病毒性肝炎教学演示文稿

病毒性肝炎教学演示文稿当前第1页\共有139页\编于星期五\20点

病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多种肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主的全身性传染病。目前已发现的肝炎病毒有5种，HAV、HBV、HCV、HDV、HEV。HFV、HGV和TTV与肝炎的关系尚存争议；其他病毒如EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒等虽也能引起肝炎，但各有其临床特点，均不包括在本课程所讨论范围之内。

定义2当前第2页\共有139页\编于星期五\20点公元前……“流行性黄疸”十九世纪末………………“卡他性黄疸”、“包特金氏病”1942年Voegt……………“病毒性肝炎”（传染性；血清性）1965年Blumberg………“澳大利亚抗原”、“HBV表面抗原”1970年Dane………………Dane氏颗粒1973年Feinstone…………HAV颗粒从此建立了甲型肝炎和乙型肝炎的命名。简史（1）3当前第3页\共有139页\编于星期五\20点1974年Prince---------------经输血传播的“非甲非乙型肝炎”1977年Rizzetto------------δ抗原、丁型肝炎病毒1980年Wong---------------经肠道传播的“非甲非乙型肝炎”1987年日内瓦--------------NANB（P）、NANB（E）1989年Choo------------------丙型肝炎病毒1989年Reyes-----------------戊型肝炎病毒1996年Linner-----------------庚型肝炎病毒1997年Nishizawa------------输血相关性病毒（TTV）2000年Primi------------------SEN病毒(SENV)简史（2）4当前第4页\共有139页\编于星期五\20点【病原学】

5当前第5页\共有139页\编于星期五\20点〖甲型肝炎〗HAV一、归属：属微小RNA病毒科一种新的病毒属－嗜肝RNA病毒属。二、

形态：球形颗粒，直径27～32nm，有核衣壳，基因组HAV－RNA。没有外膜。HAV只有一种血清型，没有亚型。三、基因组：7.5kb的单股、直线、正链RAN。6当前第6页\共有139页\编于星期五\20点HAV－RNA7.5kb5′3′

编码区0.73kb7.4kb

P1

P2P31A1B1C1D2A2B2C3A3B3C3DVPg

多聚病毒蛋白前体3Dpol3Cpro7当前第7页\共有139页\编于星期五\20点5´端的双尿嘧啶(U—U)部位是与基因组联接蛋白(genone-linkedprotein,VPg）共价结合的部位。

5´—NTR中有两个嘧啶(U和C)密集区。（顺式调控序列）在肠道病毒的基因组RNA中5´—NTR的前约159个核苷酸由茎—环结构形成“三叶草”形结构。135—734nt是HAV—RNA的内部核糖体进入部位。8当前第8页\共有139页\编于星期五\20点1、

5ˊ端非编码区（5ˊ-UTR）：顺式调控序列、IRES、VPg2、

P1区：编码4种蛋白（1A、1B、1C和1D）①

构成病毒的核衣壳。②

含有病毒抗原决定蔟（主要位于1C和1D）。

3、

P2区：编码3种蛋白（2A、2B和2C）。①

2A是蛋白酶降解HAV复制过程中的中间体（负链RNA）。②

2B的功能不清。③

2C为调控蛋白调节HAV－RNA的复制。是毒力所在基因区。9当前第9页\共有139页\编于星期五\20点

4、

P3区：编码4种蛋白（3A、3B、3C和3D）①

3A是3B的前体形式。②3B是VPg（糖蛋白）是RNA复制时的引物，③

3C是蛋白酶。④3D是RNA聚合酶，具有RNA指导的RNA合 成作用。

5、3ˊ端非编码区（3ˊ-UTR）：有顺式调控序列， 与HAV-RNA的稳定性有关10当前第10页\共有139页\编于星期五\20点

四、病毒变异和分型：对P1和P2（保守区和变异区，VP1和2A）交接点基因区进行核酸序列分析，以比较其同源性。根据其同源性的不同，HAV分为7个基因型。Ⅰ、Ⅱ和Ⅶ型为人源HAV株，Ⅲ型为人源或猴源HAV株，而Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ则为猴源HAV株。五、抵抗力：因为HAV不含脂蛋白外膜，所有可耐受有机溶剂（酸、碱、乙醚），对热有一定的耐受性，60℃一小时不能灭活HAV，98℃1分钟可将其灭活。对低温有一定的耐受力，但不耐受冷冻干燥。对紫外线敏感。

11当前第11页\共有139页\编于星期五\20点〖乙型肝炎病毒〗HBV

12当前第12页\共有139页\编于星期五\20点（一）、形态和结构：

1、形态：Dane颗粒、小球状颗粒、管状颗粒

2、结构：外膜、核衣壳、核心成分一、

病毒性状13当前第13页\共有139页\编于星期五\20点14当前第14页\共有139页\编于星期五\20点15当前第15页\共有139页\编于星期五\20点主蛋白中蛋白大蛋白病毒外膜核衣壳HBV-DNADNAp16当前第16页\共有139页\编于星期五\20点

（二）归属：嗜肝DNA病毒科（

Hepadnaviridae）（1991年）人乙型肝炎病毒（HBV）、土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒（DWHV）、鸭乙型肝炎病毒（DHBV）

