09级5年制本科肾衰课件

09级5年制本科肾衰09级5年制本科肾衰09级5年制本科肾衰第十六章肾功能不全RenalInsufficiency【Pathogenesisofrenaldisease】二、肾小管功能障碍（RenalTubularDysfunction）2.髓袢功能障碍（Medullaryloopofdysfunction）急、慢性间质性肾炎、肾盂肾炎髓袢损伤、浓缩障碍多尿、低渗尿、等渗尿肾毒物中毒、大量Hb、长时间肾缺血小管病变、坏死肾性糖尿、氨基酸尿、小管性酸中毒1.近端小管功能障碍（Proximaltubuledysfunction）3.远端和集合管功能障碍（Distalandcollectingductdysfunction）远端和集合管对ADH、Ald反应性↓肾性尿崩症三、肾脏内分泌功能障碍（KidneyEndocrineDysfunction）

第二节急性肾功能衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）

一、概念（Concept）

各种原因在短时间内（通常数小时至数天）引起双侧肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。

【Clinicalfeatures】

尿量变化：少尿、无尿或多尿；内环境严重紊乱表现：氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。

ARF发病比较急，病程短，常在几天到几周内可出现尿毒症，后果严重。ARFisaheterogeneousgroupofdisorders,whichischaracterizedbyasudden(withinhourstodays)deteriorationofrenalfunctionandusuallyassociatedwitholiguriaoranuriaresultinginaccumulationinthebloodofnitrogenouswastes.二、ARF原因和分类（Etiology&Classification

）

肾前性严重脱水、各型休克、心衰；肾动Prerenalcauses脉狭窄、栓塞、血栓等。肾性缺血坏死、肾毒素、自身免疫疾病Intrarenalcauses肾外伤、急进与急性肾小球肾炎、脉管炎、急性间质性肾炎、横纹肌溶解症。肾后性前列腺肥大、尿路结石、肾-尿Postrenalcauses路、肿瘤、逼肌反射消失、输尿管损伤等。

（一）ARF的原因（EtiologyofARF）（二）ARF分类（ClassificationofARF）

1.肾前性ARF（Prerenalfailure）

■概念（Concept）肾灌流量急剧下降引起的ARF，但尚未肾组织细胞损伤。

有效循环血量↓、肾血管收缩GFR↓肾前ARF■临床变化特点（Clinical

feature）尿比重↑，滲透压↑，尿钠浓度↓，尿/血酐比值↑，尿蛋白(-)。

少尿、低钠血症、肾前性氮质血症、高钾血症、酸中毒。肾前性ARF（PrerenalARF）肾性ARF（IntrarenalARF）肾后性ARF（PostrenalARF）▲急性肾小管坏死（ATN）（占ARF发病率75%）2.肾性ARF（IntrarenalARF）

■概念（Concept）由于肾实质器质性病变引起的ARF称为肾性ARF。●肾毒物（acutenephrotoxicinjury）●肾缺血和再灌注损伤（durativerenalischemia）长时间肾缺血、再灌注损伤ATN器质性ARF

●体液因素异常（abnormalhumoralfactors）▲肾脏本身疾病（占ARF发病率25%）

尿比重↓、尿钠↑、尿蛋白、管型尿、尿/血肌酐比值↓。■临床变化特点（Clinicalfeature）

少尿、无尿、低钠血症、氮质血症、高钾血症、酸中毒。肾前性急性肾功能不全与急性肾小管坏死时尿液的比较■临床变化特点（Clinicalfeature）

▲膀胱以上梗阻:双侧早期无肾实质受损（氮质血症、酸中毒）。▲解除梗阻:肾功能恢复。▲长期梗阻:肾皮质萎缩。

3.肾后性ARF（PostrenalARF）

■概念（Concept）

由于下泌尿道（从肾盏到尿路口）的梗阻引起的ARF。泌尿道周围肿物压迫、结石、前列腺病变双侧泌尿道受压迫GFR↓ARF

三、发生机制（少尿型）（PathogenesisofANF）肾小球因素肾小管损伤因素ARF发生机制肾血管收缩（Vasoconstriction）休克、创伤、肾毒物VEC受损TXA2↑,ET↑,PGE2↓肾缺氧、缺血CA↑,AngII↑入球小动脉收缩GFR↓

