尘肺代号的意义

尘肺诊断的读片程序和规范尘肺诊断工作非常严肃，政策性强，要熟练掌握诊断标准。建立规范化的读片程序，以减少和避免误差。读片诊断人员必须通过国家考核并取得证书当前第1页\共有52页\编于星期五\19点尘肺诊断的读片程序规范尘肺诊断实行由诊断组集体诊断的原则，单独读片，以多数人的意见为准诊断组成员要有‘相似的’和‘较高的’诊断水平‘相似的’：各人之间的读片差异不能大于25%‘较高的’：诊断组和个人的诊断结果和权威部门的结果差异不大于25%，个人两次读片结果不大于12.5%当前第2页\共有52页\编于星期五\19点尘肺诊断的读片程序和规范诊断时要有质量合格的近期和以往的系列胸片要有个人的粉尘接触史要有工作场所粉尘浓度和作业人群的流行病学资料当前第3页\共有52页\编于星期五\19点尘肺诊断的读片程序和规范各地、各诊断组要有统一的读片记录表格内容要包括胸片质量评定、小阴影的各区和总体的密集度、分期、附加符号和尘肺名称要记录读片日期、参加者人数和姓名。组长签名当前第4页\共有52页\编于星期五\19点尘肺诊断的读片程序和规范读片要求(附录E）

视力正常读片距离25cm~50cm3-5联灯箱亮度不低于3000CD,亮度差＜15%读片时要参考置于两旁灯箱上的标准片无直接光线照射到胸片上1~1.5小时休息一次当前第5页\共有52页\编于星期五\19点尘肺诊断的读片程序和规范读片诊断人员必须通过国家考核并取得证书诊断组集体诊断Why？当前第6页\共有52页\编于星期五\19点临床工作中的诊断差异上世纪40年代开始研究诊断差异X线、心电图、化验、病理和各科临床诊断都存在诊断差异（错误）胸部X线诊断中的读片差异（诊断结果）研究得较多当前第7页\共有52页\编于星期五\19点胸片诊断中的读片差异读片者之间的读片差异2名或更多的人对1张（群）胸片中的不同的诊断结果，约3张胸片中发生1次读片者自身（2次或几次中）的读片差异同一个人对1张（群）胸片前后二次读片中的不同的诊断结果，约5张胸片中发生1次当前第8页\共有52页\编于星期五\19点尘肺诊断中的读片差异

Fletcher于1949年首先对尘肺诊断中的读片差异作了研究影响尘肺诊断工作中的正确性了解组或个人在诊断中存在的问题，针对加以改进改进前后的读片差异研究可反映这种改进是否有效是检验诊断组和个人诊断能力的一种指标当前第9页\共有52页\编于星期五\19点读片差异的计算方法和意义读片者之间差异顺次计算诊断组中每一对读片者的读片不一致数，由对数加以平均，以%表示（一读片组如共有6位读片者，则共有15对）。差异率愈大，表明该组中各成员读片能力悬殊；或对标准的认识不一差异率愈小，则反之。当前第10页\共有52页\编于星期五\19点读片差异的计算方法和意义读片者之间差异将诊断组和各人的诊断结果和权威的诊断结果比较的差异反映了他们的诊断能力，和发生错误的原因和倾向。各诊断组之间的比较反映了地域之间可能存在的差异。美国沿海地区较中部地区诊断为高（松）；我国华北地区大煤矿之间的读片差异为24.54%，而它们和东北、华东煤矿之间的差异更大。当前第11页\共有52页\编于星期五\19点读片者之间差异的发生率密集度单纯尘肺在有经验的读片者中密集度(4大级）上的差异为18.8-33.2%，平均25.5%