1、病毒的大小、形态和结构相类似。

2、独特的复制方式。

3、组织泛嗜性。

4、其感染谱有很强的慢性化倾向，并与肝细胞肝癌的发生有密切的关系。

5、有比较严格的种属特异性。17当前第17页\共有139页\编于星期五\20点3200bp，不完全等长的双链DNA分子，不完全闭合的环状结构。负链（长链）和正链（短链）粘性末端（224bp，）直接重复序列（DR1、DR2）：开放读架(openreadingframe,ORF)二、病毒基因组负链正链DR2DR118当前第18页\共有139页\编于星期五\20点19当前第19页\共有139页\编于星期五\20点

C区32130/32206351030222348430792771X区S区P区HBV-DNA负链ORF示意图20当前第20页\共有139页\编于星期五\20点Pr-S1Pr-S2Ssp1sp22.4kbS-mRNA转录表达翻译合成大蛋白转录表达2.1kbS-mRNA中蛋白、主蛋白S区结构、转录表达示意图21当前第21页\共有139页\编于星期五\20点P区前C区C区末端蛋白区间隔区DNAp区RNA酶H区cp3.5kbC-mRNA（前基因组）翻译合成反转录HBcAgP基因产物HBeAgHBV-DNA负链末端蛋白DNApRNA酶HC区、P区结构、转录表达示意图转录表达DR122当前第22页\共有139页\编于星期五\20点X区Enh1xpDR2Enh2cpDR10.8kbX-mRNAX蛋白转录表达翻译合成X区结构、转录表达示意图23当前第23页\共有139页\编于星期五\20点三、病毒蛋白及功能（一）外膜蛋白NS抗原决定簇α

亚型共同抗原决定簇COOHⅠ1、主蛋白：⑴、由226aa组成，占病毒外膜蛋白的70％。⑵、S抗原决定簇。⑶、亚型共同抗原决定簇α⑷、亚型决定簇亚型决定簇24当前第24页\共有139页\编于星期五\20点124137139147

α

122160HBsAgS抗原决定簇示意图赖氨酸AAA（d）精氨酸AGA（y）赖氨酸AAA（w）精氨酸AGA（r）nt365nt479

亚型共同抗原决定簇亚型抗原决定簇亚型抗原决定簇25当前第25页\共有139页\编于星期五\20点

血清型

地区分布

基因型

临床意义

adr中国北方、日本、朝鲜

CHBeAg检出率高；肝硬化、肝癌发生率高

adw中国南方、台湾、东南亚A、B、FHBeAg血清转化率高，五十岁后肝癌发生率高。ayr罕见

Cayw非洲、地中海、印度、俄罗斯A、B、D、EHBV亚型26当前第26页\共有139页\编于星期五\20点2、中蛋白（1）、结构特点：pre-S2（55aa）、10％、全序列表达、N端连接着一个三支链的杂交型N-聚糖。（2）、pre-S2早期即可检出，其抗原性强，早期抗-preS2即可出现，如在发病后5个月内不能检出抗-preS2，提示有慢性化的可能或是慢性乙肝的急性发作。（3）、与HBV附着肝细胞可能有关。①、pHSA②、N-聚糖③、pre-S2的S端27当前第27页\共有139页\编于星期五\20点3、大蛋白（1）、由HBsAg和Pre-S2和+Pre-S1共同组成，其中Pre-S1由128aa所组成，占病毒外膜蛋白的20％。是成熟病毒颗粒的标志。（2）、在HBV附着肝细胞的过程中，Pre-S1起主要作用。Pre-S1有一氨基酸序列AA21~47可以与肝细胞、B细胞表面的特异性受体结合，使HBV附着于细胞表面。（3）、活化CD4＋Th，促进针对S和前S2的免疫应答。（4）、具有损伤肝细胞的作用。28当前第28页\共有139页\编于星期五\20点（二）核衣壳蛋白1、HBcAg：⑴、属于结构性的核壳蛋白，有保守的三维结构。⑵、是细胞免疫应答的主要靶抗原，CTL针对肝细胞表面所表达的HBcAg的细胞免疫应答，这种应答是引起肝细胞损伤的主要机制。⑶、HBcAg的AA107～118和AA77～82的区段可能有非连续性的B细胞表位，抗原性强，可刺激B细胞产生抗-HBc。⑷、对HBcAg的免疫应答在HBV的清除中可能有重要作用。29当前第29页\共有139页\编于星期五\20点2、HBeAg：（1）、属分泌型核壳蛋白。HBeAg在分泌出肝细胞前，存在一种前体蛋白（前C/C蛋白P25），是由前C区合成的，由212个氨基酸所组成。在信号肽酶和细胞蛋白酶的作用下，形成P15～18的HBeAg分泌出肝细胞。可存在于外周血中。（2）、HBeAg是由前C区编码，故它的出现标志着HBV复制、传染性强。（3）、分泌HBeAg也是诱导HBV免疫耐受的方式之一。30当前第30页\共有139页\编于星期五\20点CD8＋CTL

肝细胞ECHBeAg与免疫耐受31当前第31页\共有139页\编于星期五\20点（三）X蛋白：

X蛋白（Px）也称HBxAg是由X－ORF所编码，由154aa所组成。1、Px抗原性弱、只能在HBV感染的某一阶段检出，在临床上通常检测其抗体－抗-HBx，代表病毒复制活跃。2、转式激活作用：所谓转式激活作用是指某一基因产物转而激活同一基因的远离部位，或另一基因的转录和表达。（1）、激活HBV-DNA上的调节序列，增强HBV的复制。（2）、上调MHC，增强Ⅰ类和Ⅱ类抗原的表达，介导CTL。（3）、与肿瘤的发生有关，特别是肝细胞癌。①激活人肿瘤基因，促进肿瘤发生。②与DNA修补蛋白作用，DNA变异积累。32当前第32页\共有139页\编于星期五\20点（四）P基因产物

