ami再灌注治疗策略-课件

ami再灌注治疗策略ppt课件26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊ami再灌注治疗策略ppt课件ami再灌注治疗策略ppt课件26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊急性心肌梗死的再灌注

治疗策略急性心肌梗塞治疗的进展学生作业是教学活动中的一个重要环节，是学生巩固知识、发展能力的重要手段。而好的作业还要求不能加重学生的学业负担，因此需要教师精心设计。就作业的完成方式看，有读写性的，有操作性的，还有实践性的。不过在传统的教学中，学生的实践性作业往往被忽视。而新课改理念要求我们要重视实践性作业，在教学中要精心设计，充分利用这一作业平台，培养和发展学生的素质。一、农村初中学生实践性作业的设计要符合学生的认知水平，紧密结合学生的学习实际。作业的功能之一是巩固学生学习的知识，所以任何作业都必须源于教材，以学生学习的内容为基础。作为作业的一种特殊形式，实践性作业也必须紧扣教材。它可以是教材知识的简单应用，也可以是教材知识的适当延伸和拓展。如：在初中化学中，学生学习了氧气，就可以让学生以“调查氧气我们周围的应用”为题进行实践性作业。二、农村初中学生实践性作业的设计要结合学生的生活实际，充分利用和开发学生身边的课程资源。如果说学生的认知水平是完成实践作业的主观因素，那么学生的生活实际就是完成实践作业的客观因素。教师在作业设计时一定要考虑学生的生活实际，学生要具备完成作业的条件，才可能完成，作业也才会发挥作用。如：让边远农村的学生去化工厂调查，学生就不可能完成。由于条件限制，农村有很多局限，但是我们也应该看到，农村广阔的天地中有丰富的化学物质和化学变化，农业生产实践中也有丰富的实际问题，这些都是我们的化学课程资源。教师应充分利用课外实践作业这一平台，把这些资源开发出来，发挥它们的教育作用。三、农村初中学生实践性作业的设计要力求作业的形式多样化。实践性作业突出的是实践，它有别于课堂上的纸笔作业，他的形式是多种多样的。下面就说说一些常见的实践作业形式。1.查阅资料在学生的课堂学习中，可能会遇到一些学生感兴趣的问题，而教材中没有深入介绍，但又容易引起学生的好奇心和求知欲，那么就可以让有条件的学生到图书室或互联网上去查阅相关资料继续深入学习。如：在学习了《化学元素与人体健康》之后，可以让学生去查阅“水俣病”、“痛痛病”的相关资料。2.调查了解学生学习了某一与生活实际联系比较紧密的知识后，可以让学生调查相关知识在社会生活生产中的一些应用，以使学生能够将抽象的知识与生活实际相联系，既可以加深对知识掌握，有可以培养学生的学习兴趣。如：初中化学中学习了金属材料后，就可以让学生去调查我们周围对金属材料的利用和保护情况。3.撰写小论文学生积累了一定的知识后，可以针对某一知识，再查阅一些相关的资料，撰写与知识有关的科普小论文。或者运用所学的知识对生活中的一些现象和问题展开探究，在探究的基础上形成一些具有创新性的小论文。如：学习了活性炭（木炭）的吸附性后，就可以针对木炭在生活中的用途展开探究，以“生活中木炭的妙用”为题写一篇小论文。4.小制作和小发明学生可以运用所学的知识和方法进行一些有实用价值或有趣味性的小制作。还可以运用自己学习的化学和原理解决一些实际问题，形成小发明。如：学习力酸碱指示剂，就可以让学生从各种植物中提取各种色素，自制酸碱指示剂。5.科学小游戏现在提倡快乐学习，学生在游戏中学习就是一种快乐学习。学生可以运用所学的知识，设计和进行一些包含了所学知识的小游戏，通过参与游戏在潜移默化中学习和巩固知识。如：可以根据化学的学科特点设计一些趣味化学实验和小魔术进行表演。学习了塑料的分类回收之后，可以让学生收集一些带有不同回收标志的废弃塑料，然后一次垃圾分类投放演习。6.生产实践活动学生学习知识，最终是为了运用知识。让学生回家后跟自己的父母一起参加生产实践活动，将所学知识应用于生产实践，在实践中学习。如：学生学习了化学肥料的相关知识后，可以让学生回家跟自己的父母一起科学施肥的生产实践。7.研究性学习教师结合课堂教学内容和学生的生活实际，设计一些研究性学习的课题，让学生独立或者分小组进行研究性学习，以培养学生的综合素养。如：学习了“水的净化”后，可以让学生对“农村家庭用水的净化”进行研究性学习。四、农村初中学生化学实践性作业的设计要适于学生进行自主学习、合作学习和探究学习。新课改理念提倡学生学习方式的转变，提倡学生的自主学习、合作学习和探究学习。而实践性作业往往在课外完成，学生在作业的过程中有很强的自主性，最能体现学生的自主学习。但一个人的力量毕竟有限，所以在设计和指导学生的实践作业时，要提倡让学生互相合作，发挥各自的优势，取长补短，相互学习。在关注学生完成作业结果的同时，更要关注学生完成作业的过程。教师在设计完成作业的过程和方式时，应有效融入探究学习的元素。总之，我们要充分利用这一作业平台，把自主学习、合作学习和探究学习有机的结合起来，培养和发展学生的综合素质。五、农村初中学生化学实践性作业的设计要关注学习兴趣的培养。俗话说：“兴趣是最好的老师”，学生要积极主动且有效的参与和完成化学实践性作业，就要求教师设计出要能够激起学生的兴趣和求知欲实践作业，让他们积极主动的去完成。同时，由于学生在完成这些实践性作业时，体会了其中的趣味和快乐，可以激起学生对化学学科的兴趣。