经验少者和经验最多者差异为75.6%经验较多和经验最多者差异为30.2%大多发生1级差异，仅10%发生2级差异2/3的差异发生0级和1级之间

形态分类（圆形还是不规则形）：30%

大小分型（s、t、u还是p、q、r）：23%复杂尘肺（大阴影）4.1-14.5%，平均7.9%(Reger)当前第12页\共有52页\编于星期五\19点读片者之间差异的发生率现行的国家诊断标准李德鸿等总结了原国家诊断组7位有长期尘肺诊断经验的医生对186张胸片用现行诊断标准诊断的结果：有无小阴影的总体符合率为91.09%。小阴影聚集和大阴影的符合率分别为76.41%和91.93%。小阴影总体密集度、肺区平均密集度，诊断期别的变异度在15%左右。小阴影形态判定不一致是发生变异的主要原因。当前第13页\共有52页\编于星期五\19点发生读片差异的原因1，X线检查在尘肺诊断中的限度2，对诊断标准掌握分寸的不同3，低劣的照片质量4，粗糙的诊断标准5，不同的读片方法6，读片技术的影响当前第14页\共有52页\编于星期五\19点发生读片差异的原因1，X线检查在尘肺诊断中的限度胸部影像诊断中还有许多认知上的模糊。胸片读片中对孤立病变的遗漏率为20-30%，在多发病变中还要高，其原因还不完全清楚。

异病同影和同病异影：尘肺的大、小阴影在X线上都只有相对的特征性，许多疾病都可有同样的表现。读片者在胸片上辨别尘肺阴影的能力决定了他在尘肺诊断中的假阳性和假阴性当前第15页\共有52页\编于星期五\19点发生读片差异的原因2，对诊断标准掌握分寸不同各人对诊断标准可有不同的认识和体会，‘松’时真、假阳性都增加，‘紧’时真、假阳性都减少确定有无尘肺的图解。某读片者对人群中无尘肺（A）和有尘肺（B）小阴影密集度水平的或然率曲线，Xc为他的区分有无尘肺的工作点当前第16页\共有52页\编于星期五\19点发生读片差异的原因个人读片结果建立在过去读片的经验上，带有主观性，并因人而异，形成读片者之间差异个人的读片经验可因主、客观原因而波动而形成读片者自身差异

长期在同一诊断组的成员，他们之间的读片经验渐趋一致，读片差异减少，但可仍不同于其他诊断组。当前第17页\共有52页\编于星期五\19点发生读片差异的原因3，低劣的照片质量黑片使分级偏低，白片使分级偏高密度过高、过低，对比度，清晰度不满意都使分级偏低（Pearson)有经验者对劣片有修正能力，无经验者不能黑片比白片对形成读片差异的影响大2倍以上当前第18页\共有52页\编于星期五\19点发生读片差异的原因3，低劣的照片质量对评定有无进展也有影响，优片中进展少，劣片中进展多(Liddell)，第1张黑片，第2张非黑片有较大进展；第1张白片，第2张进展少（Wise）第1张优片进展率20%，黑片为40-50%，白片为10-20%（Wise)对大阴影的检出影响不大当前第19页\共有52页\编于星期五\19点发生读片差异的原因4，粗糙的诊断标准

ILO1958标准和我国1986-1997标准都把尘肺密集度分为4大级尘肺的发生、发展是个连续的过程，人为的划分为几大级，将出现界于两级之间的界限片在ILO的4大级中，50%位于中央带，25%各位于中央带的上下，接近上下级，模棱两可（Liddle)中央带的宽度决定于人的经验和把握当前第20页\共有52页\编于星期五\19点发生读片差异的原因5，读片方法的不同全组一起读较每人单独读定级低（Rea）掩蔽时间标记混合后随机读片时进展少，并排并读片时进展多（Liddle，Wise，Rea），也有的研究有相反的结果．当前第21页\共有52页\编于星期五\19点发生读片差异的原因6，读片技术的影响观片灯的亮度Pendergress认为在有经验者的读片中对形态的分型可先后不同，可能和观片灯亮度有关。读片距离25-50cm放大或缩小镜的应用影响视网膜上的照明梯度，改变视觉对病变检出的敏锐度。当前第22页\共有52页\编于星期五\19点减少读片差异的方法1，改进X线摄影技术，提高照片质量2，修订更精细的诊断标准3，集体诊断4，改进读片方法5，提高读片能力6，改进个人读片技术当前第23页\共有52页\编于星期五\19点减少读片差异的方法1，改进X线摄影技术，提高照片质量