是由

816个氨基酸的多蛋白－DNA多聚酶。末端蛋白、DNAp、RNA酶H。1、整体的DNA多聚酶可促进前基因组RNA的包装。2、末端蛋白是反转录DNA的引物。3、DNAp具有反转录功能。4、RNA酶H在反转录过程中降解前基因组RNA。33当前第33页\共有139页\编于星期五\20点四、HBV细胞感染过程（一）侵入（二）cccDNA形成（三）基因组转录（四）翻译合成蛋白（五）反转录HBV- DNA负链（六）转录正链（七）装配（八）分泌（十）整合cccDNArcDNAm-RNA转录侵入HBV病毒蛋白翻译反转录负链包装C蛋白

转录正链装配S蛋白分泌34当前第34页\共有139页\编于星期五\20点五、变异（一）、HBV变异的原因：（二）、HBV变异的意义：（三）、热点变异及意义：35当前第35页\共有139页\编于星期五\20点1、前C区突变：

前C区A83点突变也称终28变异，是HBV最常见的变异。发生率约30－57％；前C区nt83（nt1896）的G→A，使AA28由色氨酸（TGG）变异为终止密码（TAG）。前C区A83易发生变异的原因可能与前Cnt83~86有连续四个“G”有关，这样的结构稳定性差，易发生变异。36当前第36页\共有139页\编于星期五\20点AAGTPDNApRNA酶Hnt1930Ant1896前C/A83变异TGG色氨酸TAG终止码

GT

TG

CC

G－－C

A－－T

A－－T

C－－G

C－－G

TG

C－－G

C－－G

G－－C

A－－T

TTCA－－T

G

TCA－－T

TG

C－－G

C－－G

TG

G－－C

T－－A

A－－T

C－－G

TG

T－－A

G－－C

T－－A

A－－T

CT

TG

5’－GCACCATGCAACTTTTTCACCTCTGCCTAATCATCACCCGTATAAAGAATTTGGA－3‘nt185837当前第37页\共有139页\编于星期五\20点前C区A83点突变的意义（1）HBeAg合成障碍：（2）A83变异在HBV感染早期即可出现，随年龄、病期以及HBe的血清转换，A83变异株逐渐增加，甚至可形成HBeAg（－）变异优势毒株，在HBV感染人群中流行。（3）HBeAg（－）变异株HBV复制活跃：①变异后前基因组ε干襻结构稳定有利于HBV的复制。②消除了前C基因的表达产物对HBV复制的抑制作用。。（4）HBeAg（－）变异株与HBV持续感染及肝脏炎症活动的关系：①是HBV逃避免疫的方式之一，与HBV感染慢性化有关。②前C区变异株与HBV感染重型化有关。（5）前C/A83变异是基因型依赖：A和F的1858位是C，很少变异。38当前第38页\共有139页\编于星期五\20点2、C区变异C区相对保守，但在HBV慢性感染中，C区变异并不少见。C区变异多发生在前C区A83变异之后。这可能是因前C变异后，C蛋白所承受的免疫压力增强所致。C区的变异多集中在C区中1/3处，表现为聚集变异，以多点突变和中段缺失多见。多点突变多集中在多个短小的核苷酸序列上，AA97的异亮氨酸被亮氨酸（L97）所替代，所以也称L97变异。

C区变异的结果可导致C蛋白的T、B细胞表位发生变化，使HLA－Ⅰ抗原对C蛋白T细胞表位的结合表达障碍或CTL对C蛋白T细胞表位的识别障碍，最终导致CTL对HBV感染靶细胞的清除作用减弱，HBV感染得以持续。39当前第39页\共有139页\编于星期五\20点3、X区变异（1）早期的研究发现X基因区3’端有8bp的缺失变异，结果造成X蛋白出现截短，影响X蛋白的反式激活作用，从而以此解释临床上所出现HBV血清标志物阴性，而HBV-DNA阳性的病例。（2）C基因启动子（cp）变异。cp的变异主要集中在Bcp上，表现为多点变异，Bcp的双点变异nt1762的A→T和nt1764的G→A，在慢性HBV感染中较常见。Bcp变异株的生物学特性主要表现为HBeAg合成水平下降，但HBV复制水平反而升高。40当前第40页\共有139页\编于星期五\20点4、S区变异S区变异的研究热点主要集中在α决定簇的变异，即AA145变异（AA145位的甘氨酸被精氨酸所替代）。其变异的结果是病毒抵制宿主中和免疫的主要方式。临床上HBsAg（－）的HBV感染可能与S区变异有关。41当前第41页\共有139页\编于星期五\20点

