直肠胃肠道间质瘤

直肠胃肠道间质瘤第一页，共五十三页，编辑于2023年，星期一GIST定义梭形细胞型（70%）上皮样型（20%）混合型（10%）“GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为和临床表现上可以从良性至恶性，免疫组化检测通常表达CD117，显示卡哈尔细胞(Cajalcell)分化，大多数病例具有c-kit或PDGFRA活化突变”中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.第二页，共五十三页，编辑于2023年，星期一GIST免疫组化表达CD117阳性率为94%-98%，DOG1阳性率为94%-96%，两者高度一致多数梭形细胞GIST（特别是胃GIST）表达CD34在常规工作中，推荐联合采用上述3项标记物其它标记（desmin、HMB45、SDHB）CD117,200XDOG1,200XCD34,200XLancetOncol2002;3:655–64.中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）,临床肿瘤学杂,2013;18(11):1030-1037.第三页，共五十三页，编辑于2023年，星期一GIST病理诊断思路解剖位置病理形态免疫组化基因突变*需结合肿瘤原发部位和组织形态学特征，在排除其他类型（如平滑肌肿瘤、神经鞘瘤和纤维瘤等）后，可慎重做出野生型GIST的诊断中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.第四页，共五十三页，编辑于2023年，星期一基因检测适应证中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.第五页，共五十三页，编辑于2023年，星期一微小GIST直径≤1cm的GIST定义为微小GIST第六页，共五十三页，编辑于2023年，星期一GIST病理报告推荐格式

第七页，共五十三页，编辑于2023年，星期一GIST的分布食管（2%）胃（60%）小肠25%）肛门及其他部位（肠系膜、腹膜后）：8%结直肠（5%）第八页，共五十三页，编辑于2023年，星期一收集2003年前国内正式发表的关于GISTs文献30篇GIST例数（n）%总计1128部位食道141.2%胃718

63.7%十二指肠494.3%

小肠242

21.5%结肠514.5%直肠524.6%肛管

2

0.1%文献报道GIST的分布部位第九页，共五十三页，编辑于2023年，星期一

——资料来自中国中山大学肿瘤医院

1990.1～2008.12收治确诊，外科治疗且资料较完整374例，约占同期胃肠道肿瘤2%。我院GIST分布部位情况第十页，共五十三页，编辑于2023年，星期一我院GIST分布部位情况部位例数（比例）胃186（49.7%）十二指肠17（4.6%）小肠109（29.1%）结肠18（4.9%）直肠肛管40（10.7%）食道4（1%）第十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期一GIST临床特征：症状体征肿瘤的大小、部位和侵犯的周围器官组织有关早期肿瘤体积较小者常无症状，较多病例是在患者体检或就诊其它疾病施行常规检查、手术时偶然发现腹部症状：腹部不适、恶心、呕吐、疼痛、出血、肠梗阻、体重下降；体征：腹腔包块、贫血、穿孔腹膜炎出现症状的平均持续时间为4-6个月1.MiettinenMetal.HumPathol.1999;30:1213-1220.2.GhanemNetal.EurRadiol.

2003;13:1669-1678.发生率腹痛50%–70%GI出血50%第十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期一直肠GIST临床特征整个直肠及肛管均可发生，直肠GIST好发于中下段直肠GIST可凸向直肠腔引起大便习惯（便频、便秘）、性状改变累及黏膜时出现便血压迫尿道出现排尿困难等症状，严重者出现肠梗阻的表现侵犯周围组织时会引起疼痛直肠指检重要！多为黏膜下或外结节、肿物肿物较小时指检表现为直肠黏膜下结节，与直肠炎性结节、平滑肌瘤或肉瘤及神经内分泌肿瘤（NET、类癌）等鉴别第十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期一直肠GIST的术前诊断原则大多数可完整切除的GIST，手术前不推荐常规活检或穿刺需要联合多脏器切除者，或手术后可能影响功能的，术前可考虑行活检明确病理诊断，以决定是否进行手术还是先用术前药物治疗首选超声内镜引导下穿刺活检造成腔内种植的概率甚小直肠黏膜下肿物如需术前活检，推荐经直肠超声引导下穿刺活检第十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期一背景：GIST→复发转移：首诊时15%～50%，2年内40%～50%70%～90%终会复发，仅10%无瘤生存；5年生存率：35%～65%