产生劣片的因素：尘肺组比正常组劣片多，1级小阴影和A类大阴影的劣片多，中年人比青、老年人劣片多，肥胖者比瘦者劣片多要取得连续的有满意的、质量稳定可互作比较的胸片

高kV胸片的原则是用可变的高kV和恒定的mAs技术，常用125kV，5mAs，时间缩短到1／60～1／30秒。显示胸部细节好，减少密度、对比度的变异，照片质量稳定，减少劣片率。注意暗室技术尽量应用自动洗片。当前第24页\共有52页\编于星期五\19点减少读片差异的方法1，改进X线摄影技术，提高照片质量数字化成像上世纪70年代末出现了CT、MR，为断层成像。正位胸片上20～25％肺与肋骨重叠，CT的横断面成像，可全面显示肺组织。CT的密度分辨率较胸片高10倍，但价高，放射剂量大，目前尚无尘肺CT标准片。MR空间分辨率尚较低，尚不适用于尘肺小阴影诊断。当前第25页\共有52页\编于星期五\19点减少读片差异的方法1，改进X线摄影技术，提高照片质量

数字化成像CR（计算机X线成像）上世纪80年代开发DR（直接数字X线成像）上世纪90年代开发它们的开发和应用，一改传统X线成像方法，使无胶片化成为可能，适应了现代的图像处理、存档、传输（PACS）和远程放射学的发展。当前第26页\共有52页\编于星期五\19点减少读片差异的方法1，CR－计算机X线摄影

透过人体的X线影像信息记录于由含微量元素铕的钡氟溴化合物结晶制成影像板（IP板)上，形成潜影。潜影经过激光读片器读取、转换为数字信号，再经处理转换成肉眼可见的灰阶图象，显示在屏幕上，需要时也可打印在胶片上。数字化信号经图像处理系统处理，在一定范围内可调节图像：灰阶处理－观察不同的组织结构，如肺或纵隔；窗位处理－提高对比度，观察细小的结构，如小结节、骨小梁。最大的优势为可充分利用原有的X线设备，使用方便，适用于包括床旁照相在内的各种检查。当前第27页\共有52页\编于星期五\19点IP板放在暗盒中成像，然后人工操作放入激光扫描器内读出潜影，IP板经强光照射后消除影像后可重复使用当前第28页\共有52页\编于星期五\19点减少读片差异的方法DR－直接数字X线摄影

利用电子成像板直接成像。电子成像板上的探测器有信息采集和转换功能，它在接受透过人体的X线后，直接输出数字信号，由计算机读出后经处理再转换为肉眼可见的灰阶图象。目前使用的主要有3种技术：非晶硅平板探测器（动态范围好，是目前的主流技术），非晶硒平板探测器（像素尺寸小，空间分辨率高）和电荷耦合器件（CCD）（稳定性好，空间分辨率高）。无二次成像、无信号丢失。一板一机，不能利用原有设备。当前第29页\共有52页\编于星期五\19点减少读片差异的方法CR、DR和胸片的比较1，采用数字技术，动态范围广，曝光宽容度大，允许照相中的技术误差。2，可进行各种后处理，如图像滤波、窗宽窗位调整3，照射剂量小，CR为常规胸片的1／7～1／20，DR为1／4。4，CR采集的图像通常为1204×1204像素，而普通胶片可达2048×2048，理论上，常规胸片空间分辨率要高于CR。5，CR图像灰阶范围较胸片广，密度分辩率高于胸片（1024灰阶：26灰阶）。当前第30页\共有52页\编于星期五\19点减少读片差异的方法

CR、DR和胸片的比较

6，常规胸片需用工作人员3－4人，从登记到取报告的病人等候时间95分钟；CR、DR仅需1－2人，等候时间CR为69分钟、DR为45分钟。7，常规胸片需有贮存空间，数字化胸片存贮于计算机内，可作远程会诊。8，数字化胸片优片率90％，废片率0％；常规胸片30.6%，废片率3.3％。9，数字化胸片101.64元／张，常规胸片42元／张。

当前第31页\共有52页\编于星期五\19点（广州医学院曾庆思，等）（南京大学鼓楼医院李世怀）当前第32页\共有52页\编于星期五\19点减少读片差异的方法CR、DR的比较1，DR是直接成像，CR是间接成像，为二次成像，增加了成像环节，会丢失部分图像信息。2，DR无CR中的光学散射引起的图像模糊，分辨率高。3，CR价廉（100万元），可与现有的多台X线机共用配套使用，特别有利于床旁照片，但IT板寿命短（1年）。DR价贵（200万元），只能与一台X线机配合使用，探测器寿命长（10年）。4，CR劳动强度大，成像时间长（180秒），DR劳动强度小，成像时间短（45秒）。

