痛风高尿酸血症的危害戚务芳

目录定义流行病学病因高尿酸血症（HUA）的危害非布司他的特点第一页，共六十二页，编辑于2023年，星期一定义痛风属于晶体性关节炎的一种。痛风是人体内嘌呤代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起组织炎性反应，即痛风。高尿酸血症尿酸排泄减少嘌呤代谢紊乱使尿酸产生过多尿酸盐晶体沉积痛风第二页，共六十二页，编辑于2023年，星期一痛风临床症状急骤起病，几小时达高峰，受累关节红肿热痛第一跖趾关节最常见，其他关节均可受累痛风石、尿路结石2023/6/3第三页，共六十二页，编辑于2023年，星期一目录定义流行病学病因高尿酸血症（HUA）的危害非布司他的特点第四页，共六十二页，编辑于2023年，星期一痛风、高尿酸血症来势汹汹第五页，共六十二页，编辑于2023年，星期一痛风流行病学痛风见于世界各地区、各民族，患病率有所差异我国的患病率较以前有明显的提升SmithEU,etal.BestPractResClinRheumatol.2010Dec;24(6):811-27.第六页，共六十二页，编辑于2023年，星期一朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期·803-805；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.《痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展》.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升目前中国高尿酸血症患者达1.2亿，痛风患者约1700万！痛风发病率中国高尿酸血症和痛风发病率2.0%第七页，共六十二页，编辑于2023年，星期一高尿酸血症的患病率817.9%13.3%10.3%18.32%16.85%南京山东沿海山东海阳总体男性女性13.4%8.4%02%4%6%8%10%12%14%16%18%20%11.9%7.85%第八页，共六十二页，编辑于2023年，星期一地区研究人数总患病率（%）年份深圳15072.82007哈尔滨16072.22011青岛55001.962009宁波110161.932006南京78881.332003新疆135591.322011广东佛山74031.0820101.MiaoZ,etal.JRheumatol.2008Sep;35(9):1859-642.袁山,等.中华内分泌代谢杂志2011;23(7):570-23.毛玉山,等.中华内分泌代谢杂志2006;18(4):338-41中国大陆痛风流行现状：患病率差异大痛风已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病！第九页，共六十二页，编辑于2023年，星期一目录定义流行病学病因高尿酸血症（HUA）的危害非布司他的特点第十页，共六十二页，编辑于2023年，星期一痛风的发病特点在我国患病率高（每年以10%的速度增加）：痛风患者70年代以前较少见，80年代逐年上升，90年代直线上升年轻化：痛风可发生于任何年龄，以40岁以上中年人居多男性多于女性，男：女为20：140岁+中年男性（95%）女性绝经期后家族史沿海多于内地2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识第十一页，共六十二页，编辑于2023年，星期一痛风的病因McLeanL,BeckerMA.In:HochbergMC,SilmanAJ,SmolenJS,WeinblattME,WeismanMH,eds.

Rheumatology.

5thed.Philadelphia,PA:MosbyElsevier;2011:1841-1857.尿酸排泄不良高尿酸血症男性血尿酸超过416μmol/L（7.0mg/dl）女性血尿酸超过357μmol/L（6.0mg/dl）嘌呤代谢紊乱，过度生成尿酸尿酸盐结晶形成尿酸盐微晶释放炎症级联反应痛风发作各国指南推荐，保持血尿酸水平<357umol/l（6mg/dl）是治疗痛风的关键高尿酸血症是痛风最重要的生化基础高尿酸血症是痛风最直接的危险因素尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关第十二页，共六十二页，编辑于2023年，星期一目录定义流行病学病因高尿酸血症（HUA）的危害非布司他的特点第十三页，共六十二页，编辑于2023年，星期一*MultifariousArticlesHUA与多个靶器官的损害密切相关HUA糖尿病一项持续10年针对4536例患者的研究发现，25%的糖尿病是由于高尿酸导致代谢综合征72.9%的男性HUA患者同时具有一个以上代谢综合征因素，支持将HUA纳入代谢综合征(P＜0.05)