六、农村初中学生化学实践性作业的设计要有弹性，适合不同层次的学生参与和完成。由于不同学生的先天素质和发展水平存在差异，因此教师在设计化学实践性作业时要照顾这些差异，尽量让更多的学生能够参与，都能体会到其中的快乐，有所收获。要适当淡化完成作业的结果，重视完成作业的过程。内容要分层次，可以让学生自主选择。完成形式可以独立，也可以合作。学生的实践性作业，其优势是其它作业形式无法替代的。教师应该充分利用这一作业平台，精心设计，开发化学课程资源，服务和拓展自己的教学，培养学生的学习兴趣，全面发展学生的素质。板书是课堂教学语言的书面化、形象化、视觉化，是课堂教学中不可缺少的重要手段，教师在教学活动中要重视板书的运用。一、板书的作用目前，大部分学校的课堂教学仍然以黑板为授课的主要辅助工具。教师通过在黑板上的书写（板书）来表达讲课中的重点、要点，以及无法或不易用语言表达的内容，并使学生通过视觉感受加深对课堂内容的理解和记忆。因此，板书是课堂教学的一种辅助手段，是信息传递的一种方式，提高教师的板书水平，对提高课堂教学效果具有十分重要的意义。（一）板书可以使教学内容更加条理、清晰，帮助学生形成良好的认知结构一般来说，教师在讲课中，对章节目都要通过主板书反映出来，这样使学生看了板书，就可以了解教学内容的层次和条理，方便学生笔记和理解教学内容，并形成一定的认知结构。（二）板书可以突出教学内容的重点和难点，集中学生的注意力，引导和控制学生的思路在教学中，教师可以通过副板书来强调重点和难点，以引起学生的注意，引导和控制学生的思路，提高课堂教学效果。（三）板书可以增强教学内容的直观性，帮助学生理解教学内容在课堂教学中，有些教学内容无法用语言来表达，或者说用语言难以表达清楚，在这种情况下，以一定的文字或板图的形式作为学生思考的支撑点，可以使抽象的关系变得具体、直观、易于理解。（四）板书有利于教师进行教学内容的总结教师的一堂课讲完了，一般都要简要地总结一下本次课的教学内容，如果主板书的内容仍完好地保留在黑板上，那么教师可以依据有序的板书，由先及后地总结本次课的教学内容，并强调重点和难点，这无疑会进一步促进学生能动地掌握所学内容。（五）板书是教师为人师表的一个重要方面从一定意义上来说，板书反映教师的教风和治学态度，是教师综合素质的一种体现。教师板书的字体是否优美，布局是否美观，对学生可以形成潜移默化的影响。因此，教师应从教书育人的高度认识提高板书水平的重要意义。二、板书的基本要求（一）板书要有计划性教师在备课时应根据教学目的要求、学科特点列出板书计划（板书提纲），板面设计要布局合理。要考虑教学内容与板面容量，哪些内容为保留性板书，哪些内容为临时性板书，哪些内容先擦去，哪些内容后擦去，哪些内容可用挂图等。一般把讲授提纲写在左方（或中间），中间写例题或多层次内容中的小层次，右方作辅助讲授用。（二）板书要有完整性板书内容要简明扼要，系统完整。板书内容紧扣教材，重点突出，脉络清楚，便于教师讲授和学生做笔记。板书内容保持系统完整，能概括一节课的主要内容，有助于学生从整体上理解、记忆所学内容。但是，简明扼要并不等于简单或简略，系统完整也不是包罗万象，要正确处理二者的关系。（三）板书要有直观性条理清晰的板书，让学生一看就能了解教师讲课的思路，回忆起讲授的内容，领会出本节课所受内容的重点所在。板书内容应有顺序，有系统地展开，应成行成列，字迹清晰工整。为了强调重点可用彩色粉笔书写。（四）板书要有启发性这是在板书完整性、直观性的基础上的进一步要求。板书实际上体现教师的备课思路。好的板书能引导学生的思路，启发思维，引起联想，从中得出规律性的东西。板书的启发性客观地反映在板面上，主观地反映在教师的科学思维中，它应是教师用心思考之后的书面表现。（五）板书要有效率性板书应讲求效率，书写清楚，速度宜快，为方便学生记录应尽力采用侧身书写，不要面对黑板边写边说。板书的示范性很强，教师在板书时应注意规范用字、用词，避免使用错别字。三、教师板书中存在的问题第一，板书无准备，随意性大。不少教师在备课时不研究或不准备板书内容，想到什么就在黑板上写什么，有时还出现提笔忘字的现象。第二，字迹潦草，使用不标准的简化字，个别教师写字笔顺不正确。第三，黑板使用不合理，主副板书划分不清楚，整个板书杂乱，缺乏美感。第四，个别教师写字缺乏基本功，板书不优美。四、提高教师板书水平的措施提高教师的板书水平，一是广大教师要提高对板书重要性的认识，二是要学会建立板书卡片，三是教师要练好粉笔字。本文主要谈谈建立板书卡片。为了减少课堂讲授中板书的盲目性，在备课时，教师应将板书拟书写的内容、位置、符号、图例事先都周密细致地设计和编排好，用白纸做成板书卡片，板书卡片实际上是板书的缩写。有了板书卡片，可使板书内容的表达更严密、更准确；可以更充分地利用黑板，板书时心中有数，减少不必要的清擦次数，避免板书的随意性；同时，也可以使板书更加科学、规范；另外，板书卡片实际上就是一份“微型教案”，或者说讲授提纲，可以方便教师讲授。总之，教学板书是教师课堂教学的一项基本功，是完成教学任务，提高教育质量的一种手段，教师应有目的、有计划地、坚持不懈地学习、练习、总结。AMItreatment:ReperfusiontherapyThrombolytictherapyDirectangioplastyRescueangioplastyTransferangioplasty急性心肌梗塞的再灌注治疗:一、溶栓治疗THROMBOLYTICTHERAPYRationale