在未来5-10年内，CR和DR将共存，但最终CR将被DR完全取代。

全球医疗机构拥有DR、CR的平均比例为1：8，而在我国则为2：1。这除了说明国内对接受新技术，新产品的意识强外，还反映了我国的经济实力上的雄厚。当前第33页\共有52页\编于星期五\19点减少读片差异的方法数字胸片用于尘肺诊断

Mannino等对108例同时有常规胸片和对它作了数字化的胸片的煤工作了比较，结果证实数字化胸片的照片技术质量要比传统胸片为好，照片技术为1级的分别为48%和37%（p<0.001）。在小阴影的形态和密集度的判定上两者无显著差别，可同样用于尘肺诊断。

Zähringer等报告50例工人的常规胸片和CR胸片按ILO分类的比较，CR在尘肺表现上无过诊或低诊，认为可以取代常规胸片。

Takashima比较了同时有HRCT的20例接尘工人和10例正常人的CR、DR和传统胸片的应用结果：以HRCT所见为准，3种方法在尘肺的检出上无差异；在小阴影读片一致性上依次为DR、CR和传统胸片；DR在影像质量和小阴影密集度上和传统胸片一致，CR在小阴影密集度上较DR和传统胸片为低。

Sugahuma在用日本厚生省推荐的DR技术条件后比较了175例常规胸片和DR的小阴影的密集度：FS＞DR5.7%；FS＜DR15.4%；FS＝DR78.9%当前第34页\共有52页\编于星期五\19点减少读片差异的方法数字胸片用于尘肺诊断北京朝阳医院比较了48例工人的高千伏胸片和CR胸片，在总体密集度、分期、小阴影形态上的相关系数上呈正相关，在诊断一致性的Kappa值上呈中等水平（0.565，0.598，0.461）。CR片在平均总体密集度、平均肺区密集度和平均期别上均显著高于高千伏胸片（≤0.01）。

徐州矿务局总医院比较了225例工人的高千伏胸片和CR胸片，CR片优片率78.7%，高千伏片优片率15.8%，有显著差异，在优、良片中的尘肺分期上无差异。

内蒙古医学院乔鹏飞等对75例接尘工人同时给予高千伏胸片和DR胸片检查结果：DR组:优片73例（97%）,诊断尘肺病57例,检出率76%;高千伏组:优片27例（36%）,诊断尘肺病45例,检出率60%。两种方法的优片率以及对尘肺病的检出率在统计学上差异具有显著性(P<0.05)。当前第35页\共有52页\编于星期五\19点减少读片差异的方法目前存在问题各种不同研究之间的有明显差异的结果反映了不同的数字成像设备构成、不同的技术和后处理参数、不同的图片打印工具和读片方法上的差异，例如在设备构成上CR有单面IP板、双面IP板；DR的平板探测器又分为间接转换平板探测器，它主要有由碘化铯闪烁晶体涂层与薄膜晶体管或电荷耦合器件（CCD）或互补型金属氧化物半导体构成；直接转换平板探测器主要由非晶硒层与薄膜晶体管构成。当前，至少有8种在商业上出售的数字化胸片装置。8种装置包括4种不同的DR系统，2种不同的CCD系统，1种涂硒滚桶系统，1种存贮磷光体系统。

Kroft等对包括DR，CR的上述8种数字化胸片装置对10具胸部体模上作包括1-12种模拟的病变的10次胸部成像。8位放射科医生在屏幕上解释图像。

8种设备的诊断结果之间有显著差异(p=0.01)，狭缝扫描的电荷耦合器件（CCD）系统在检出病变的敏感性上最好（46%），但和其它3种DR，1种CR之间无显著差异。存贮磷光体系统CR在全部数字化胸片装置中检出病变的敏感性较差（34%）。当前第36页\共有52页\编于星期五\19点减少读片差异的方法目前存在问题