高血压Framingham研究表明，血尿酸(SUA)每增加77μmol/L，发生高血压的危险比为1.17(P=0.02)肾脏损害HUA明显增加终末肾病的风险，男SUA≥7mg/dL，女≥6mg/dL时，终末肾病发生危险：男性增加4倍；女性增加9倍(P=0.0002)脑卒中HUA是脑卒中独立危险因素，并加重患者预后不良冠心病HUA是冠心病的独立危险因素，加重冠心病不良预后心肌梗死HUA是心梗的风险因素，SUA>381μmol/L，患者死亡率风险比为1.87(P<0.05)第十四页，共六十二页，编辑于2023年，星期一高尿酸血症潜在危害高血压、高血糖、高血脂、高尿酸第十五页，共六十二页，编辑于2023年，星期一尿酸水平越高，发生高血压风险越大涉及2280例健康男性，持续21年的前瞻性研究发现，SUA＞416μmol/L人群，发生高血压风险与SUA<297μmol/L人群相比，增加63%Hypertension.2006;48:1031-1036NEnglJMed.2008October23;359(17):1811–1821.第十六页，共六十二页，编辑于2023年，星期一血尿酸的危害比较美国WORKSITE研究表明：血尿酸每升高1mg/dl对心血管的危害至少相当于胆固醇升高20mg或收缩压升高10mmHgMichaelH，etal.Hypertension1999;34:144-150.第十七页，共六十二页，编辑于2023年，星期一高尿酸是动脉粥样硬化发生的危险因素患者数量0.51-4.1mg/dl4.2-5.5mg/dl5.6-14.1mg/dl314297308123颈动脉内中膜增厚比数比11.25(0.87-1.78)1.66(1.16-2.39)SUAKawamotoR,etal.InternMed.2005Aug;44(8):787-93.第十八页，共六十二页，编辑于2023年，星期一HUA是全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素美国第一次全国健康与营养调查(NHANESI，1971-1975）和随访研究(1976-1992)的患者进行交叉对照分析(共5926例，年龄25-74岁)显示：尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，血尿酸每升高1mg/dL，心血管死亡率和缺血性心脏病死亡率：男性增加9%女性增加26%美国第三次全国健康与营养调查（NHANESIII）：血尿酸>6mg/dL是冠心病的独立危险因素血尿酸>7mg/dL是脑卒中的独立危险因素FangJ,etal.JAMA.2000May10;283(18):2404-10.WaddingtonC.ElevateduricacidcanraiseriskforCHD.CardiolToday，1999，2:1519第十九页，共六十二页，编辑于2023年，星期一高尿酸血症增加缺血性卒中的发生率卒中发生率KimSY,etal.ArthritisRheum.2009Jul15;61(7):885-92.卒中发生率男性：RR=1.42，95%CI0.94-1.90女性：RR=1.42，95%CI1.19-1.80总体：RR=1.47，95%CI1.19-1.76第二十页，共六十二页，编辑于2023年，星期一HUA可独立预测缺血性卒中的不良预后405例卒中患者多元线性回归分析显示，血尿酸水平与卒中后早期死亡风险呈正相关OR=1.37（95%CI：1.13-1.67）

尿酸水平>7.8mg/dl（470μmol/L），则早期死亡的机率高达87%

急性缺血性卒中患者入院时血清尿酸水平可作为评估其预后的一项指标，可预测脑血管事件及卒中后死亡的风险KaragiannisA,etal.CircJ.2007Jul;71(7):1120-7.第二十一页，共六十二页，编辑于2023年，星期一对6339例（男2026，女4313）健康体检人群观察显示：血尿酸水平与胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）存在显著相关（相关系数0.16，P<0.0001）随血尿酸升高，代谢综合征发生率也增加HUA加重胰岛素抵抗IshizakaN,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2005May;25(5):1038-44.第二十二页，共六十二页，编辑于2023年，星期一随访病例数：2951例随访时间：6-7年随访结果：基线血尿酸水平>398μmol/L者，远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比<280μmol/L者增加78%血尿酸水平过高致糖耐量异常和糖尿病发病BickelC,etal.AmJCardiol.2002Jan1;89(1):12-7.发病危险比第二十三页，共六十二页，编辑于2023年，星期一对1062例2型糖尿病患者（男395，女631）进行的调查显示：尿酸水平独立于生活方式等因素，是2型糖尿病患者发生动脉粥样硬化的独立危险因素患者的血浆甘油三酯浓度随着尿酸水平升高而增加HUA和血脂异常密切相关CardiovascularDiabetology2011,10:72*浓度为取对数后结果第二十四页，共六十二页，编辑于2023年，星期一HUA的潜在风险