核苷酸结合槽HBV多聚酶模型5、P区YMDD变异42当前第42页\共有139页\编于星期五\20点YMDDY=酪氨酸M=蛋氨酸D=天冬氨酸V

=

缬氨酸I=异亮氨酸HBV-DNAp（野生株）拉米夫定和野生株核苷酸3TCHBVDNA（－）

反转录复制VI550C－mRNA43当前第43页\共有139页\编于星期五\20点〖丙型肝炎病毒〗HCV44当前第44页\共有139页\编于星期五\20点

NANB肝炎黑猩猩血浆（1L）稀释后超速离心提取沉降物中的DNA和RNA

变性处理单链DNA和RNA

用随机引物逆转录

DNA或cDNA

克隆噬菌体载体括增、高效表达

多肽抗原

NANB患者血清硝酸纤维滤膜

放射性自显影

特异性抗原（5-1-1）纯化阳性克隆、基因序列分析丙肝病毒基因序列

NANB肝炎病毒基因发现过程45当前第45页\共有139页\编于星期五\20点一、HCV基因结构ORF（9033nt）结构基因功能基因5`UTR3`UTRCE1E2/NS1NS2NS3NS4NS59.4kb翻译多聚蛋白前体（3010aa）裂解CHVR1HVR2NS2（a+b）NS3NS4（a+b）NS5（a+b）46当前第46页\共有139页\编于星期五\20点二、HCV病毒蛋白（一）结构蛋白1、核心蛋白：⑴具有T细胞的表位：①T细胞表位在肝细胞膜上的表达：②T细胞表位与CTL细胞：⑵具有B细胞的表位：⑶基因调控作用：①抑制HBV表达：②对肝细胞原癌基因的调节：P53,c-myc47当前第47页\共有139页\编于星期五\20点肝细胞CTLMHC-IC蛋白TCRCD3CD848当前第48页\共有139页\编于星期五\20点2、包膜蛋白（1）E1蛋白具有与肝细胞的结合部位：（2）E2具有中和抗原表位，可刺激机体产生中和抗体。与病毒清除和疫苗制备有关。（3）变异性较大：E2/NS1区为高变区，变异是持续性的，与HCV逃避机体免疫监视使感染慢性化有关。同时也给疫苗的研制带来很大的困难49当前第49页\共有139页\编于星期五\20点（1）NS3：①NS3区的前1/3有蛋白酶作用，对所有非结构蛋白的位点有切割作用。所以，NS3对于HCV非结构蛋白的产生是必须的，但NS3蛋白酶必须与Zn＋和NS4结合后才能发挥作用；NS3可裂解肝细胞肿瘤基因（如c-raf等）的产物，使其激活而诱发HCC。有人认为，抑制NS3的活性可能成为抗HCV治疗的方向。②NS3的后2/3有ATP酶和解旋酶的作用。NS3可通过解旋酶活性诱导肝细胞基因组的不稳定性，以至发生基因突变诱发肿瘤。③近期有研究表明NS3的C末端存在CD4＋T细胞的应答表位。认为含有该表位的T细胞免疫疫苗有望提高特异性免疫应答水平。④有文献证实NS3含有一个序列，具有介导免疫细胞粘附的作用，其结果导致免疫细胞消耗，作者认为NS3的这一功能与HCV的免疫逃逸有关。（二）功能蛋白50当前第50页\共有139页\编于星期五\20点（2）NS5：①主要表达RNA指导的RNA聚合酶，与HCV-RNA的复制有关。②NS5有一短小序列的变异与干扰素的疗效有关，将该区域称“干扰素敏感决定区”。研究发现NS5序列的变异以点突变为主，主要变异集中在第AA2218附近的40aa内。其变异的结果主要影响NS5编码蛋白的磷酸化程度，从而影响NS5的功能。③干扰素敏感区可与RNA依赖的蛋白激酶（PKA）结合，影响其活性的发挥。PKA是抑癌因子，PKA的功能被抑制后，使宿主细胞蛋白合成无法停止，最终导致永生性细胞形成。

④NS5可编码一种IFN的抑制蛋白，其结果导致患者对IFN治疗的应答率降低。51当前第51页\共有139页\编于星期五\20点

现有的资料表明HCV属于黄病毒科丙型肝炎病毒属，在血液中完整的HCV病毒颗粒直径约55nm，有7nm厚的外膜，表面有7nm的凸起。除去外膜后可见30～35nm大小的病毒核壳，呈正二十面体结构。除完整的HCV颗粒外，还可见其他形式的HCV病毒颗粒，如与脂蛋白或免疫球蛋白结合的病毒颗粒、异常或不完整的裂解病毒、感染细胞释放的HCV颗粒小泡等。据文献报道HCV颗粒密度的高低与病情和治疗有一定的关系，低密度颗粒主要见于急性HCV感染，且对干扰素的应答良好；而高密度颗粒主要见于慢性HCV感染，且对干扰素治疗的应答不良。三、HCV形态：52当前第52页\共有139页\编于星期五\20点四、HCV的分型研究：

目前对HCV的分型尚无统一的标准，有按作者命名的分类法、基因分型法、血清学分型法、遗传树分型法以及DNA-酶免疫法等分类的方法。目前应用基因分型较多，可根据不同序列核苷酸的同源性将HCV分为若干基因型。一般多按NS5区核苷酸同源性的差异分型，将同源性<72％视为新的HCV基因型，而同源性在75％～86％视为新的亚型，目前将HCV分为I～VI型，及9个亚型。53当前第53页\共有139页\编于星期五\20点〖丁型肝炎病毒〗HDV54当前第54页\共有139页\编于星期五\20点HDV是一种缺陷型RNA病毒，也有人称之为嵌合性（chimeric）嗜肝RNA病毒。是嗜肝DNA病毒的卫星亚病毒。其归属目前仍无定论，有资料显示HDV具有植物类病毒（viroid）和卫星RNA病毒的一些特点，与类病毒有很高的同源性，认为是由卫星RNA进化而来。一、归属：55当前第55页\共有139页\编于星期五\20点二、形态：36nmHBV外膜蛋白S