-atheroscleroticplaquerupture;-thrombusformation;-totalorsubtotalocclusion;-slowspontaneouslysis;-fibrinolysisISIS-2试验TheISIS-2collaborativegroup.Lancet

1988;ii:349–60溶栓是最佳选择急性心肌梗塞治疗的进展Thrombolytictherapywelldocumentedbenefitfromthrombolytictherapy

•ISIS•GUSTO•GISSI•SAMI-ECSG•TAMI•WWICST•ASSET•APSAC•AMIS•EMIPFTT试验年龄相关溶栓与死亡率的关系FTTCollaborativeGroup.Lancet.1994;343:311-322.THROMBOLYTICTHERAPY1/3reductioninoverallmortality40-50fewerdeath/1000patientstreatedLessremodeling/dilatationofLVbetterLVfunctionLessarrhythmiaImprovedshort-andlong-termsurvival

急性心肌梗塞治疗的进展GreaterBenefitfromearliertreatment

-有效性已被很多的大规模、多中心的实验证实（GISSI-1、ISIS-2、ASSET）

-时间=心肌=生命

-没有某种溶栓剂明显优于其它溶栓剂GUSTO：加速tPA6.3%，链激酶7.3%急性心肌梗死治疗的溶栓治疗AMI的溶栓治疗

时间窗扩大：LATE试验显示6~12小时内溶栓，死亡率下降25%，12~24小时则无效院前使用Coronaryarterypatencyat90minand30-daymortalityinGUSTO-1*p<0.05relativetoTIMIgrade0-1再灌注治疗策略：溶栓治疗溶栓治疗不足之处再通率为60~80%且残留狭窄再通者中达TIMI血流3级者约为50~60%再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标不是全部AMI患者都适合于溶栓(约25%)1~2%出血并发症心肌缺血发生率高心源性休克效果差溶栓治疗的好处有效对设备和人员培训要求低方便，迅速应用广泛应用急性心肌梗塞的再灌注治疗:二、直接PCI治疗Treatment=ReperfusionTotalOcclusionpLCxPTCA/stent

orPAMI试验结果PAMI试验：395例入选，AMI发病6小时以内

r-tPA（%）PTCA（%）死亡率6.52.6高危者死亡率10.42.6再梗/院内死亡12.05.1颅内出血0.50PrimaryPTCAvsThrombolysis