1.肾血流量急剧降低（Kidneybloodflowdown）

肾灌注压下降（Renalhypoperfusion）（一）肾小球因素（GlomerularFactor）动脉血压<80mmHg肾血流自身调节作用↓GFR↓肾血管内凝血（Renalintravascularcoagulation）肾血管内DIC、白细胞黏附、嵌顿肾血管阻塞ARF

肾血管内皮细胞肿胀（RenalVECswelling）血管腔变窄ATP合成↓细胞膜钠泵失灵OFRs↑↑VEC损害VEC肿胀GFR↓2．肾小球病变（Glomerularlesions）急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎小球膜受损GFR↓ARF

1.肾小管阻塞（Obstructionofrenaltubules）

缺血或中毒溶血挤压综合征药物结晶肾小管细胞坏死Hb和肌红蛋白管腔沉积（二）肾小管损伤（RenalTubularInjury）肾小管阻塞GRF↓ARF（少尿）

2.原尿返流（Urinepassivebackflow)小管上皮变性、坏死、基底膜断裂原尿返流间质水肿GFR↓ARF

肾小管细胞（Renaltubule）（三）肾细胞损伤及其机制（RenalCellInjury&Mechanism）

1．受损细胞类型及其特征▲凋亡性损伤（apoptosis）但ARF时，多数小管早期无明显的形态结构改变，只是功能障碍。

血管内皮细胞（VEC）损伤、肿胀管腔变窄，微栓形成、血流阻力↑、Kf↓▲坏死性损伤（necrosis）▶破裂性损伤：累及小管的各段，基底膜受损。▶肾毒性损伤：累及近球小管，基底膜完整。

系膜细胞（Mesangialcells）内源性活性因子、毒物系膜细胞收缩滤过面积↓

ATP合成↓、离子泵失灵；氧自由基↑；GSH↓、磷脂酶活性↑；细胞骨架结构改变；凋亡；2．细胞损伤的分子机制（Molecularmechanismofcellinjury）

缺血、肾中毒、再灌注损伤细胞水肿、肿胀、钙超载、细胞损伤、生物膜稳定性↓、骨架破坏、细胞主体结构异常、膜面积↓损伤细胞死亡上皮细胞微绒毛脱落、小管阻塞3.肾脏的多种细胞增生与修复机制少尿型急性肾衰的病理过程多尿期少尿期恢复期四、急性肾功能衰竭时功能代谢变化（AlterationsofFunctionandMetabolisminARF）Accordingtotheurinevolume,theprogresscourseofoligurictypeofARFmaybedividedintothreestages:oliguricstage,polyuricstageandrecoverystage.Oliguricstageisoftenpersistsseveraldayetoseveralweeks,whichisthemostdangerousstagebecauseofseveredisturbanceofhomeostasis.■氮质血症（Azotemia）

GFR急剧↓含氮产物（尿素、肌酐、尿酸）体内蓄积血非蛋白氮的含量↑（＞28.6mmol/L,或＞40mg/dl）

氮质血症（轻度氮质血症对机体的影响不大，中度或重度可以引起呕吐、腹泻，甚至昏迷。）

■水中毒（Waterintoxication）

肾排水↓、内生水↑、胞膜钠泵活性↓、摄钠↓水中毒

（无力、抽搐、昏迷）脑水肿、肺水肿和心力衰竭

1.少尿期（Oliguricphase）（一）少尿型ARF（OliguricAcuteRenalFailure）

■代谢性酸中毒（Metaboliacidosis）

GFR↓、小管排酸保碱↓、分解代谢↑固定酸↑代谢性酸中毒■少尿、无尿及尿成分变化（Oliguria、anuriaandchangeofurinarycomponent）