痛风、肾功能损害只是HUA危害的冰山一角痛风肾功能损害脑卒中心肌梗塞冠心病高血压动脉粥样硬化心肌病糖尿病第二十五页，共六十二页，编辑于2023年，星期一痛风、高尿酸血症与慢性肾脏病进展第二十六页，共六十二页，编辑于2023年，星期一尿酸的代谢过程体内尿酸的来源：外源性：20%食物中的核甘酸的分解内源性：80%内源性嘌呤合成核酸分解产生第二十七页，共六十二页，编辑于2023年，星期一分泌50%重吸收98~100%6~12%40~44%重吸收少量重吸收少量重吸收堆积后可致肾结石尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程：尿酸经小球滤过后，98%在近端肾小管S1段主动重吸收，50%在S2段分泌，40%-44%在S3段分泌后重吸收。肾小球滤过的尿酸98%被肾小管重吸收，尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌，是一个主动分泌的过程肾脏排泄尿酸的能力容易受到损害尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程第二十八页，共六十二页，编辑于2023年，星期一高尿酸血症，肾病的隐形杀手高尿酸血症引起肾脏损伤的机制KangDH,etalJAmSocNephrol,2002,13:2888-2897.MazzalM,etal.Hypertension,2001,38:1101-1106.第二十九页，共六十二页，编辑于2023年，星期一流行病学研究全国流行病学调查发现

—高尿酸血症是CKD的重要危险因素（OR值9.30）ZhangL,WangF,WangL,etal.lancet,2012,379(9818):815-822尿酸升高可能对肾脏排泄尿酸的能力产生影响第三十页，共六十二页，编辑于2023年，星期一高尿酸血症是CKD的危险因素入选49295例无心血管疾病的患者，发现血尿酸越高，CKD发生风险越大血尿酸男性＞7.1mg/dL与＜5.4mg/dL相比，女性＞5.5mg/dL与＜3.8mg/dL相比，发生CKD的风险比均增加4.67倍（P＜0.0001）NephrolDialTransplant(2010)25:3593–3599第三十一页，共六十二页，编辑于2023年，星期一高尿酸血症患者新发CKD风险高于

高血压和肥胖患者1285例男性健康体检者通过18年随访的研究结果显示，新发CKD风险分别为：高尿酸血症3.99,低HDL-C1.69，高血压2.00，肥胖1.35，高尿酸血症患者CKD风险显著高于其它因素。BMCNephrology.2011;12:31.第三十二页，共六十二页，编辑于2023年，星期一高尿酸血症是新发CKD的预测因素无症状高尿酸血症是新发慢性肾病的预测因素，降尿酸治疗可显著减少慢性肾病的发生。慢性肾脏病发病率血尿酸＞7.0mg/dL血尿酸＜7.0mg/dL时间（月）P＜0.01BMCNephrology.2011;12:31.第三十三页，共六十二页，编辑于2023年，星期一纳入研究数量：10项研究设计：全为队列研究（前瞻9项，回顾1项）研究地点：台湾1项、日本2项、泰国1项、澳大利亚1项、美国4项、欧洲1项研究对象：共276801名年龄：18-84岁随访时间：1-29.7年结局指标：2项为ESRD，4项为GFR＜60ml/min/1.73m2，1项为MAU＞300mg/24h，3项为SCr≥1.5mg/dl（男）或≥1.2mg/dl（女）结论：单因素和多因素分析均显示：高尿酸血症增加肾脏疾病/肾功能障碍的发生风险；高尿酸血症增加肾脏疾病患者的死亡风险（多因素分析）和肾功能恶化风险（单因素分析）荟萃分析：高尿酸血症促进CKD进展---华西医科大学循证医学中心第三十四页，共六十二页，编辑于2023年，星期一.AmJKidneyDis2004;44:642-650.高尿酸血症与ESRD发生关系密切女性0246810男性血尿酸(mg/dl)≥6.0ESRD/每1,000人＜7.0