PAMITrial:in-hospitalmortalityP=0.01P<0.07>65P=0.03P=0.01GUSTOIIb试验对比直接PTCA与溶栓治疗对AMI的临床疗效，入选1138例发病后12小时内的AMI患者，观察30天内死亡、再次MI和致残性卒中的联合发生率结论：在有经验的临床中心，直接PTCA的近中期疗效优于t-PA溶栓

死亡再次MI卒中联合发生率

P=0.37P=0.13P=0.11P=0.033NEnglLMed,1997,336:1621-1628PCI是最佳选择STOPAMI试验Schomigetal.NEnglJMed2000;343:385-91Kastratietal.Lancet2002;359:920-25CADILLAC:

MACE-6MonthsPTCA,noabciximabPTCA,abciximabStent,noabciximabStent,abciximab0%5%10%15%20%0306090120150180Days

toevent15.2%19.3%10.8%10.9%P=0.93P=0.0001StoneGR,etal.PresentedattheAHA72ndScientificSessions.1999A.II.030PrimaryPTCAvsThrombolyticTherapyForevery1000ptstreated,PTCAcomparedwithlytictherapy:20livessaved43re-MIprevented13ICHpreventedMeta-analysisof23trialssuggeststhatprimaryPTCAispreferredoverlytictherapyKeelyetal.Lancet2003直接PTCA的优点

成功率高，90~95%降低脑卒中的发生率降低反复心肌缺血减低再次住院和死亡缩短住院时间增加EFCardiogenicshockandPrimaryPTCASHOCKTrial:

ERV组 Med组p病例数 152 15030天死亡率46.7% 56%0.1160天死亡率50.3% 63.1%0.27<75y 41.4% 56.8%<0.01(RR降低15.4%)>75y 效果更差AMI的直接PCI治疗：

高危患者获益更大四个亚组疗效优于溶栓组心源性休克前壁心梗心衰老年人>70岁直接PCI与溶栓治疗：长期疗效直接PTCA对设备和医生的要求：

图象质量极佳的X光设备操作者技术优良工作人员快速反应：门口—气囊时间最好小于1小时，不能大于2小时对AMI能快速作出诊断最好能备有GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂再灌注治疗策略：直接PCI不足之处对设备和人员培训要求高治疗廷迟(平均医院-气囊时间为120分钟)没有被广泛应用好处更有效，更高的再灌注率(80%以上达TIMI3级)颅内出血少早期了解冠脉病理解剖和左室功能ReperfusionTherapyinPatientswithSTEMI

inRegistryStudies1999-20030%10%20%30%40%50%60%70%80%SwedenRIKS-HIAItalyBLITZ

USANRMI-4EuroHeartSurveyENACT

GRACEInt.ThrombolysisPrimaryPCI急性心肌梗塞的再灌注治疗:三、溶栓失败后补救性PCI治疗补救性PCI2年存活随访Gibsonetal.Circulation2002;105:1909-13EllisSG,etal.Circulation.1994;90:2280-2284.TheRescueTrial151ptswithfirstanteriorMItreatedwithfibrinolytictherapySubsequentlyrandomizedtoconservativetherapy(ASA,heparin,vasodilator)vstherapyplusPTCAPTCAvsconservativetherapy92%technicalsuccesswithPTCAExerciseLVfunctionimproved

(43%+15%vs38%+13%,P=0.04)Mortalityreducedby50%inthePTCA-treatedgroup

(5%vs10%;P=0.18)Mortalityandsevereheartfailurereducedby64%

inPTCA-treatedgroup(6%vs17%;P=0.05)A.II.030ResçuePTCAafterfailedfibrinolysisRESCUEItrialPTCANoPTCAP=0.001126062362440.91.0Time(weeks)Ellis,AmHeartJ2000;139:1046A.II.030%Survival四、首诊到基层医院的AMI病人，应采取何种再灌注策略：溶栓治疗？直接PCI？