前S1

前S2HDAgHDV-RNA56当前第56页\共有139页\编于星期五\20点三、HDV基因组79579516381638HDV基因组HDV抗基因组L-HDAgS-HDAg0.8kbmRNA

核酶序列（一）基因组：负链RNA，闭合环状，棒状结构。1685nt。（二）抗基因组：

1、存在于肝细胞内。

2、是HDV复制的中间体。

3、有5~10个ORF。编码2个HDAg。（三）核酶：85nt（四）基因型：

I型：世界各地，同源性80%以上。致病性强。

II型：东南亚，致病性弱。

III型：南美，与暴肝有关。57当前第57页\共有139页\编于星期五\20点四、病毒复制GAGGAG58当前第58页\共有139页\编于星期五\20点五、病毒蛋白

HDV的核壳蛋白有大小两种，一个是由214个氨基酸组成的大HDAg，一个是由195个氨基酸组成的小HDAg。对HDAg的了解甚少，有资料显示：①小HDAg对HDV的复制有转式激活作用，大HDAg对HDV复制有转式抑制作用。②大HDAg的C端具有装配信号，参与病毒的装配。③HDAg有独特的功能是将HDV-RNA蓄留在肝细胞核内，病毒在此活跃复制。④HDAg的抗原性较弱，抗HD似非中和抗体。⑤大HDAg有几个B细胞表位，其优势表位在AA52～93，T细胞表位尚无所知。59当前第59页\共有139页\编于星期五\20点〖戊型肝炎病毒〗HEV60当前第60页\共有139页\编于星期五\20点

戊型肝炎过去也称肠道传播的非甲非乙型肝炎。世界上首次记载本病的流行是于1955～1956年发生在印度新得里，共计发病97000例，其中29300例为黄疸型肝炎。1980年Wong用血清学排除法证实此次流行属肠道传播的非甲非乙型肝炎。1983年Balayan等用免疫电镜技术从粪便中检出27～38nm病毒颗粒。1989年Reyes获得病毒基因序列，同年东京国际肝炎会议正式将肠道传播的非甲非乙肝炎命名为戊型肝炎。61当前第61页\共有139页\编于星期五\20点一、病毒颗粒

HEV属于杯状病毒科（萼状病毒科），是RNA病毒的第三亚组。病毒颗粒呈球形，无包膜，大小为27～34nm，表面有锯齿状突起。病毒颗粒有二种形态，一种是内部完整的致密颗粒；另一种是有缺陷的内部透亮的不完整颗粒。62当前第62页\共有139页\编于星期五\20点二、基因组及表达产物：HEV基因组为单股正链RNA，全长7.5kb，分为结构区和非结构区。有三个部分重叠的ORF，ORF－1编码非结构蛋白，ORF－2编码核壳蛋白，可能是中和抗体的表位。ORF－3位于ORF-1和ORF-2之间，与ORF-1部分重叠，与ORF-2广泛重叠，可能编码部分核壳蛋白，其表达产物含有病毒特异性免疫应答的抗原决定簇。63当前第63页\共有139页\编于星期五\20点64当前第64页\共有139页\编于星期五\20点〖庚型肝炎病毒〗HGV65当前第65页\共有139页\编于星期五\20点〖输血传播病毒〗TTV66当前第66页\共有139页\编于星期五\20点【流行病学】67当前第67页\共有139页\编于星期五\20点一、

传染源：

（一）、患者：1、

甲肝和戊肝：传染性主要在潜伏期末和急性期。2、

乙肝、丙肝、丁肝：慢性患者为主要传染源。（二）、病毒携带者：暂时携带和慢性携带1、

暂时携带：包括急性肝炎患者和隐性感染者2、

慢性携带：⑴、

乙（10％）、丙（3％）、丁型肝炎（1.6％）⑵、

无症状HBsAg携带者（AsC）：是HBV感染的最主要的传染源。⑶、

甲型和戊型肝炎不存在慢性携带68当前第68页\共有139页\编于星期五\20点二、

传播途径：（一）、甲型肝炎和戊型肝炎：主要是经消化道（二）、乙型肝炎、丙型肝炎等：1、

血液、医源性传播：①、

血液：②、

药瘾者感染：，HBV50％、HCV35％。③、

医源性传播：④、

吸血昆虫：蚊子、臭虫。69当前第69页\共有139页\编于星期五\20点2、母婴传播：①、垂直传播（包括种系传播和宫内传播）：②、围生期传播：围生期传播是婴儿HBV感染的最重要方式。③、水平传播：超过垂直传播2倍。④、关于母乳喂养HBV感染的问题：3、

