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文档简介
护理查房:
大疱性表皮坏死松解型药疹
2014.03当前第1页\共有31页\编于星期五\18点病史介绍:患者李XX,男,78岁,因“全身皮肤红斑,水疱,表皮剥脱3天”2013年12月22日20:25入院。入院前三天,患者面部、腰背部出现红斑,自觉烧灼感。次日红班增多,双大腿、臀部、腹部均出现红斑,其上皮松驰,轻微摩擦易剥脱,根据以往经验,自行诊断为“药物过敏”,购买甲泼尼龙片、西替利嗪片、赛庚啶片口服,病情未缓解,口腔、眼皮、阴囊均出现类似皮疹,在家属陪同下就诊,门诊以“药物性剥脱性皮炎”收入院。
当前第2页\共有31页\编于星期五\18点
入院体格检查:T:38.5℃P:98次/分R:21次/分BP:142/83mmHg,颜面可见水肿性红肿,躯干,四肢可见暗红色斑片,其上皮肤松弛,部分摩擦部位出现片状糜烂面,渗出不明显,皮肤松弛剥脱面积达90%以上。阴囊、龟头处包皮糜烂,可见分泌物。大部分表皮松弛,双眼覆盖较多黄色分泌物,睁眼困难,拭擦容易出血,口腔、舌苔可见溃疡,张口困难,有腥臭味;外生殖器皮肤糜烂,随机血糖:7.6mmol/L。
当前第3页\共有31页\编于星期五\18点
既往史: 1年前发生“脑梗塞”,一直服药,用药较多、较复杂,中药西药均有,具体不详,另有磺胺过敏史,多种草药过敏(具体不详)。当前第4页\共有31页\编于星期五\18点相关辅助检查:AST:183U/L,ALT:135U/L,BUN:19.14mmol/L,Cr:203.3umol/LWBC:6.04*10^9/L,RBC:4.05*10^9/L,PLT:65*10^9/L,NEU:72%。血清钙1.87mmol/L,血清钾4.01mmol/L,血清钠133.7mmol/L,血清氯106.3mmol/L。降钙素原4.19ng/ml。白蛋白:24.4g/L。
当前第5页\共有31页\编于星期五\18点当前第6页\共有31页\编于星期五\18点当前第7页\共有31页\编于星期五\18点当前第8页\共有31页\编于星期五\18点治疗通知病危,给予甲泼尼龙80mgqd、左西替利嗪胶囊抗过敏反应,头孢哌酮舒巴坦钠3gq8h、克林霉素磷酸酯抗感染,泮托拉唑84.6mgbid,人免疫球蛋白、脂肪乳剂支持,白蛋白纠正低蛋白血症,静脉补液等治疗,加强护理,给予皮疹处勤换药,于2014年01月15日患者病情缓解,要求出院,向其讲明病情及后果,办理出院。
当前第9页\共有31页\编于星期五\18点入院诊断大疱性表皮坏死松解型药疹
低蛋白血症
当前第10页\共有31页\编于星期五\18点
出院时情况及医嘱:
患者精神好,饮食尚可。全身皮肤散在分布褐色岛状痂皮,双膝关节及足踝部可见钱币大小厚痂壳,无脓血等分泌物。病情缓解,要求出院,告知患者目前尚未完全康复,低蛋白血症和贫血尚未纠正,现在出院可能导致病情反复,感染加重等情况出现,患者仍然坚持出院,予签字出院。并嘱其:1、院外继续坚持服药:甲泼尼龙片16mgqd,碳酸钙D3片1片bid,百多邦软膏外用患处bid。聚维酮碘液外用bid。2、加强营养,门诊随访,定期复查生化检查。当前第11页\共有31页\编于星期五\18点护理诊断
1、知识缺乏;
2、营养失调:低于机体需要量
3、皮肤完整性受损;
4、体液不足;
5、舒适的改变;
6、潜在并发病:休克,有感染的危险,上消化道出血,股骨头坏死,水、电解质酸碱平衡失调;
当前第12页\共有31页\编于星期五\18点护理措施(一)
加强消毒隔离工作,防止交叉感染,特别是预防绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌的感染:
1.1患者安置在单人房间,病室保持清洁、整齐、舒适、温度适宜,并定时通风换气,保持室内空气新鲜。每日用空气消毒机消毒再次,每次2小时,地面及用物用1:1000含氯消毒剂擦拭1次;
1.2病人采取保护性隔离措施,告知家属减少探视,医护人员进行治疗和护理时,注意洗手,穿隔离衣,戴无菌手套及口罩;当前第13页\共有31页\编于星期五\18点护理措施(二)
1.3床上用品及衣物,均进行高压消毒后使用,床单元布类每日进行更换;
1.4换药时严格进行无菌操作,用物一律无菌,一次性使用;
1.5测量血压时,使用腕式血压计,内面垫上无菌纱布。
当前第14页\共有31页\编于星期五\18点护理措施(三)2、密切观察患者病情变化,注意生命体征及皮损的变化,倾听并重视患者的主诉,如有异常立即报告医生,及时进行处理,为治疗提供依据.