AMI:转院进行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面积较大

-YES！溶栓失败，12小时内-YES！心源性休克，36小时内-YES！没有溶栓禁忌，时间窗以内

-？ThePRAGUEStudy(N=300)p<0.00123.0%15.0%8.0%TheDANishtrialinAcuteMyocardialInfarction-2(DANAMI-2)

Atotalof1900patientswithST-elevationmyocardialinfarctionaretoberandomized800patientswillbeadmittedtoinvasivehospitals1100patientswillbeadmittedtoreferralhospitals.Halfofthe1100patientsadmittedtoreferralhospitalswillimmediatelybetransferredtoaninvasivecentertobetreatedwithprimaryangioplasty.STEMI随机溶栓组（100mgtPA）直接PCI组AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742DANAMI25,400,000人5个PCI中心24家医院占丹麦总人口的62%转运距离最远95公里平均31公里AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持转院行PCIDANAMI2AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持转院行PCITheDANishtrialinAcuteMyocardialInfarction-2(DANAMI-2)p=0.002P=0.05DANAMI2AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持转院行PCIThePRAGUE-2Study(N=850)胸痛<12h溶栓组n=421转院PCIn=429主要终点：30天死亡率次要终点：30天死亡/再梗/中风距离<120公里mortality结论：AMI急性期转院PCI是安全的、可行的转院PCI可明显减少胸痛>3小时病人死亡率CAPTIM-1YearResults

SxtoTreatmentAnalysisTouboulP.Presentedat:The18thInternationalSymposiumonThrombolysisandInterventionalTherapyinAcuteMyocardialInfarction-GeorgeWashingtonUniversitySymposium;November16,2002;Chicago,Ill.Sx2h0.0DeathSx2h5.07.52.5Pre-hospitalLysisPrimaryPCI2.25.7DeathP=0.0570.07.510.02.5Pre-hospitalLysisPrimaryPCI5.93.7DeathP=0.475.0Percent-6项对比研究

-3750例病人

-转院时间<3小时

溶栓Vs转院PCI:荟萃分析

结论：转院PCI优于当地溶栓P=0.08P=.015P<.001P<.001转院的可行性和安全性

PRAGUE1

+

2试验共转运626例病人转运距离:5

–120km共死亡2例(0.3%)转运期间共5例发生VFs(0.8%)因此，转院是安全、可行的支持转院行PCI再灌注策略—危险和获益静脉溶栓直接PCI时间时间讨论转院途中的安全性

-死亡率低，<1%

-并发症低溶栓/PCI时间与死亡率的关系

-溶栓治疗应用时间与死亡率正相关

-转院PCI关系不明显PCI疗效更确切，更高的有效再灌注率，抵消延迟治疗的不足评估STEMI再灌注方式

-----FromACC/AHA2004STEMIGuidelinesJACCAugust4,2004;44:671-719评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines步骤1：评估时间和危险性症状发作后的时间STEMI危险分层溶栓风险转运至熟练PCI导管室所需时间JACCAugust4,2004;44:671-719评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines步骤2：决定应首选溶栓还是PCI

如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。JACCAugust4,2004;44:671-719评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines溶栓首选，如果：早期就诊（症状发作在3小时内，行介入治疗有耽搁）不适合选择介入治疗导管室被占用或不能用血管入路困难缺乏熟练PCI操作相关工作人员介入治疗时间耽搁运输时间延长Door-to-balloon比door-to-needlle时间超过1小时Contract-to-balloon或door-to-balloon时间超过90分钟JACCAugust4,2004;44:671-719评估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelinesPCI首选，如果：熟练PCI操作相关人员及有心外科支持Contract-to-balloon或door-to-balloon时间<90分钟Door-to-balloon比door-to-needlle时间<1小时STEMI高危心源性休克Killip分级在3级或以上溶栓禁忌症包括增加出血危险或颅内出血较晚就诊：症状发作后>3小时不能确定STEMI诊断JACCAugust4,2004;44:671-7192004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略小结1迅速、完全、持久开通IRA是心梗治疗的关键直接PCI临床疗效优于溶栓治疗但目前在我国溶栓治疗仍是主导治疗方法对首诊在基层医院的AMI病人，起病12小时以内，转院时间小于2小时，转院PCI是安全、有效的，尤其是起病>3小时的病人小结2将AMI病人集中到大医院治疗是未来国际上的重大趋势应重新思考我国城市/城市邻近地区的AMI再灌注治疗模式应进一步PCI前是否需联合用药，Lysis?GPII/bIIIa?其他?RoutineMeasuresClassIOxygen1.Supplementaloxygenshouldbeadministeredtopatientswitharterialoxygendesaturation(SaO2lessthan90%).(LevelofEvidence:B)Analgesia1.Morphinesulfate(2to4mgIVwithincrementsof2-8mgIVrepeatedat5-15minuteintervals)istheanalgesicofchoiceformanagementofpainassociatedwithSTEMI.(LevelofEvidence:C)