日常生活（社区传播）：4、性接触传播：

70当前第70页\共有139页\编于星期五\20点乙型肝炎传播途径71当前第71页\共有139页\编于星期五\20点三、

易感性：1、

甲型肝炎：免疫力牢固，可维持终身。2、乙型肝炎：中和抗体在成年人体内滴度较低，新生儿缺乏先天性的被动免疫；故出生后对HBV普遍易感。随年龄的增长，因隐性感染而获免疫的人群增加，在我国30岁以上的成年人近50％抗-HBs阳转。故HBV新近感染多发生于婴幼儿和青少年。成年人中的HBV感染多属于HBV的慢性感染。3

丙型肝炎：凡未感染过HCV者，不分年龄和性别对HCV普遍易感。4、

丁型肝炎：HDV的感染只发生在HBV感染者，且抗-HDIgG并非保护性抗体。5、

戊型肝炎：凡未感染HEV者对HEV普遍易感，各年龄组均可发病。小儿感染HEV后多表现为隐性感染，而成年人感染HEV后多表现为显性感染。感染后其免疫力维持时间较短，一年后其抗体基本消失，故丙种球蛋白预防戊型肝炎无效。72当前第72页\共有139页\编于星期五\20点四、

流行特征：

1、地区性：

2、流行性：

3、季节性：73当前第73页\共有139页\编于星期五\20点HBV慢性携带者（3.5亿慢性携带者）（分布）百分率<2%低分布区2-7%中度分布区>8%高度分布区

HBV慢性携带者的地区分布情况

Margolisetal.199174当前第74页\共有139页\编于星期五\20点慢性乙肝感染的自然史死亡急性感染慢性携带者痊愈30–50年慢性肝炎病情稳定病情进展肝硬化代偿性肝硬化肝癌失代偿性肝硬化(死亡)100％30％9％75当前第75页\共有139页\编于星期五\20点【肝组织损伤机制】

76当前第76页\共有139页\编于星期五\20点乙型肝炎肝细胞损伤机制示意图77当前第77页\共有139页\编于星期五\20点APCCTLHCTh1BMΦCD4TCRIFNγIL-4,IL-10IL-2MHC-ⅡMHC-ⅠCD8IL-12TNFTCRTh0Th2IFNγIL-4,IL-2IL-4ADCCC内毒素HBV乙肝细胞免疫基础78当前第78页\共有139页\编于星期五\20点【病理解剖】79当前第79页\共有139页\编于星期五\20点

一、

基本病理改变（一）

肝细胞变性：1、

气球样变：2、

嗜酸性变：（二）

炎症坏死1、

点状和灶状坏死：2、

碎屑状坏死：3、

桥状坏死：4、

融合性坏死：（三）

汇管区和血窦炎性反应：（四）

纤维组织增生及肝细胞再生：80当前第80页\共有139页\编于星期五\20点二、各型肝炎的主要病理改变：（一）

急性肝炎：（二）

慢性肝炎：慢性肝炎的病理表现差异较大，病理学上根据炎症、坏死和纤维组织增生的程度对慢性肝炎进行了分期和分级。

1、慢性肝炎（轻度）：

2、慢性肝炎（中度）：

3、慢性肝炎（重度）：81当前第81页\共有139页\编于星期五\20点

分级汇管区小叶内分期纤维化程度

G0无炎症无炎症S0无

G1汇管区炎症变性为主S1汇管区纤维化

G2轻度PN点、灶状坏死S2纤维间隔形成

G3中度PNBNS3肝小叶结构紊乱

G4重度PN融合性坏死S4假小叶形成慢性肝炎的分期和分级

82当前第82页\共有139页\编于星期五\20点

（三）

重症肝炎：

1、急性重症肝炎：大块性坏死（>2/3），网状结构塌陷。

2、亚急性重症肝炎：亚大块坏死（<50％），可见肝细胞、胆小管再生。

3、慢性重症肝炎：在慢性肝病的背景下出现亚大块坏死。（四）淤胆型肝炎：83当前第83页\共有139页\编于星期五\20点【病理生理】

84当前第84页\共有139页\编于星期五\20点以肝细胞性黄疸为主1、胆小管壁破裂，胆汁反流入血。2、胆小管受压，胆栓形成，导致肝内梗阻。

3、肝细胞摄取、结合、排泄胆红素功能障碍。一、黄疸：85当前第85页\共有139页\编于星期五\20点二、肝性脑病：（一）氨中毒学说：（二）假神经递质学说：（三）氨基酸代谢紊乱学说：（四）其他：

1、γ-氨基丁酸（GABA）：

2、5-羟色胺：

3、短链脂肪酸：86当前第86页\共有139页\编于星期五\20点三、出血：1、凝血因子合成障碍：2、血小板生成障碍，破坏、消耗增加。3、DIC4、其他：门脉高压食道胃底静脉破裂

87当前第87页\共有139页\编于星期五\20点四、肝肾综合征(Hepatorenalsyndrome,HRS)（一）、肾素－血管紧张素系统：（二）、内毒素血症：（三）、激肽释放酶－激肽系统：（四）、花生四烯酸(Arachidonicacid)代谢产物：（五）、心钠素：（六）、假性神经递质：（七）、肾小球加压素：88当前第88页\共有139页\编于星期五\20点五、腹水形成机制：1、钠水潴留：2、门脉高压：3、低蛋白血症：4、淋巴回流障碍：89当前第89页\共有139页\编于星期五\20点【临床表现】90当前第90页\共有139页\编于星期五\20点病毒性肝炎的临床分型一、急性肝炎二、慢性肝炎三、重症肝炎四、瘀胆性肝炎五、肝炎肝硬化1、急性无黄疸型2、急性黄疸型1、轻度2、中度3、重度1、急性重症肝炎2、亚急性重症肝炎3、慢性重症肝炎1、代偿性2、失代偿性3、活动性91当前第91页\共有139页\编于星期五\20点