1.BlayJY,etal.AnnOncol.2005,16(4):566-578；2.GoldJS,etal.AnnSurg,2006,44(2):176-184;3.RossiCR,etal.IntJCancer,2003,107(2):171-176;4.中国胃肠道间质瘤专家组.临床肿瘤学杂志,2009,14(8):746-754;5.KeunParkC,etal.AnnSurg,2008,247(6):1011-1018;6.薄林会,等国际内科学杂志,2007,34(6):335-338；7.OhsieSJ,etal.JCutanPathol,2008,35(5):433.治疗:多学科综合治疗胃肠道间质瘤第十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期一治疗:多学科综合治疗胃肠道间质瘤一、外科手术完全切除结合分子靶向药物治疗

治疗模式：术前靶向药物→外科手术→术后靶向药物辅助靶向药物疗效3年优于1年

不可切除/转移/复发GIST原发性GIST可切除手术伊马替尼?第十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期一治疗:多学科综合治疗胃肠道间质瘤二、应用靶向药物甲磺酸伊马替尼：第一线（imatinib，glivec，格列卫）苹果酸舒尼替尼：第二线or↑第一线（sunitinib，sutent，索坦）

新药：第三线regorafinib三、其他治疗

介入、栓塞、射频等四、疗效观察：RESCIT→Choi标准

第十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期一GIST多学科综合治疗第十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期一外科基本手术原则手术目标是尽量争取R0切除切缘？R1切除，是否考虑二次手术应与患者商讨；对于低危病例，没有证据证明R1切除的预后比R0切除差预计再次手术难度低并且风险可以控制，不会造成主要功能脏器损伤的，可以考虑二次手术一般情况下不必常规清扫避免肿瘤破裂和术中播散，术中探查要细心轻柔删除了不同部位原发GIST的手术原则和手术方式术后切缘阳性，采用分子靶向药物治疗。，extractionbag，避免肿瘤破裂播散）第十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期一外科基本手术原则（GIST-2013版）腹腔镜手术：不再限定大小重申腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植，故不推荐常规应用，一般用于胃GIST治疗。在有经验的医疗中心，可以根据肿瘤部位和大小考虑进行腹腔镜切除。，extractionbag，避免肿瘤破裂播散）第二十页，共五十三页，编辑于2023年，星期一第二十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期一第二十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期一外科基本手术原则（≤2cm的GIST-2013版）位于胃的最大径线≤2cm的无症状拟诊GIST：根据超声内镜表现确定风险分级不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性如

合并不良因素，应考虑切除

如无不良因素，可定期复查超声内镜位于直肠的<2cm的GIST：由于恶性程度较高，且肿瘤一旦增大，保留肛门功能的手术难度相应增大，倾向于手术切除bag，避免肿瘤破裂播散）第二十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期一典型病例-伴有EUS不良因素的小GIST14月前，因消化道出血胃镜见胃体小弯肿物并溃疡形成，建议手术，病人拒绝，1年后到我院就诊回看当时CT，可见溃疡形成并见肿瘤内部坏死表现第二十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期一典型病例-伴有EUS不良因素的小GIST2013-2-114月当时的胃小GIST同时存在溃疡和异质性两个不良因素第二十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期一直肠GIST基本手术原则完全切除局部切除（≤2cm）局部切除、直肠前切除、直肠腹会阴联合根治术（2~5cm）直肠前切除、直肠腹会阴联合根治术（≥5cm）近年来由于靶向药物的使用，腹会阴根治术日益减少，推荐适应证为药物治疗后肿瘤未见缩小肿瘤巨大，位于肛门5cm以下，且与直肠壁无法分离复发的病例，在经过一、二线药物治疗后，未见明显改善，影响排便功能时最大限度切除肿瘤，最大限度保留功能——肛门！！！第二十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期一Miles手术？经肛门局部切除手术？第二十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期一直肠GIST术前治疗适应证局部肿瘤较大，估计出血、破裂、联合脏器切除可能不能切除或潜在可切除，难以R0切除低位直肠，要求保肛目的降期、完全切除、避免联合脏器切除、减少手术风险增加保肛率减少术中破裂、医源性播散、术后局部复发方法术前靶向药物：伊马替尼400mg、or600mg中国GIST专家治疗共识2011第二十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期一直肠GIST术前治疗（GIST-2013版）术前治疗时：推荐先进行基因检测并根据检测结果确定是否适合伊马替尼治疗（PDGFRAD842V突变的胃GIST原发耐药）并确定其初始剂量（KIT外显子9突变应以高剂量治疗）空心针(core-needle)穿刺标本较内镜超声细针穿刺(EUS-FNA)标本更能满足突变检测的标本量要求中国GIST专家治疗共识2011第二十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期一术后辅助治疗第三十页，共五十三页，编辑于2023年，星期一GIST术后辅助治疗进展即使完整切除术后，GIST患者也持续存在复发的风险1年无复发生存在80%，2年在60-70%，5年在50-60%目前主要的评价患者术后分期的方法有三种Flechter2002（NIH2002）AFIP2006Joesuu2008（NIH2008）其中，NIH2008标准综合了肿瘤破裂情况，是对其他方法的补充。应根据患者的复发风险，选择伊马替尼的辅助治疗第三十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期一GIST恶性风险评估ChineseClinicalOncology，Sep．2011，Vol．16，No．9大小、直径核分裂数、？/50HPF部位是否破裂？第三十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期一NIH2008版恶性危险度评估标准危险度分级肿瘤大小（cm）核分裂象数（/50HPF）

