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工伤认定行政复议申请书申请人：（填写申请人姓名）联系地址：（填写申请人联系地址）联系电话：（填写申请人联系电话）申请事项：工伤认定行政复议申请申请理由：（在此填写申请理由）一、案情简述本人于xx年xx月xx日在xx岗位上工作时，因工作需要进行了xx作业，当时出现了xx意外事故，导致本人受伤，经医院诊断为xx工伤。结合本人的职业情况和工作环境，本人认为此次伤害事故与工作有直接关系，符合《工伤保险条例》和《工伤保险操作细则》的规定，具备工伤认定条件。二、申请依据1.《中华人民共和国社会保险法》第四十一条：“工伤保险制度实行对等认定制度，认定符合本法规定的工伤，给予工伤保险待遇。”该条规定了工伤认定的对象和工伤保险制度的基本原则。2.《工伤保险条例》第三条：“国家实施工伤保险制度，对在用人单位因工伤致残、死亡的职工给予一定的抚恤金、医疗费和康复费，由用人单位按年度实际工资总额的比例缴纳费用。”该条规定了工伤保险制度的目的和基本实施规则。3.《工伤保险操作细则》第五条：“职业病鉴定和工伤认定均应按工伤保险条例、社会保险治理办法和其他法律、法规的规定，依据从业人员的职业病诊断、职业危害因素及个人危险行为、职业病专项检查、工伤事故情况调查和其它相关证据来确定。”该条规定了工伤认定的程序和依据。三、申请材料1.本人身份证明材料。2.《工伤保险条例》和《工伤保险操作细则》相关规定的证明材料。3.有关医院出具的工伤认定证明材料。4.事故现场照片或视频等相关材料。四、申请要求1.对外透露个人信息时，本人应注意保密，防止信息泄露。2.如下放联系方式，避免过度检查频率。五、申请的结果及其处理本人期望本次申请获得社会保险局的支持并获得工伤认定。如有任何关于开支医疗费用的问题，本人愿意积极配合并按规

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