甲状腺功能亢进症诊治指南

甲状腺机能亢进症诊治指南当前第1页\共有75页\编于星期五\10点当前第2页\共有75页\编于星期五\10点当前第3页\共有75页\编于星期五\10点当前第4页\共有75页\编于星期五\10点当前第5页\共有75页\编于星期五\10点当前第6页\共有75页\编于星期五\10点当前第7页\共有75页\编于星期五\10点当前第8页\共有75页\编于星期五\10点当前第9页\共有75页\编于星期五\10点当前第10页\共有75页\编于星期五\10点当前第11页\共有75页\编于星期五\10点当前第12页\共有75页\编于星期五\10点当前第13页\共有75页\编于星期五\10点当前第14页\共有75页\编于星期五\10点当前第15页\共有75页\编于星期五\10点当前第16页\共有75页\编于星期五\10点当前第17页\共有75页\编于星期五\10点当前第18页\共有75页\编于星期五\10点当前第19页\共有75页\编于星期五\10点当前第20页\共有75页\编于星期五\10点当前第21页\共有75页\编于星期五\10点当前第22页\共有75页\编于星期五\10点当前第23页\共有75页\编于星期五\10点当前第24页\共有75页\编于星期五\10点当前第25页\共有75页\编于星期五\10点当前第26页\共有75页\编于星期五\10点当前第27页\共有75页\编于星期五\10点当前第28页\共有75页\编于星期五\10点当前第29页\共有75页\编于星期五\10点当前第30页\共有75页\编于星期五\10点当前第31页\共有75页\编于星期五\10点当前第32页\共有75页\编于星期五\10点当前第33页\共有75页\编于星期五\10点当前第34页\共有75页\编于星期五\10点甲状腺疾病的临床问题及对策当前第35页\共有75页\编于星期五\10点甲状腺功能亢进症当前第36页\共有75页\编于星期五\10点甲状腺功能亢进症最容易误诊的情况？最应该鉴别诊断的为：

亚急性甲状腺炎：伴有颈前或耳后疼痛或低热彩超提示炎性片状影或ECT提示锝摄取明显下降

2个分离（高的FT3和FT4，明显降低的吸碘率）

桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：自身抗体破坏引起的T3和T4释放入血

131I摄取降低

轻度、中度升高的甲状腺激素水平升高，诊断甲亢时都要想到以上鉴别诊断当前第37页\共有75页\编于星期五\10点甲亢的三种治疗方法如何选择？药物(ATD)治疗为首选

1、进退自如，不会使甲减终身化

2、可以有40-50%的治愈率碘131治疗也有独到之处

1、复发率低

2、总花费低但40%的终身甲减的发生率使很多人望而却步，希望医生要挑选那些值得以甲减换甲亢的患者手术治疗选择手术的病例很少（损伤大花费高，要求甲功正常）但甲状腺腺瘤或巨大结节有压迫或怀疑恶性，要选择手术当前第38页\共有75页\编于星期五\10点抗甲亢治疗检查的项目？为了观察病情和药物副作用必须检查：

1、甲功三项

2、肝功能

3、血常规为了鉴别诊断和调整用药应该检查：

1、TPOAb，TGAb，或者TRAb2、吸碘率（疑有一过性甲亢者，必须检查）

3、甲状腺彩超(帮助鉴别桥本、Graves病、亚甲炎)4、ECT（触及单个包块，疑有高功能腺瘤）

当前第39页\共有75页\编于星期五\10点抗甲状腺药物选哪种？

甲巯基咪唑为首选

1、药效强于PTU2、可以顿服

3、对肝脏功能影响的小于PTU4、对粒细胞的影响和PTU相似

5、如果病人转为碘131治疗，甲巯基咪唑只需停药3-7天，PTU需停药3周

当前第40页\共有75页\编于星期五\10点何种情况不选甲巯基咪唑而选用PTU？

1、妊娠期合并甲亢（通过胎盘少，畸形率低）2、哺乳期甲亢（通过乳汁少）3、甲亢危象或危象前期大剂量(PTU600mg/日)ATD治疗目的为抑制T4转变为T3（甲巯基咪唑无此作用）