数字胸片在形成图像作出诊断前要经过数字处理。数字处理参数的选择非常重要，选择不当，可导致假阳性或假阴性结果。每种数字胸片设备所使用的处理参数不一。目前数字胸片尚无标准化的数字处理参数，这犹如在传统胸片投照中用不同的曝光条件制作的胸片，是难以作出比较的。当前第37页\共有52页\编于星期五\19点不同的后处理参数可使同一人的数字化胸片出现多种不同的表现当前第38页\共有52页\编于星期五\19点减少读片差异的方法目前存在问题数字胸片在尘肺诊断上的困难除了尚无统一成像技术参数外，还有：1，数字胸片难以和仍为模拟胸片的ILO和我国的尘肺标准片比较。2，在PACS系统上用屏幕观察的软复制数字胸片也难以和目前的硬复制的标准片比较。3，要制定用于和硬复制胸片、软复制胸片比较的尘肺数字胸片标准片。

当前第39页\共有52页\编于星期五\19点减少读片差异的方法日本政府已在2002年批准了可在尘肺的普查和诊断中应用CR胸片作为传统模拟胸片的替代品，同时制定了统一的CR成像参数。2007年又批准了平板探测器DR胸片用于尘肺诊断，但只限于Canon的产品。在2000年修订的ILO尘肺分类标准中指明分类中的胸片仍为传统模拟胸片。2008年3月美国国家职业安全和卫生研究所（NIOSH）举办了数字胸片用于尘肺诊断讨论会，有ILO，ACR及多国代表参加。至今NIOSH仍未认可将数字胸片用于尘肺的普查和监视，它在有关尘肺“胸片”的文字解释上指的仍是传统模拟胸片。我国仍未认可在尘肺诊断中应用数字胸片。当前第40页\共有52页\编于星期五\19点CT、胸片在尘肺诊断中的比较1，小阴影：在早期或轻度尘肺的诊断上，CT优于胸片。Savranlar等对67例胸片诊断为0/0-2/2煤工的比较结果，10例胸片正常者，6例CT有小阴影；16例胸片为0/0-0/1者，10例CT为1级；7例胸片为1级者，CT分别为0级和2级；8例胸片2级者，4例CT为1级。

Gevenois比较83例0/0（9例），0/1（31例）1/0（28例）和1/1（15例）的胸片和CT，CT分别检出了2例(22%),14例(45%),17例(61%)和10例(67%)有圆形小阴影。在0/0或0/1的胸片中，CT检出了40%有圆形小阴影（假阴性），而在1/0或1/1的CT上，37%CT无小阴影（假阳性），它们为支扩或肺气肿所致，

2，大阴影：在胸片表现为正常或单纯尘肺的病例中有33.3%-40%都检出了大阴影。3，肺气肿：在接尘工人的CT中87%检出了肺气肿，而胸片仅为49%。当前第41页\共有52页\编于星期五\19点CT应用中存在的问题1，胸片对尘肺诊断的方法和结果已久为官方和学术所接受。2，CT成本高，不能就近检查。3，尚无CT诊断尘肺的标准和标准片，不能作为职业病诊断的标准。4，尚无大量CT-病理对照的文献，CT的真正敏感性和特异性还不清楚。5，CT能用于普查，尘肺流行病研究吗？如何保持和以前的胸片诊断的一致性？当前第42页\共有52页\编于星期五\19点CT诊断尘肺也要有标准片日本工业安全和卫生学会(JISHA)于1993年推出了以ILO分类为基础的用于尘肺CT诊断的Hosoda-Shida分类。对胸片和CT诊断结果的比较中：两者对密集度评定的加权kappa值为0.7，对小圆阴影形态评定的加权kappa值为0.77，都是满意的。当前第43页\共有52页\编于星期五\19点q型1级密集度q型2级密集度r型3级密集度日本Hosoda-ShidaClassificationofCTforpneumoconioses中的标准片当前第44页\共有52页\编于星期五\19点上：不规则形小阴影，1级密集度下：不规则形小阴影2级密集度(Kusaka2005)蜂窝自左至右1，2，3级密集度(Kusaka2005)当前第45页\共有52页\编于星期五\19点减少读片差异的方法2，修订更精细的诊断标准

国外1963年开始把密集度从4大级改为12小级我国1986年开始接受4大级的概念，1997年开始应用12