■高血钾（Hyperkalemia）

▲GFR↓、钠泵↓、远曲小管泌钾↓

▲机体分解代谢↑和酸中毒

细胞内钾向外移▲输入或食入含钾高的药物或食物高血钾室颤和心跳骤停

威胁ARF患者生命最严重的并发症和死亡的最常见原因。

2.多尿期（Diuresisphase）

当每天尿量大于400ml，患者进入多尿期。早期：GFR仍低于正常，体内还有氮质血症、高血钾等。中期：因尿量过多，出现水、电解质紊乱(脱水、低血钾和低血钠)。

【多尿的发生机制】▲

GFR开始增加；▲新再生的肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复；▲肾小管修复再通和间质水肿消退；▲少尿期体内积蓄的大量尿素被排出，导致渗透性利尿。3.恢复期（Recoveryphase）尿量恢复正常，血中NPN含量↓，机体内环境基本恢复稳定。（二）非少尿型ARF（NonoliguricAcuteRenalFailure）

第三节慢性肾功能衰竭（ChronicRenalFailure，CRF）

一、概念（Concept）由各种慢性肾脏疾病，随着病情恶化，肾单位进行性破坏，以致残存不足以充分排出代谢废物和维持内环境稳定，包括代谢废产物和毒物潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有某些内分泌功能异常的一系列临床症状的病理过程。

【clinicmanifestation】

代谢废物和毒物的潴留；水、电解质与酸碱平衡紊乱；

肾内分泌功能障碍；全身各系统功能受损。CRFisasyndromeofimpairedhomeostasisowingtostructuraldamage(reducedfunctionalnephrons)ofkidneys.Thedisturbancesarecharacterizedbymetabolicacidosis,hypocalcemia,hyperphos-phatemia,alterationinvitaminDmetabolismandthepresenceofcertaintoxicmaterialsinbodyfluid.二、CRF的原因（EtiologyofCRF）■肾脏疾患（Self-renaldiseases）慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤和SLE。■其他（Other）药物性肾损伤等。尿路慢性梗阻：尿路结石、前列腺肥大、肿瘤等。■全身性疾患（Renalvasculardisorders）高血压肾病、糖尿病肾病肾小动脉硬化。

代偿期（Compensatorystage）

▲肾储备能力的发挥维持水、电解质和酸碱基本平衡

▲肾单位功能性代偿与代偿性肥大

三、CRF的发病过程（CourseofCRF）

（一）发病过程和分期（Course

andStages）

1.分期（Stages）

▲尿毒症期（uremiastage）

▲肾功能衰竭期（phaseofrenalfailure）

氮质血症，多尿、夜尿、代谢性酸中毒、贫血、高血磷、低血钙

失代偿期（Decompensatorystage）

▲肾功能不全期（phaseofrenalinsufficiency）

2.肾小球过度滤过假说（Glomerularhyperfiltrationhypothesis）健存肾单位代偿时，单个肾单位的血流量和流体静压增高，使其GFR相对增高，造成过度滤过，并发生肾小球代偿性肥大、纤维化、硬化，最后功能丧失。四、CRF的发病机制（MechanismofDisease）

（一）有关CRF的几种主要学说

1.健存肾单位假说（Intactnephronhypothesis）随着慢性肾脏疾病的进展和肾单位不断破坏，当健存肾单位越来越少，最终不能达到排出代谢废物和维持内环境恒定的最低要求时，就出现慢性肾衰的临床表现。

3.矫枉失衡假说（Trade-offhypothesis）机体在对CRF导致内环境紊乱进行代偿时，因代偿引起机体内环境新的紊乱（内分泌紊乱），产生新的病理过程。

【举例】

GFR↓血磷浓度↑PTH分泌亢进溶骨↑骨营养不良磷排泄↑血磷正常肾功能不全加剧

4.肾小管–间质细胞损伤假说（Tubulointerstitialinjuryhypothesis）毒素、代谢性、遗传等炎症细胞浸润、纤维化；瘢痕形成皮质瘢痕交错肾乳头肌损伤、肾盏扩张肾间质损伤加重慢性间质性肾小管肾炎【肾脏疾患的独立风险因子】AngⅡ+AT1受体细胞表型改变、炎症介质基因表达↑系膜细胞肥大、增殖小球硬化（ESRD）高血压、糖尿病氧应激O2↑、NO失活ROS激活转录因子肾VEC扩张受损诱导Mo浸润血管收缩↑炎症反应强烈ESRD蛋白尿形成管型阻塞肾小管炎症反应强烈激活近端小管上皮和蛋白应激反应炎症介质基因表达↑Ald可增加肾动脉硬化、间质纤维化ESRD。RAS激活氧化应激蛋白尿Ald独立风险因子ESRD:终末期肾脏疾病