肿瘤原发部位极低

<2≤5任何部位低

>2-≤5≤5任何部位中等

≤2>5非胃原发*>2-≤5>5胃>5-≤10≤5胃高任何

任何肿瘤破裂>10任何任何部位任何>10任何部位>5>5任何部位>2-≤5>5非胃原发>5-≤10≤5非胃原发注：*为修订后增加的亚类第三十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期一GIST术后辅助治疗更新辅助治疗适应证：

中高危复发风险GIST患者不同基因突变类型患者辅助治疗获益存在差异：c-kit外显子11突变与PDGFRA非D842V突变患者辅助治疗可以获益c-kit外显子9突变与野生型GIST能否从辅助治疗中获益有待进一步研究PDGFRAD842V突变GIST患者未能从辅助治疗中获益中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.第三十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期一GIST术后辅助治疗更新中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.剂量和时限：中高危复发风险患者伊马替尼400mg/d辅助治疗中危至少给予伊马替尼辅助治疗1年至少给予伊马替尼辅助治疗3年高危肿瘤破裂考虑延长辅助治疗时间第三十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期一GIST术后辅助治疗更新中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.经过术前治疗的GIST手术后药物维持时间：共识：“R0切除者，术后药物维持时间可参考辅助治疗标准，以药物治疗前的复发风险分级来决定辅助治疗的时间”由于术前活检不能确定核分裂象，常难以判断恶性危险度原发GIST予术前辅助治疗者应视作高危，并建议予“术前+术后”至少3年应用伊马替尼第三十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期一复发转移性GIST治疗更新（GIST-2013版）中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.伊马替尼和舒尼替尼均耐药进展：新药临床研究，或给予既往治疗有效且耐受性好的药物维持治疗Regorafenib瑞戈非尼，已获FDA批准第三十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期一直肠GIST术前治疗病例（一）时间肿瘤大小cm(BUS)时间治疗方式疗效2004-07-094.7*4.62004-07-20Glivec400mgPR2004-10-242.5*1.92004-12-092.4*1.82004-12-10经肛门局部切除边距0.5cm梭型细胞伴神经分化，核分裂8/50HPF，CD117（+）