≥7.0

＜6.04倍

9倍通过对48177例患者平均7年的随访7年发现：无论男性还是女性，如果血尿酸水平不能达标，发生ESRD的风险将大大增加；而血尿酸控制良好的人群，可大大减少肾功能继续恶化的风险。第三十五页，共六十二页，编辑于2023年，星期一高尿酸血症增加ESRD风险入选49413例成人，与血尿酸水平5.0-6.4mg/dL的人群相比，血尿酸＞5mg/dL的人群ESRD风险增加7倍ClevelandClinicJournalofMedicine.2008;75(S5):S13-S16低（0.3-4.9）中等（5.0-6.4）较高（6.5-8.4）高（＞8.5）肾衰的相对风险*血尿酸（mg/dL）第三十六页，共六十二页，编辑于2023年，星期一高尿酸血症与ESRD和全因死亡风险2449例正常肾功能者观察血尿酸水平与ESRD发病率及死亡率之间的关系血尿酸值分为五分位数(Q1:4.3±0.6mg/dl；Q5:7.3±0.7mg/dl）观察时间24~28年NephrolDialTransplant(2011)26:2558–2566第三十七页，共六十二页，编辑于2023年，星期一血尿酸与全因死亡风险显著相关血尿酸>7.3+0.7mg/dL,全因死亡风险增加36%(95%CI为11-66%），且女性表现得更加明显。累计生存率血尿酸5组1-4组随访时间（年）累计生存率血尿酸5组1-4组随访时间（年）NephrolDialTransplant(2011)26:2558–2566男性P=0.02女性P=0.001第三十八页，共六十二页，编辑于2023年，星期一血尿酸水平与ESRD发生率显著相关血尿酸>392μmol/L（6.6-8mg/dL)，ESRD风险显著升高男性增加0.94倍（HR1.94，95%CI1.20–3.14,P=0.007)女性增加4.20倍（校正HR5.20,95%CI1.90–14.2,P=0.01)累计风险血尿酸1-4组5组随访时间（年）累计风险随访时间（年）血尿酸1-4组5组NephrolDialTransplant(2011)26:2558–2566男性女性第三十九页，共六十二页，编辑于2023年，星期一降低血尿酸水平延缓CKD进展入选51例肾功能异常的高尿酸血症患者，分为联合降尿酸治疗组以及常规治疗组，经过一年治疗后发现，联合降尿酸治疗组血肌酐升高率显著低于降低与常规治疗组（p=0.015）AmJKidneyDis.2006;47:51-59第四十页，共六十二页，编辑于2023年，星期一降低血尿酸水平改善痛风患者肾功能入选267例痛风患者，发现降尿酸治疗能够有效改善患者内生肌酐清除率和血清肌酐。JournalofRheumaticDiseases.2011:18(1):26-31第四十一页，共六十二页，编辑于2023年，星期一高尿酸血症与IgA肾病223例IgA肾病患者，与血尿酸水平正常的IgA肾病患者相比，合并高尿酸血症者（男性>450umol/l，女性>340umol/l），累计生存率明显下降。NephrolDialTransplant,2000,15(1):34-42肾功能正常的IgA肾病患者所有IgA肾病患者P＜0.01P＜0.02第四十二页，共六十二页，编辑于2023年，星期一高尿酸血症促进IgA肾病进展回顾性分析了353例肾活检明确诊断的IgA肾病患者，其中合并高尿酸血症者112例评价血尿酸水平与IgA肾脏进展的关系主要终点为血肌酐倍增或需要肾脏替代治疗平均随访时间5年第四十三页，共六十二页，编辑于2023年，星期一高尿酸血症降低IgAN患者肾脏生存率Shi,etal.KidneyBloodPressRes.35:153-160,2011CKD1-3CKD3CKD1-2肾脏生存率(%)肾脏生存率(%)肾脏生存率(%)第四十四页，共六十二页，编辑于2023年，星期一高尿酸血症可预测糖尿病肾病的发生前瞻性研究，263例T1DM患者评价血尿酸水平能否作为糖尿病肾病的预测指标所有病人在糖尿病确诊后和出现白蛋白尿前测血尿酸平均随访期18.1年Hovind,etal.Diabetes.58:1668-71,2009第四十五页，共六十二页，编辑于2023年，星期一T1DM患者血尿酸水平与DN风险相关Hovind,etal.Diabetes.58:1668-71,2009糖尿病病程(年)蛋白尿累积发生率(%)血尿酸<249μmol/L血尿酸>249μmol/L第四十六页，共六十二页，编辑于2023年，星期一治疗目的迅速有效地控制痛风急性发作预防急性关节炎复发预防痛风石的沉积保护肾功能预防心血管疾病及脑血管疾病的发病纠正高尿酸血症阻止新的MSU晶体沉积促使已沉积的晶体溶解逆转和治愈痛风治疗目的各国指南推荐，保持血尿酸水平<357umol/l（6mg/dl）是治疗痛风的关键第四十七页，共六十二页，编辑于2023年，星期一降尿酸的方法尿酸生成过多尿酸排泄障碍外源性嘌呤内源性嘌呤饮食限制别嘌呤醇非布司他肾衰苯溴马隆肾小管尿酸加入血清尿酸第四十八页，共六十二页，编辑于2023年，星期一49非布司他：选择性抑制尿酸生成，