五、CRF时机体的功能代谢变化

（FunctionandMetabolismofthetheBodyinCRF）

1.尿的变化（Changesinurine）尿渗透压的变化（Urineosmolarchanges）▲早期：肾小管浓缩功能降低，尿液呈低渗尿。▲晚期：肾小管浓缩和稀释功能均降低，尿液呈等渗尿。

尿成分变化（Urinesolutechanges）

▲蛋白尿（proteinurine）

小球滤过膜和小管损伤蛋白滤过↑、重吸收↓蛋白尿▲血尿和脓尿（hematuriaandpyuria）▲管型尿（urinarysediment）

尿量变化（Urinevolumechange)

患者排尿的变化特点是由夜尿、多尿少尿。

【多尿（polyuria）】指成人每天尿量超过2000ml。原尿流速增快渗透性利尿肾浓缩功能降低

【夜尿】（nocturia）指夜间尿量增多，接近甚至超过白天的尿量（正常人尿量约为1500ml/日，夜间尿量占1/3左右，常少于300ml）夜尿和多尿是CRF早、中期的主要临床症状。少尿是CRF晚期的主要症状。

2．氮质血症（Azotemia）

血浆肌酐（Pcr）摄入量无关，由肌肉代谢产生，每天产生量相对稳定。内生肌酐清除率（clearanceofcreatinine）能真实反映GFR，能代表仍具有功能的肾单位数目。

[内生肌酐清除率（尿中肌酐浓度/血浆肌酐浓度×尿量/min）]

▲钠代谢（sodiummetabolize）长时间限制钠盐或应用排钠利尿剂时，可产生低钠血症；钠盐摄入过多则加重钠、水潴留和高血压，甚至发生心衰。

3.水、电解质和酸碱平衡紊乱（Waterandelectrolytes，acid-basedisturbance）

主要表现对肾脏对水、电解质负荷变化的调节适应能力减退。

■钠水代谢障碍（Water-sodiummetabolize）

▲水代谢（watermetabolize）摄水稍多：易发生水潴留、水肿。摄水过少：引起失水、易发生脱水。

■钾代谢障碍（Potassiummetabolize）

病人只要尿量不减少，血钾可以长期维持正常。

【CRF早期】

Ald分泌↑残存肾单位远曲肾小管和肠道排钾↑血钾正常

【CRF晚期】GFR极度↓、小管泌钾障碍、组织分解↑和酸中毒血钾↑

■钙和磷代谢（Calciumandphosphatemetabolism）

【CRF早期】GFR↓血磷暂时↑和血游离钙↓刺激PTH分泌↑磷排除↑肾小管对磷重吸收↓血磷维持正常

4.肾性高血压（Renalhypertension）钠、水潴留，AngII↑，PGA2、PGE2↓血管收缩动脉血压↑肾性高血压

【CRF后期】

▲GFR＜20ml／min血磷滤过极少高血磷

低血钙肠道钙吸收↓

▲肾分泌功能障碍1,25－(OH)2D3↓■代谢性酸中毒（Metabolicacidosis）

5.肾性贫血（Renalanemia）

EPO↓骨髓红细胞生成↓肾性贫血出血慢性肾衰毒性物质骨髓造血、红细胞破坏

6.出血倾向（Bleeding）7.肾性骨营养不良

（Renalosteodystrophy）

患者，男，38岁。主诉：腰痛，全身浮肿1周，尿少。既往史：3个月前诊断为结核性腹膜炎，用异烟肼等三联抗结核治疗。20天前晨起