情况PCI术后抗凝的中国专家共识（急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识）：“对于行非复杂的PCI，术后不应常规应用肝素”简单病变、无合并症的成功PCI（包括单纯PTCA和支架植入）术后不常规应用静脉肝素抗凝治疗

2011年3月28日，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）更新《2007版不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)诊疗指南》发表于《美国心脏病学会杂志》（J

Am

Coll

Cardiol，2011），也是同样的意见。简单病变定义：血管直径>2.5mm,病变长度<15mm,病变部位血管段较直，稳定性病变。无合并症的成功PCI：无全身性疾病（糖尿病、自身免疫病、感染、结蒂组织病）、无心、脑、肾功能障碍，PCI血管TIMI3级，无夹层，支架：血管=1.1:1.三、PCI后需要抗凝的情况1、急诊PCI：ACS（STEMI、NSTMI）2、有合并症的PCI:合并全身性疾病（糖尿病、自身免疫病、感染、结蒂组织病）、心、脑、肾功能障碍、恶性肿瘤等。3、复杂病变PCI：血栓性病变、夹层病变、支架节段内狭窄和扩张并存病变（串珠样病变）。4、病变斑块不稳定：不稳定性斑块病变，5、植入直径小的支架、长支架、多支架、重叠支架6、应用复杂技术：Crushstenting，Culottestenting,等复杂技术的PCI7、应用“消斑”技术8、CTO病变开通后植入支架9、弥漫性病变、扭曲型病变10、重要部位病变：LM病变、前三叉病变11、闭塞时可能危及生命的病变：残存单一供血的血管PCI12、其它支架张开不全支架贴壁不良血栓性病变的血栓演变TakanoM,OhbaT,InamiS,etal.Angioscopicdifferencesinneointimalcoverageandinpersistenceofthrombusbetweensirolimus-elutingstentsandbaremetalstentsaftera6-monthimplantation.EurHeartJ.2006Sep;27(18):2189-95.

TakanoM,报告

46例伴有血栓性病变ACS，行PCI-支架植入前及术后6个月随访血管镜检查的结果，另人吃惊的仍观察到血栓的身影

6个月后仍持续存在血栓的比例BMS组29%DES组86%血栓性病变应持续抗凝PCI后需要抗凝治疗的情况支架内血栓LM闭塞PCI后需要抗凝治疗的情况PCI后需要抗凝治疗的情况四、PCI术后抗凝治疗的常用药物间接凝血酶抑制剂:

肝素钠、低分子肝素、维生素K拮抗剂:华法林直接凝血酶抑剂:水蛭素、比伐卢定阿加曲班达比加群酯Ⅹa抑制剂:利伐沙班(Rivaroxaban）

阿哌沙班（Apixaban)依杜沙班（Edoxaban）奥米沙班(Otamixaban)间接Xa因子抑制剂:磺达肝葵钠(Fondaparinux)---未来优化抗凝首选艾卓肝素(Idraparinux)有充分PCI术后应用的报告没有充分PCI术后应用的报告五、PCI术后应用肝素抗凝治疗应重视的问题⑴1．抗凝强度(指南推荐)：ACT250～350s（HemoTec法）或300-350s（Hemachron法）建议肝素剂量：60～100IU/kg

联合使用GPIIb/IIIa抑制剂时肝素剂量50-70u/Kg靶ACT为200-250s。

如负荷剂量后ACT没有达标，可以追加2000-5000u,PCI术后应用肝素抗凝应重视的问题⑵2、肝素维持剂量（遵循指南）:PCI术中应用肝素抗凝，术后注意开始给肝素维持剂量的时间和用量：

⑴术后开始给维持量的时间是：肝素体存量4000u或ACT200s可以给维持剂量12-15u/Kg.h,⑵可以根据体内的代谢速度，700-1000u/h⑶静脉肝素维持24-48h,之后可以改为皮下注射1w.