Antmanetal.JACC

2004;44:679.RoutineMeasuresNitroglycerinClassI.Patientswithongoingischemicdiscomfortshouldreceivesublingualnitroglycerin(0.4mg)every5minutesforatotalof3doses,afterwhichanassessmentshouldbemadeabouttheneedforintravenousnitroglycerin.(LevelofEvidence:C)2.Intravenousnitroglycerinisindicatedforreliefofongoingischemicdiscomfort,controlofhypertension,ormanagementofpulmonarycongestion.(LevelofEvidence:C)ClassIII1.Nitratesshouldnotbeadministeredtopatientswithsystolicbloodpressurelessthan90mmHgorgreaterthanorequalto30mmHgbelowbaseline,severebradycardia(lessthan50bpm),tachycardia(morethan100bpm),orsuspectedRVinfarction.

(LevelofEvidence:C)2.Nitratesshouldnotbeadministeredtopatientswhohavereceivedaphosphodiesteraseinhibitorforerectiledysfunctionwithinthelast24hours(48hoursfortadalafil).(LevelofEvidence:B)Antmanetal.JACC

2004;44:679.RoutineMeasuresAspirinClassI1.AspirinshouldbechewedbypatientswhohavenottakenaspirinbeforepresentationwithSTEMI.Theinitialdoseshouldbe162mg(LevelofEvidence:A)to325mg(LevelofEvidence:C).Althoughsometrialsofhaveusedenteric-coatedaspirinforinitialdosing,morerapidbuccalabsorptionoccurswithnon-enteric-coatedaspirinformulations.

Antmanetal.JACC

2004;44:680.RoutineMeasuresß-blockingagents

ClassI1.Oralbeta-blockertherapyshouldbeadministeredpromptlytothosepatientswithoutacontraindication,irrespectiveofconcomitantfibrinolytictherapyorperformanceofprimaryPCI.(LevelofEvidence:A)ClassIIa1.ItisreasonabletoadministerIVbeta-blockerspromptlytoSTEMIpatientswithoutcontraindications,especiallyifatachyarrhythmiaorhypertensionispresent.(LevelofEvidence:B)

Antmanetal.JACC

2004;44:680.InhibitionofRenin-Angiotensin-AldosteroneSystem

ClassI1.Anangiotensinconvertingenzyme(ACE)inhibitorshouldbeadministeredorallywithinthefirst24hoursofSTEMItopatientswithanteriorinfarction,pulmonarycongestion,or

LVEFlessthan0.40,intheabsenceofhypotension(systolicbloodpressurelessthan100mmHgorlessthan30mmHgbelowbaseline)orknowncontraindicationstothatClassofmedications.(LevelofEvidence:A)2.Anangiotensinreceptorblocker(ARB)shouldbeadministeredtoSTEMIpatientswhoareintolerantofACEinhibitorsandwhohaveeitherclinicalorradiologicalsignsofheartfailureorLVEFlessthan0.40.Valsartanandcandesartanhaveestablishedefficacyforthisrecommendation.(LevelofEvidence:C)

ClassIIa1.AnACEinhibitoradministeredorallywithinthefirst24hoursofSTEMIcanbeusefulinpatientswithoutanteriorinfarction,pulmonarycongestion,orLVEFlessthan0.40intheabsenceofhypotension(systolicbloodpressurelessthan100mmHgorlessthan30mmHgbelowbaseline)orknowncontraindicationstothatclassofmedications.Theexpectedtreatmentbenefitinsuchpatientsisless(5livessavedper1000patientstreated)thanforpatientswithLVdysfunction.(LevelofEvidence:B)Antmanetal.JACC

2004;44:690.NEW:STRICTGLUCOSECONTROLDURINGSTEMIClassI1.AninsulininfusiontonormalizebloodglucoseisrecommendedforpatientswithSTEMIandcomplicatedcourses.(LevelofEvidence:B)ClassIIa1.Duringtheacutephase(first24to48hours)