2.1q4h监测体温变化,
2.2做好病情记录。
2.3准确记录24小时出入量,每天监测空腹及餐后血糖变化;
2.4观察严密观察糖皮质激素用药效果当前第15页\共有31页\编于星期五\18点护理措施(四)皮肤护理患者皮肤损害达90%以上,皮肤失去了其屏障作用。若护理不当,易导致败血症。
3.1每天两次对剥脱处进行聚维酮碘和康复新液外用,中药湿敷,时间30分钟;3.2对于水疱部位经碘伏消毒后行低位穿刺抽液,动作宜轻柔,尽量保持疱壁的完整性。
3.3静脉输液时,使用静脉留置套管针,避免每天频繁穿刺,增加感染机会和病人的痛苦。并根据皮损情况选择适当的方法妥善固定。
3.4暴露疗法当前第16页\共有31页\编于星期五\18点护理措施(五)4、黏膜护理
4.1眼部护理4.2口腔护理4.3会阴部护理5、健康教育
5.1心理疏导5.2饮食指导5.3恢复期指导当前第17页\共有31页\编于星期五\18点
出院指导
1、由于患者机体尚未完全恢复,抵抗力极低,告知患者皮肤瘙痒时,不可用力搓擦,不宜用热水烫洗。2、告戒患者注意休息,加强营养,防止受凉。3、尽量不去公共场所,以免增加感染机会。4、告知患者致敏药物的名称和与其化学结构相似的药均不能再次使用。每次就医时应主动将过敏药物告诉医生。5、应穿着棉制品内衣裤,且要宽松,以免刺激和摩擦皮肤。6、嘱患者出院后严格执行激素减量计划及复诊时间当前第18页\共有31页\编于星期五\18点项目正常值2013-12-222013-12-232013-12-242013-12-27
备注:红色升高,绿色降低
ALT(谷丙)0-40mmol/l135126116104AST(谷草)0-40mmol/LB(白蛋白)35-55g/l32.432.430.226.8A/G(白/球)1.5-2.51.11.10.70.7TBIL(总胆红素)6.8-22.1umol/l242415.117BUN(尿素氮)1.7-7.14mmol/l19.1411.97.878.38CR(肌酐)43-133umol/l203.3
99.8117.2电解质
未见异常
未见异常D-二聚体<0.55mg/l2.47
2.47PT%(凝血酶原活动度)80-120134.4
134.4GLU(葡萄溏)3.9-6.1
8.0713.439.08
分泌物
未见异常
未见异常血常规RBC3.8-5.14.053.99
3.78PLT125-3506554
192NEUT%50-7072.584.3
68.8当前第19页\共有31页\编于星期五\18点当前第20页\共有31页\编于星期五\18点相关知识链接
当前第21页\共有31页\编于星期五\18点相关知识链接当前第22页\共有31页\编于星期五\18点大疱性表皮松解坏死型药疹
本病即药物引起的中毒性表皮坏死症。是药疹中最严重的一型,该病发病急,发展迅速,受损面积大,易伴有多系统损害,皮疹初起于面、颈部、胸部,呈深红色、暗红色及略带铁灰色斑,很快融合成片,发展至全身。斑上发生大小不等的松弛性水疱及表皮松解,死亡率高。
当前第23页\共有31页\编于星期五\18点病因
大多数药物都具有引起药疹的可能性,引起此型药疹的药物有:磺胺类药(甲氧苄啶及磺胺邻二甲痒嘧啶、甲氧苄啶)、利帕西泮、保泰松、别嘌醇、巴比妥类,四环素、呋喃妥因、抗结核药、乙内酰尿类药、卡马西平等。
当前第24页\共有31页\编于星期五\18点临床表现