各型肝炎的临床表现一、急性肝炎：

1、临床分型和分期：

2、主要表现：（黄疸型）（1）黄疸前期（5～7天）：乏力、纳差、发热、尿黄（2）黄疸期（2～6周）：黄疸、肝脏肿大①、热退黄疸现是急性黄疸肝炎的一大特点②、黄疸出现后患者症状开始缓解是另一个特点

3、肝功能化验：ALT和AST升高；TBILL升高；蛋白正常92当前第92页\共有139页\编于星期五\20点4、关于急性肝炎临床问题的解释：（1）总病程小于6月，以儿童和青少年多见。（2）甲肝、戊肝最为常见，可见到因输血制品引起的丙肝。（3）“急性乙型肝炎”及“乙肝慢性化”：（4）肝功化验：（5）重叠感染、协同感染（HBV、HDV）（6）妊娠合并肝炎：（7）警惕重症肝炎：93当前第93页\共有139页\编于星期五\20点二、慢性肝炎：

1、慢性肝炎根据其临床表现可分为轻度、中度和重度

2、慢性肝炎主要见于乙、丙和丁型肝炎

3、病程超过6个月（注意无肝炎病史的患者）

4、其临床表现个体差异大

5、临床分型与病理分型之间有一定的距离

6、慢性肝炎肝功能化验特点：

7、肝外表现和自身免疫现象：94当前第94页\共有139页\编于星期五\20点8、各型慢性肝炎的特点：（1）慢性肝炎（轻度）：症状和体征不突出；主要是单项转氨酶升高。（2）慢性肝炎（中度）：①症状轻重不等：乏力；纳差；恶性；厌油；腹胀②多种慢肝体征：慢肝面容；肝脾肿大；黄疸③肝功损害明显：重点是出现蛋白代谢异常④预后较差：5-10年发展为肝硬化（3）慢性肝炎（重度）：①症状严重②中度以上的黄疸，可出现中度以下的腹水。③肝功损坏严重④各项指标不够诊断慢性重症肝炎。95当前第95页\共有139页\编于星期五\20点三、重型肝炎：（一）、肝功能衰竭的定义：肝功能衰竭是指各种因素造成的广泛性肝细胞死亡或肝细胞功能损害，致使肝源性凝血因子II（凝血酶原）、凝血酶原活动度<40％，是一组危重的临床症候群，也是各种肝病晚期的最终结局。96当前第96页\共有139页\编于星期五\20点（二）、肝功能衰竭分型：

1、国外分型：国际肝病专题委员会（1999年印度新德里）

AHFSAHFHAHFFHF010d4w24w2、国内分型：全国病毒性肝炎学术会议（2000年西安）急性重症亚急性重症慢性重症超急性急性脑型腹水型混合型010d2w24w97当前第97页\共有139页\编于星期五\20点（三）、重症肝炎的发生机理：

1、剧烈的T细胞毒反应：

2、剧烈的特异性体液免疫反应：局部Ⅲ型变态反应

3、剧烈的内毒素反应：LPS所致肝内微循环障碍。

4、剧烈的MФ－TNF－细胞毒反应：

5、病毒变异：前C区变异（A83变异）98当前第98页\共有139页\编于星期五\20点（四）、各型重症肝炎的临床特点：

1、急性重症肝炎：①、急起病，病情进展凶险，病死率高，可有诱因。②、早期出现肝性脑病是其主要特点（2周内）。③、乏力、纳差十分明显。④、黄疸急剧加重。⑤、肝脏进行性缩小。⑥、出血。⑦、酶－胆分离、PT延长。99当前第99页\共有139页\编于星期五\20点2、亚急性重症肝炎：①、发病2-24周出现肝性脑病，称亚急性重症肝炎。②、病情进展较急性重症肝炎略缓，但病死率极高。③、部分病人出现明显腹水。④、肝脏坏死、缩小程度不如急性重症明显。⑤、乏力、纳差、黄疸和出血十分严重。⑥、病程较长者可出现低蛋白血症。100当前第100页\共有139页\编于星期五\20点3、慢性重症肝炎①、在肝病的基础上，出现亚急性重症肝炎。②、高度乏力、纳差。③、高度黄疸。④、高度腹胀。⑤、明显的低蛋白血症。101当前第101页\共有139页\编于星期五\20点

各种重型肝炎临床特点的比较Fulminanthepatitis

Subfulminanthepatitis慢性重型肝炎

2周内出现极度乏

急性起病,15天∽24临床表现同亚急性力,消化道症状明显

周出现重型肝炎表

重型肝炎迅速出现Ⅱ度以上现

有慢性肝病的病史,

肝性脑病,肝脏缩脑病型:首先出现

临床症状和体征,小,PTA<40%Ⅱ度以上肝性脑病

实验室指标改变者

腹水型:首先出现

腹水及相关表现者102当前第102页\共有139页\编于星期五\20点四、淤胆型肝炎：

1、属于毛细胆管肝炎

2、自觉症状轻，主要有肝内淤胆的表现。

3、黄疸与症状不平行

4、肝功主要表现为肝内梗阻

5、注意与肝外梗阻鉴别103当前第103页\共有139页\编于星期五\20点五、肝炎肝硬化：注意排除其他原因引起的肝硬化（一）、临床分型：

1、代偿性肝硬化：

2、失代偿性肝硬化：

3、活动性肝硬化：（二）、临床表现：

1、慢性肝病表现：

2、门脉高压症表现：

3、全身各系统症状：104当前第104页\共有139页\编于星期五\20点【实验室检查】105当前第105页\共有139页\编于星期五\20点

肝脏受损的相关检查肝功能检查

AST/ALT:

•

肝脏炎症活动最敏感的指标.与肝坏死的严重

程度不成正比

•

AST/ALT增加,说明肝脏病变较明显,或有慢性

肝炎肝硬化.