4、对甲巯基咪唑无效

当前第41页\共有75页\编于星期五\10点甲亢的药物治疗时间多长？

1、中华医学会指南推荐1-1.5年

2、有研究表明2年以内：治疗时间越长复发率越低，超过2年的治疗，不能降低复发率

3、儿童、青少年的治疗时间要延长

当前第42页\共有75页\编于星期五\10点桥本甲亢和Graves病怎样区别？

1、关键看TPOAb的水平，但切点没有定论，流行病调查：≥50，临床诊断：≥3002、甲状腺彩超的描述，桥本病：回声不均，粗糙，有结节

Graves病：弥漫增大，血流丰富

当前第43页\共有75页\编于星期五\10点桥本甲亢和Graves病区别有用吗？

1、临床转归不同：桥本可发展为甲减

Graves病的甲减为药物性，停药即可恢复

2、随访频度不同：桥本要密切随访，防止变成甲减

3、用药量和减量幅度不同

4、对手术和碘131治疗的选择不同

5、合并妊娠是处理方式不同

当前第44页\共有75页\编于星期五\10点ATD的哪些副作用提示停药或换药？

1、出现皮疹、皮肤瘙痒，不停药加服抗过敏药

2、出现肝酶≥正常上限2-3倍，停药，保肝后再用药(要区别甲亢所致的肝损害，可以同时保肝及抗甲亢治疗)3、出现粒细胞减少：密切观察下+口服升白治疗

(要区别甲亢所致，可以同时升白及ATD)4、出现粒细胞缺乏：坚决停药，集落细胞刺激因子治疗不能换用(两类药物同时导致粒细缺可能性很大)

当前第45页\共有75页\编于星期五\10点何种情况下加用优甲乐？

1、出现甲减的表现（T4低于正常）

2、T3和T4，基本进入正常范围

3、T3和T4，下降幅度偏快

当前第46页\共有75页\编于星期五\10点TSH一直低值怎么办？

1、TSH的恢复滞后T3T4回落的8-12周

2、在T3T4进入正常的头1-2个月，可以维持原治疗

3、在T3T4进入正常范围后的1-2个月以后，不见TSH上升，可以减少优甲乐的用量或增加ATD用量

当前第47页\共有75页\编于星期五\10点结束疗程停药看哪些指标？

1、甲功三项完全进入正常范围

2、TSH在正常范围的时间维持3-6个月以上

3、最好TRAb阴性，TPOAb和TGAb滴度降低

当前第48页\共有75页\编于星期五\10点亚临床甲亢是否治疗？

1、TSH持续＜0.1，治疗

2、TSH为0.1-正常下限，年龄≥65岁，治疗年龄＜65岁，有心脏病或甲亢表现：治疗有骨质疏松或闭经：不治疗

当前第49页\共有75页\编于星期五\10点妊娠期甲亢的诊断？

1、妊娠14周之前，要考虑血HCG每上升

1万/ml导致TSH下降0.12、要结合临床表现及其他指标，如TPOAb，

TRAb，甲状腺彩超的血流情况综合分析判断

3、双胎、妊娠剧吐的情况下更容易出现TSH下降

当前第50页\共有75页\编于星期五\10点妊娠期甲亢的治疗？

1、必须治疗，高T3T4血症带来的危害高于ATD的副作用2、首选PTU，剂量稍微偏小或和常人相同,使FT4维持正常上限水平3、注意肝脏损伤，ATA推荐妊娠后期改为甲巯基咪唑（如果没有肝损伤，可以继续PTU治疗）4、不加用优甲乐，以尽可能小剂量的ATD治疗5、亚临床甲亢无需治疗（目前未观察到对母婴的影响）

