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第2页共2页劳动人事争议调解协议书样本甲方:_____乙方:_____为了解决乙方工伤事宜,根据《劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》的相关规定,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经充分协商达成协议如下:1、____年____月____日乙方在承赤高速西平台隧道施工过程中不慎受伤。乙方经治疗过程中所发生的费用已经由甲方全部支付。2、双方自本协议签订后解除劳动关系。3、甲方一次性对给予乙方赔偿_____元。该款包括本合同签定后乙方的停工留薪工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费后续治疗中发生的挂号费、住院费、交通食宿费、住院伙食补助费、营养费、护理费、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费、一次性伤残补助金以及因解除双方劳动关系而产生的相关补偿等各项费用。5、本协议签订后,关于本次工伤赔偿及解除劳动关系全部解决完毕,双方不得向对方主张其他权利。6、本协议是甲乙双方自愿的,真实意思的表示,经双方签字生效,任何一方均不得以任何理由进行翻悔。甲方:_____乙方:_________年____月____日劳动人事争议调解协议书样本(二)申诉人:_____姓名性别年龄被诉人:_____法定代表人:_____地址:_____请求事项:_______________申诉人:_____姓名性别年龄被诉人:_____法定代表人:_____地址:_____请求事项:______________________________事实和理由:_____(包括证据和证据来源,证人姓名和住址等情况):______________________________此致劳动争议仲裁委员会申诉人(单位):_____(签名或盖章)____年____月_
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