血清蛋白(Serumproteins;SP):

•

白蛋白(A)降低,球蛋白(G)增加,A/G倒置,见于

慢性肝炎肝硬化.

106当前第106页\共有139页\编于星期五\20点

血清和尿胆色素

•

血清总胆红素:

血总胆红素(TBIL)升高代表肝细胞有坏死,其升

高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比,重型肝

炎患者TBIL≥171μmol/L.

•

尿双胆检测:

尿胆原与尿胆红素均增加.

107当前第107页\共有139页\编于星期五\20点

二.与肝细胞坏死严重性相关的实验室指标

●

血清胆色素:

肝细胞性黄疸时血总胆红素(TBIL)升高程度

与肝细胞坏死的严重程度成正比，黄疸越深预后越差

●

凝血酶原活动度(PTA):

降低程度与肝细胞坏死严重程

度相关.

●

胆碱酯酶活性:

降低程度与肝细胞坏死严重程度相关.

●

血清白蛋白:

降低程度与肝功能衰竭程度成正比108当前第108页\共有139页\编于星期五\20点

三.肝纤维化相关血生化指标

Hyaluronicacid(HA)ProcollagenⅢpeptide(PⅢP)CollagenⅣ(C-Ⅳ)Laminin(LN)109当前第109页\共有139页\编于星期五\20点

三.肝活组织病理学检查:

是诊断病毒性肝炎的金标准,能准确的病理分型和

肝纤

维化的进展，也可通过免疫组化检测肝细胞内的病毒.四.影像学检查:

超声检查:

对慢性肝炎及肝硬化的诊断有参考价值.

CT,MRI:

尽管对慢性肝炎的诊断参考价值不如超检查,

但对肝癌的诊断价值较大.110当前第110页\共有139页\编于星期五\20点ALTTBILLAlbA/GPTA轻度<3<34.5>351.5~1.380~70中度3~1034.5~85.532~351.3~1.070~60重度>10>85.5<32≤0.9<60肝功能损伤的分度111当前第111页\共有139页\编于星期五\20点肝炎血清标记物检测一、乙肝血清标记物检测的临床意义：

1、HBsAg/Anti-HBs：（1）HBsAg＋表示有HBV感染，HBsAg本身不具有传染性。（2）HBsAg阴性不能排除HBV感染。（3）单一HBsAg阳性：①急性感染；②可能HBV-DNA整合；③C区变异有关。（4）Anti-HBs是保护性抗体，其阳性表明对HBV不易感。（5）单一Anti-HBs阳性是疫苗接种的表现：（6）Anti-HBs与HBsAg或HBV-DNA同时阳性:S区变异112当前第112页\共有139页\编于星期五\20点2、Anti-HBc/Anti-HBc.IgM:（1）Anti-HBc阳性是既往感染HBV的标志。（2）IgM型抗体阳性表示新近感染或HBV复制（3）单一Anti-HBc阳性：①HBsAg表达低下或S区变异②Anti-HBs水平低，可用疫苗刺激。（4）抗-HBc阴性：抗原复合、种族差异、免疫缺陷、病毒变异113当前第113页\共有139页\编于星期五\20点3、HBeAg/Anti-HBe：（1）HBeAg是HBV感染和复制指标，其阳性表示HBV复制活跃，传染性强。（2）Anti-HBe阳性表示HBV复制相对较低，传染性相对较弱。（3）HBeAg与Anti-HBe在体内可互相转换：（4）前C变异可导致HBeAg阴性，可见于重症肝炎。114当前第114页\共有139页\编于星期五\20点Windowphase：HBV急性

感染的恢复期，HBsAg消失，

抗HBs尚未出现

的空隙期AcuteHepatitisB115当前第115页\共有139页\编于星期五\20点二、其他肝炎病毒血清标志物检测的临床意义：

1、甲型肝炎病毒（HAV）抗体检测：①Anti-HAV·IgM:其阳性表示新近感染。病后3-6月消失。②Anti-HAV·IgG:存在时间较长，用于流行病学调查。

2、丙型肝炎病毒（HCV）抗体检测：

Anti-HCV属于总抗体，属非保护性抗体，其阳性表示有

HCV感染。

3、Anti-HDV和Anti-HEV的检测：116当前第116页\共有139页\编于星期五\20点

病毒肝炎的分子生物学检测

一、HBV·DNA的PCR检测：二、HCV·RNA的PCR检测：117当前第117页\共有139页\编于星期五\20点【诊断与鉴别】118当前第118页\共有139页\编于星期五\20点一、流行病学史：了解即往病史，接触史，家族史和预防接种史等。二