当前第51页\共有75页\编于星期五\10点甲状腺功能减退症当前第52页\共有75页\编于星期五\10点甲减的诊断？

1、原发性甲减，一定是先有TSH升高，再有FT4下降，最后FT3下降

2、中枢性甲减，在FT及FT3下降的情况下，

TSH在正常范围，甚至10-20

当前第53页\共有75页\编于星期五\10点甲减治疗的优甲乐的靶剂量和加量速度？

1、一般甲状腺完全替代的优甲乐用量为3片左右（成人每日需要量1.6-1.8μg/kg/日）

2、如果初诊时有FT3和FT4的降低，第一个医嘱可与优甲乐1.5片/日（75μg/日）

3、老龄和心脏病患者，缓慢加量，12.5-25μg/周

4、非老龄和心脏病患者，无不适3-7天加量25μg

当前第54页\共有75页\编于星期五\10点甲减治疗的随访观察指标？

1、早期1-2个月着眼T3、T4的水平，尽快使之进入正常水平。

2、长期随访一定要盯住TSH水平，要进入正常范围

3、垂体性甲减，不参考TSH，只着眼T3T4

当前第55页\共有75页\编于星期五\10点甲减治疗的随访观察频度？

1、初治调量阶段，每月随访一次（一般3次左右）

2、甲功三项正常后，如果是手术后或碘131治疗后甲减，半年-1年复查一次。

3、桥本甲减，有不适症状随时就诊；无症状每3-6个月随访次

当前第56页\共有75页\编于星期五\10点拟妊娠妇女的TSH的水平？

1、甲功五项全部正常，无甲状腺病史，TSH在正常范围即可，≥2.5也无需用优甲乐

2、甲功三项正常而TSH≥2.5，但TPOAb，TGAb

升高,考虑治疗，使TSH＜2.53、桥本甲减等正在服用优甲乐的患者，TSH≥2.5，增加优甲乐的剂量使TSH＜2.5

当前第57页\共有75页\编于星期五\10点拟妊娠妇女的TPOAb，TGAb升高，如何治疗？

1、目前无疗效确切的药物

2、如果同时TSH≥2.5，用优甲乐

(优甲乐可以调节免疫功能)3、近期准备妊娠，不宜用各种免疫调节用药

4、如果近半年无妊娠打算，可以试用免疫调节药物

(最好是口服制剂，不推荐静脉或皮下制剂，也许弊大于利）

当前第58页\共有75页\编于星期五\10点妊娠期甲功指标有哪些变化？

1、TSH的正常值的切点下移，一般认为＜2.52、TT3和TT4的正常上限上移到非妊娠的1.5倍

3、FT4妊娠头3个月可上浮10-15%，后3个月可下浮10-15%4、TPOAb和TGAb明显下降(甲亢趋于缓解

ATD减量，但甲减的优甲乐要加量30-50%)

当前第59页\共有75页\编于星期五\10点妊娠期甲减的治疗目标？

1、最好用地区、孕周特异的TSH切点

2、目前ATA推荐（无上述参考的情况下），孕期头3个月，TSH＜2.5

孕期3-6个月，TSH＜

孕期6-9个月，TSH＜3

当前第60页\共有75页\编于星期五\10点妊娠期甲减的初始优甲乐用量？

1、妊娠前20周（胎儿的甲状腺激素完全来自母亲），优甲乐25μg/日

TSH5.1-10，优甲乐50μg/日

TSH＞10，优甲乐100μg/日

2、妊娠前20周以后（胎儿的甲状腺激素基本自产，母亲提供10%），优甲乐12.5μg/日

TSH5.1-10，优甲乐25μg/日

TSH＞10，优甲乐50μg/日

当前第61页\共有75页\编于星期五\10点妊娠期(亚)甲减的优甲乐加量速度？

1、妊娠早期为保证胎儿神经系统发育的甲状腺激素水平，尽快加量。第一次服25μg，1-3天后加量25μg，尽快达到目标

2、妊娠早、中期，2-3周复查甲功，调整用量使TSH维持于1-23、妊娠20周前，即便TSH范围1-2，也要继续加量(随胎儿长大用量增加)，一般每2-3周增加优甲乐12.5μg/日

4、妊娠后20周以后，TSH范围1-2，不再加量

5、妊娠30周以后，有些孕妇需要减量，随访间期可延长到4-6周当前第62页\共有75页\编于星期五\10点妊娠期(亚)甲减分娩后优甲乐剂量调整？

1、妊娠后诊断亚甲减产后基本上停用优甲乐如果产前用量达到每日1.5片，先减量一半

2、妊娠前就有甲减产后一般回到怀孕前的用量

3、让产妇出院前一天检查甲功三项，参考TSH值调整产后满月后再检查甲功，再调整

当前第63页\共有75页\编于星期五\10点哺乳期可以使用甲状腺相关的药物？

1、优甲乐完全可以使用

2、PTU可以用，因为半衰期3-4小时，应该哺乳后服药，下一次哺乳时基本对孩子没有影响

当前第64页\共有75页\编于星期五\10点甲状腺结节如何治疗？

1、发生率很高，10%-15%为恶性

2、B超对结节性质判断的准确性最高

3、如果为良性且无压迫，不必手术治疗

4、除非缺碘导致的结节，不推荐优甲乐治疗

5、恶性结节必须手术

当前第65页\共有75页\编于星期五\10点哪些甲状腺结节是良性的？

1、有桥本甲状腺炎（腺体回声粗糙；TPO

或TG抗体阳性）

2、有良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史

3、有甲亢或甲减的表现

4、痛性结节和质地柔软的结节当前第66页\共有75页\编于星期五\10点哪些甲状腺结节是像恶性的？

1、年轻（＜20岁）和老年（＞70岁）

2、男性

3、儿童或青春期颈部外照射史

4、冷结节或凉结节

5、超声所见：

结节低回声、密度不均、血流丰富

边界不清、微钙化（沙砾样）

生长迅速（3-6个月复查体积增加20%

或者径线增加2mm）

当前第67页\共有75页\编于星期五\10点甲状腺恶性结节如何治疗和随访？手术术式尽可能选择全切，有利于减少复发和随访（TG的敏感性得以显现）手术后不推荐普通的化疗和放疗，必要时碘131治疗终生优甲乐抑制性替代治疗，ＴＳＨ的维持目标：低危：０.3－２中危：０.1－０.5

高危：≤0.1

当前第68页\共有75页\编于星期五\10点什么是甲状腺功能正常的病态综合征(euthyroidsicksyndrome,ESS）？当前第69页\共有75页\编于星期五\10点本征也称为低T3综