起病急,皮疹初起于面、颈部、胸部,发生深红色、暗红色及略带铁灰色斑,很快融合成片,发展至全身。斑上发生大小不等的松弛性水疱及表皮松解,可以用手指推动,稍用力表皮即可擦掉,如烫伤样表现。
当前第25页\共有31页\编于星期五\18点诊断
药疹的诊断主要是根据病史及临床症状,多数药疹不易与其他原因引起的同样症状相区别,则必须根据病史及发展过程加以综合分析而作出诊断。
1)在临床方面
2)关于药疹的皮肤试验有斑贴、划痕、皮内试验
由药物引起的接触性皮炎或系统性接触性皮炎,用斑贴试验对确定过敏性药物有较高的价值。
3)关于药疹的试验室诊断
由于上述一些原因,所以在临床上还未能普遍应用,还需今后进一步研究,以求得到一个寻找致敏药物的简便易行的方法。
当前第26页\共有31页\编于星期五\18点
治疗
首先是尽可能明确病因,立即停用致敏或可疑致敏性药物,并终身禁用。治疗原则是:
1)大量糖皮质激素静脉滴注用甲泼尼龙
2)防止继发感染
3)注意补液及维持电解质平衡,应密切注意有无低钾。
4)静脉注射免疫球蛋白,一般连用3日。
5)血浆置换,清除致敏药物及其代谢毒性产物及炎症介质。
6)加强护理,对眼部的护理治疗要及早采取措施,以防后遗症
7)药物的外用疗法
8)过敏性休克的治疗,必须争取时间,就地抢救。
当前第27页\共有31页\编于星期五\18点
预防
严重的药疹可危及生命,因此须防止和及早发现药疹的发生。
1)对药物的应用要严格控制,必须根据适应证来决定,尽可能减少药物品种,杜绝滥用药,以求减少药物过敏反应的机会,即使发生药物过敏也易于确定是哪种药物致敏,以便于更换或停用。
2)用药前应询问病人有何种过敏史,避免使用已知过敏或结构相似的药物。
3)注意药疹的早期症状,如突然出现瘙痒、红斑、发热等反应,应立即停止可疑药物,避免严重反应的发生。
4)某些药物,如需用青霉素、抗血清、普鲁卡因等药物时应按规定方法作皮肤试验或进行划痕试验。
当前第28页\共有31页\编于星期五\18点相关病例介绍
据英国《每日邮报》网站10月7日报道,达妮埃拉布里内和丈夫居住在英国牛津郡比斯特,育有两个孩子,大儿子肖恩5岁,小儿子安东尼刚出生18周。这原本应该幸福美满的四口之家,却因为小安东尼患上罕见皮肤病而蒙上阴影。英国大疱性表皮松解症患者
当前第29页\共有31页\编于星期五\18点
小安东尼患的是一种遗传性疾病,名为大疱性表皮松解症,只要遭到轻微的碰撞或摩擦,皮肤和身体内部就会出现水疱,形成开放性的伤口。安东尼的爸爸妈妈因此无法随意拥抱自己的宝贝儿子,这让他们伤心不已。妈妈达妮埃拉说:“我不能给漂亮可爱的宝宝一个拥抱,这太让人心碎了”。
安东尼的手和脚是受疾病影响最严重的部位,他必须戴上连指手套,防止自己伤到自己。如今,他的喉咙和眼球里都长了水疱,吃东西都疼,摩擦或压力都会导致新水疱的出现。一旦发现水疱,夫妇俩必须用针头将其挑破,并适当包扎以防感染。然而,小安东尼的水疱经常长在父母接触不到的地方。达妮埃拉说,儿子不停地长水疱,甚至连给他戴的连指手套也起不了作用。
水疱使得小安东尼难受不已,爸爸妈妈每隔六个小时要给他喂食扑热息痛和可待因以缓解痛感。哥哥肖恩也已经学会了如何照顾弟弟,虽然无法像正常的哥哥那样与弟弟一起玩耍,但肖恩
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