强效降酸黄嘌呤尿酸黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶鸟嘌呤鸟嘌呤脱氨酶非布司他非布司他ErnstME,etal.ClinTher.2009Nov;31(11):2503-18.次黄嘌呤第四十九页，共六十二页，编辑于2023年，星期一黄嘌呤氧化酶（XO）的活性部位通过钼促进底物（黄嘌呤）氧化。只有氧化型（Mo6+）的XO能够催化此反应。别嘌呤二醇仅能与Mo4+态结合。Mo4+态的酶易自发的转化为Mo6+。非布司他与Mo4+和Mo6+均能结合，降尿酸效果优于别嘌醇UhM，

etal.JClinRheumatol.2011Jun;17(4):204-6.非布司他：独特的双重作用位点，效果更佳尿酸黄嘌呤别嘌呤醇羟基嘌呤醇非布司他50第五十页，共六十二页，编辑于2023年，星期一非布司他：欧美指南的推荐用药，安全有效1.HamburgerM,etal.PostgradMed.2011Nov;123(6Suppl1):3-36.2.KhannaD,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Oct;64(10):1431-46.2011年EULAR指南建议1：非布司他，是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，具有不同于别嘌醇的作用机制，对于轻中度肾脏或肝脏损害的患者来说，剂量不需改变一天一次的给药方法，服用方便针对特殊的患者类型，无需调量2012年ACR指南推荐：非布司他是一线降尿酸药物2第五十一页，共六十二页，编辑于2023年，星期一痛风及合并症

的治疗原则第五十二页，共六十二页，编辑于2023年，星期一痛风痛风的危害痛风使心脑血管疾病的发病风险增加5-10倍关节畸形中风骨折心肌梗塞尿毒症第五十三页，共六十二页，编辑于2023年，星期一治疗原则为：“分期、分级、联合、综合”根据痛风发病的不同时期，不同严重程度，多种药物联合，同时兼顾痛风合并症的综合治疗痛风的治疗原则分期分级联合综合54第五十四页，共六十二页，编辑于2023年，星期一痛风病的分期高尿酸血症期急性关节炎期间歇期慢性关节炎期尿酸性肾病期第五十五页，共六十二页，编辑于2023年，星期一痛风急性期：主要以镇痛为主，根据血尿酸水平考虑是否需要使用抑制尿酸合成药物，镇痛药物疗程10-14天。注意该期不宜使用促进肾脏尿酸排泄的药物高尿酸血症期和间歇期：主要以降尿酸为主。但降尿酸过程中应同时联合口服小剂量秋水仙碱，以预防二次痛风反复发作慢性期：镇痛、降尿酸、小剂量秋水