此做法与较低的支架内血栓发生率相关。PCI术后应用肝素抗凝应重视的问题⑶3、检测血红蛋白、红细胞压积、血小板：PCI前、后如使用普通肝素，除常规监测抗凝水平以外还应测定血红蛋白、红细胞压积、血小板，

注意血小板减少症或出血并发症。PCI术后应用肝素抗凝重视的问题⑷4、肝素诱导的血小板减少症：1-5%（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）

Ⅰ型：特点①是常见一种良性反应，与免疫性反应无关，与肝素直接激活血小板有关。②血小板计数>50×109/L，极少显著降低；③可自行恢复。

Ⅱ型:①是免疫介导的综合征。多种肝素制剂均可引起，普通肝素、低分子肝素、达那肝素钠等。②引起严重血小板减少，③主要并发症并非出血，而是血栓形成，临床可发生广泛的动、静脉血栓形成，即HITwiththrombosissyndrome,HITTS

HIT的发病机制：⑴血小板激活后寿命缩短；⑵活化血小板聚集，在血栓形成过程中被消耗；⑶聚集血小板结合到内皮细胞和白细胞上后被清除。PCI术后应用肝素抗凝应重视的问题⑸5、HIT治疗⑴若血小板计数＞50×109/L，则停用肝素应慎重，因为部分患者血小板可自行恢复正常，而停用肝素可使血栓症状加重或复发。⑵若血小板计数＜50×109/L则应立即停用，数天内血小板计数即可恢复正常，且常常在停药后几小时血小板即开始升高。⑶抗栓治疗，可选用LMWH和重组水蛭素。达那肝素钠是一种葡萄糖胺聚糖混合物(主要是硫酸肝素和硫酸皮肤素)，体外可抑制HIT-IgG对血小板的激活，并可通过抑制因子Xa减少凝血酶生成。重组水蛭素则与HIT-IgG无交叉反应，且能直接抑制凝血酶活性，其抗凝效果可通过激活的部分凝血活酶时间进行监测。⑷AHA/ACC新指南写到：在HIT患者使用比伐卢定或argatroban替代肝素治疗（Ⅰ类适应症，证据级别：B）

六、PCI术后抗凝，应重视基因型对药物作用影响

CYP2C19失功能等位基：CYP2C19失功能等位基因导致氯吡格雷转化为活性代谢物的能力降低。

携带CYP2C19失功能等位基因者，氯吡格雷预防心血管事件可能无效。

氯吡格雷抗血小板作用依赖于细胞色素P450（CYP）系统对药物的激活。

荟萃分析显示:携带功能降低的遗传变异基因（CYP2C19等位基因）患者者，服用氯吡格雷有较高的心血管事件风险、死亡风险和支架内血栓风险。美国FDA在2010年3月提出了警示，

“由于基因多态性，携带CYP2C19功能减低基因的患者是氯吡格雷弱代谢者，比CYP2C19功能正常的患者在PCI术后心血管事件、死亡及支架内血栓发生率高”。FDA警示中提到，用于临床目的的CYP2C19基因型检测是可行的。ACC/AHA在2010年7月联合发表声明强调：

现行的抗血小板治疗指南仍是治疗的基础，应谨重地采用最适当的方法判断氯吡格雷反应的变异。报告指出：目前，“循证医学证据还不足以推荐进行常规的基因型及血小板功能检测”。

携带CYP2C19失功能等位基因的患者，应强调术后抗凝治疗CURE和ACTIVE研究认为

基因型变异对氯吡格雷影响不显著CURE：比较安慰剂与氯吡格雷降低主要终点事件发生率。

结果：⑴无论遗传因素表型如何，携带失功能等位基因的杂合子或纯合子患者，氯吡格雷均显著降低心血管事件发生率。⑵携带功能增加的等位基因的患者，可以从氯吡格雷治疗中获得更大的益处。⑶氯吡格雷对于出血的效应，无论基因表型如何，均无差异。ACTIVE结论：