exon18同义突变Codon824GTC>GTT--2004-12-23Glivec400mg6月停药结局：随访至2014-3无瘤存活男性57岁大便习惯性状改变伴便后疼痛6月入肛1cm直肠左壁黏膜下肿物5cm穿刺梭型细胞、可见核分裂、CD34、CD117（+）第三十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期一直肠GIST术前治疗病例（一）治疗前治疗3月治疗3月治疗5月第三十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期一直肠GIST术前治疗病例（二）时间肿瘤大小(MRI)时间治疗方式疗效2005-037.6*8.5*8.1cm2005-04Glivec400mg2月PR2005-056.0*7.0*5.8cm2005-6Glivec600mg1月PR2005-06-234.2*6.2*6.0cm2005-7-18Miles混合细胞7*6*4.5，大片状坏死，核分裂＜3/50HPF，CD117（+）Genewild2005-08-11--至今Glivec400mg持续结局：GIPAP援助随访至2014-3无瘤存活、能耐受男性65岁便血2月便后流血入肛3cm直肠左后壁黏膜下肿物，上极未及穿刺梭型细胞、可见核分裂、CD34、CD117（+）第四十页，共五十三页，编辑于2023年，星期一直肠GIST术前治疗病例（三）时间肿瘤大小(PET-CT/MRI/CT/BUS)时间治疗方式疗效2011-09-232011-10-184.7*4.9*4.5cm4.4*3.1cm2011-10-20Glivec400mg2011-10-214.3*3.3cm2011-10-252011-11-042011-11-172012-09-194.0*2.9cm3.8*2.3cm3.4*2.3cm3.1*2.0cm2012-09-25经肛门局部切除边距0.5cm组织胶原化及坏死明显，不除肿瘤，CD117、DOG1、Ki67（-）包膜少许细长梭型细胞，DOG1（+）小灶2012-11-04Glivec400mg结局：术后辅助治疗Glivec400mg，持续时间？男性64岁大便困难1年余入肛4cm直肠左后壁黏膜下肿物5cm，穿刺梭型细胞、可见核分裂、DOG1、CD117（+），Ki67（5%）第四十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期一直肠GIST术前治疗病例（三）治疗前治疗1月治疗2月治疗11月第四十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期一直肠GIST术前治疗病例（四）时间肿瘤大小(PET-CT/MRI/CT/BUS)时间治疗方式疗效2010-05-082010-09-026.6*6.0（MRI）6.4*5.5（BUS）2010-09-02Glivec400mg2010-09-036.4*5.5（BUS）2010-10-122010-12-082011-05-232011-09-212012-03-162012-07-254.8*6.2（CT）4.4*3.2（BUS）3.7*3.3（CT）3.9*2.8（BUS）3.5*2.5（CT）3.8*2.6（BUS）2012-10（外院）MilesPR

？结局：是否继续服用Glivec？持续时间？女性55岁肛门坠胀、大便困难4月余入肛4cm直肠左后壁黏膜下肿物5cm穿刺梭型细胞、核分裂？DOG1、CD117（+）第四十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期一直肠GIST术前治疗病例（四）治疗前治疗3月治疗12月治疗20月第四十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期一直肠GIST复发治疗病例（五）时间肿瘤大小（CT）时间治疗方式疗效2007-08-242007-10-267.5*4.56.8*4.02007-08Glivec400mg2008-04-012008-10-165.5*3.26.3*4.22008-10Glivec600mgPRPD2009-05-222009-10-196.3*3.56.2*3.62010-04-022011-05-102012-03-202012-05-145.9*3.86.8*4.67.8*5.87.8*6.12012-32014-3停药Glivec600mg带瘤存活

PRSD男性78岁30年（1977）前因平滑肌肉瘤行Miles原肛门坠胀、疼痛6月余会阴部可及肿物，压痛穿刺梭型细胞、核分裂？CD34、CD117（+）第四十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期一直肠GIST复发治疗病例（五）治疗2月治疗2月治疗前治疗前第四十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期一全组374例GIST各部位的生存率比较胃＞结直肠＞小肠分

组病例数（n）生存率（%）χ2值P值1年2年3年4年5年全

组37498.490.383.278.370.4

胃

组19098.490.8—80.975.6

小

肠

组12697.687.578.673.759.56.578.037

结直肠组5810094.478.4—75.3WuXJ,etal.JINTMEDRES.2012,40(5):1904-11第四十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期一337例完全切除GIST不同部位生存率比较分

组例数（n）生存率（%）χ2值P值1年2年3年4年5年完全切除33799.793.886.882.073.4

胃组17910093.390.282.676.86.5780.037

小肠组10699.192.683.379.363.8

结直肠组52—9883.2—79.8WuXJ,etal.JINTMEDRES.2012,40(5):1904-11第四十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期一肿瘤原发部位间的生存率比较WuXJ,etal.JINTMEDRES.2012,40(5):1904-11第四十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期一完全切除术后：复发转移 131例（38.9％）无瘤病程2～126（中位16.2±1.885）月

2年内复发转移70.2%（92/131）

3年内12.2%（16/131）

4年内7.6%（10/131）

5年内1.5%（2/131）有过80%的复发转移发生在3年内胃GIST术后发生复发转移27.9%（50/179）小肠50.0%（53/106）结直肠53.8%（28/52）337例GIST完全切除术后复发与转移WuXJ,etal.JINTMEDRES.2012,40(5):1904-11第五十页，共五十三页，编辑于2023年，星期一61例直肠