氯吡格雷的作用和出血并发症，在携带功能丧失或功能增加等位基因的患者之间没有不同。

2010,8月ESC大会上GillesMontalescotd报告强调：“临床上普遍进行基因分型”的最终结论，还需要更多研究的支持。七、重视低分子肝素的抗凝作用

新近的SYNERGY评价了低分子肝素的作用。在ACS强化干预的情况下，比较了依诺肝素和UFH疗效。依诺肝素使30天主要心血管事件下降17%

OASIS-5研究评价了磺达肝癸钠（Xa因子抑制剂）与依诺肝素的疗效。结果提示与依诺肝素1mg/kg每天2次相比较，二者短期疗效相当，但每天1次磺达肝癸钠2.5mg，能显著降低不良事件的发生，使大出血事件降低48%，30天的死亡率降低17%。

AHA/ACC新指南中写到：低分子肝素作为普通肝素的替代药物应用于不稳定型心绞痛或非ST段抬高心梗患者的PCI治疗（Ⅱa类适应症，证据级别：B）ATOLL(ESC2010发布)，肯定了低分子肝素作用研究对象：STEMI直接PCI者目的：比较静脉注射依诺肝素和普通肝素减少缺血和出血事件的近期和远期结果方法：多中心（43个分中心）随机临床研究。结果显示：在预防缺血事件、减少手术失败率、靶血管TIMI血流、ECG-ST段回落等，依诺肝素优于普通肝素。在充分抗血小板基础上,依诺肝素可用于STEMI急诊PCI及术后抗凝下列3项至少符合2项：年龄

60岁ST

或暂时性

ST

+CK-MB

或肌钙蛋白依诺肝素IV肝素主要终点：30天的死亡或心梗高危的NSTE-ACS患者随机化

(n=10,027)ASA鼓励早期PCI策略以及使用GPIIb/IIIa其他内科治疗遵循AHA/ACC治疗指南(-受体阻滞剂,ACE-I,氯吡格雷，等等)60IU/kg12IU/kg/hr(PTT1.5–2xULN或aPTT50-70秒)1mg/kg

皮下注射，每12小时PCI如果末次给药8小时内进行无需静脉给药末次给药超过8小时

0.3mg/kg静脉推注SYNERGY研究：依诺肝素用于介入抗凝SYNERGYTrialInvestigators.JAMA2004;292:45-5420

151050CumulativepercentageofpatientsDaysfromrandomization051015202530UFHEnoxaparinHR=0.809

95%CI:0.702,0.93315.612.8P=0.0029RRR=17.9%*Consistenttherapy=noprerandomizationtherapy,orpt.randomizedtotheprerandomizationtherapySYNERGY研究:连续用依诺肝素组30天死亡和心梗风险降低17.9%N=5637在TIMI严重出血以及GUSTO严重出血方面没有显著差异FergusonJJ,etal.JAMA.2004;292:45-54.DaysfromRandomization0510152025300.80.850.90.951.0FreedomfromDeath/MIUFHEnoxaparin在非ST段抬高ACS，采取早期干预治疗策略高危人群,依诺肝素至少和普通肝素一样有效SYNERGY研究主要疗效终点依诺肝素和普通肝素的效果相同FergusonJJ,etal.JAMA.2004;292:45-54.SYNERGY研究:

30天出血事件：

--------------------------------------------------------------------------------------------

依诺肝素 UFH

(n=4,993)(n=4,985)P----------------------------------------------------------------------严重出血2.7%2.2%0.08需要全血输血17.0%16.0%0.155---------------------------------------------------------------------SYNERGY研究表明：PCI术中和术后持续使用依诺肝素的病人预后良好上述表明依诺肝素可能成为UFH的替代药物八、直接凝血酶抑制剂用于PCIAHA/ACC最新指南中写到：

择期行PCI治疗的低危患者，比伐卢定（bivalirudin）可以作普通肝素和血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂的替代药物（Ⅱa类适应证，证据级别：B）HORIZONS-AMI研究：直接凝血酶抑制剂比伐卢定减少30天的临床不良事件REPLACE-2研究：比伐卢定与UFH联合血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，在非高危患者PCI治疗中的疗效和安全性。

REPLACE-2研究结果：----------------------------------------------------主要终点事件严重+轻度出血单一比伐卢定组9.2%，2.4%UFH+IIb/IIIa抑制剂10.0%7.1%P<0.001-----------------------------------------------------

HarmonizingOutcomeswithRevascularizationandStentsinAMIUFH+GPIIb/IIIaN=1802BivalirudinMonotherapyN=1800

R1:130天随访率ITT原则分析N=1778(98.7%)N=1777(98.7%)N=1802N=1800•••撤出••••••失访•••91510133602名患者被纳入HORIZONS-AMI研究StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

新型抗凝药物静脉用直接凝血酶抑制剂比伐卢定(Bivalirudin)HORIZONS-AMI研究:

比伐卢定减少30天死亡率NumberatriskBivalirudin 1800 1758 1751 1746 1742 1729 1666Heparin+GPIIb/IIIa 1802 1764 1748 1736 1728 1707 1630Death(%)TimeinDays3.1%2.1%HR[95%CI]=0.66[0.44,1.00]P=0.048Heparin+GPIIb/IIIainhibitor(n=1802)Bivalirudinmonotherapy(n=1800)StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

比伐卢定减少30天心源性死亡率NumberatriskBivalirudin 1800 1758 1751 1746 1742 1729 1666Heparin+GPIIb/IIIa 1802 1764 1748 1736 1728 1707 1630死亡(%)随访时间（天）2.9%1.8%Heparin+GPIIb/IIIainhibitor(n=1802)Bivalirudinmonotherapy(n=1800)0.3%0.2%CardiacNoncardiacHR[95%CI]=0.62[0.40,0.96]P=0.029StoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

RR=0.99[0.76,1.30]

Psup=0.95HORIZONS-AMI研究:

比伐卢定减少30天总不良临床事件(ITT分析原则)RR=0.60[0.46,0.77]Psup≤0.0001RR=0.76[0.63,0.92]

Psup=0.0051endpoint1endpointStoneGW,etal.NEnglJMed.2008May22;358(21):2218-30

九、口服抗血小板和抗凝药物的未来新星⑴1、新型抗血小板药物优良作用正在显现：

普拉格雷（Prasugrel）和替格雷洛（Ticagrelor）：新的ADPP2Y12受体拮抗剂，作用均强于氯吡格雷。①新近公布的PLATO研究，比较了替格雷洛与氯吡格雷在ACS中的疗效和安全性。共入选了43个国家的18624例STEACS和NSTEACS者。随机分为替格雷洛（90mg，2次/日）组或氯吡格雷（75mg/d）组。随访6～12个月。结果：替格雷洛与氯吡格雷相比：替格雷洛一年的初级终点事件（心血管死亡、MI和卒中）发生率降低16％，全因死亡率降低19％，同时支架内血栓发生率较氯吡格雷组低，且大出血的发生率没有显著增加。②TRITON-TIMI38：比较了普拉格雷和氯吡格雷在ACS患者PCI治疗中的疗效和安全性。入选13608例拟行PCI术的中危至高危ACS受试者服用普拉格雷（60mg负荷剂量，10mg维持剂量）或氯吡格雷（300mg负荷剂量，75mg维持剂量），随访6～15个月。结果：普拉格雷组缺血事件发生率显著低于氯吡格雷组，包括支架内血栓，但是普拉格雷组患者的出血风险要高于氯吡格雷组。九、口服抗血小板和抗凝药物的未来新星⑵2、口服抗凝药物新星--达比加群第60届美国心脏病学学会年会（ACC2011）2011年4月2-5日在美国新奥尔良隆重召开。

RE-LY试验：结果发表受到空前评价双盲、随机化、开放标签研究，入选18113例有≥1个卒中风险、无抗凝禁忌证的非瓣膜性房颤患者。

分组：华法林组（INR2.0～3.0，n＝6022），达比加群110mgbid组(n＝6015)和达比加群150mgbid组(n＝6070)。观察时间：1-3年。主要终点：卒中和体循环栓塞。安全性评估：治疗期间的出血。结果（与华法林比）：达比加群110mgbid达到非劣效性，达比加群150mgbid达到优效性。达比加群110mgbid疗效与华法林相比无统计学差异，安全性更佳；