新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态

新生儿呼吸窘迫综合征发展新动态第一页，共三十五页，编辑于2023年，星期六

NRDS:是由于肺泡表面活性物质（pulmonarysurfactant,PS)缺乏或不足所致肺泡塌陷，影响肺的通气和换气功能，导致机体缺氧、二氧化碳潴留，肺血流减少，肺泡内渗出增多。病理以肺不张和肺泡壁上附有嗜伊红透明膜为特征。临床特点为生后不久即出现进行性呼吸困难、发绀和呼吸衰竭。第二页，共三十五页，编辑于2023年，星期六Photomicrographdemonstratesthecollapsedalveolifilledwithhyalinemembrance第三页，共三十五页，编辑于2023年，星期六NRDS演变发病率的变化RDS起病时间临床表现的不同X线改变不同各胎龄段NRDS合并症的差异NRDS的治疗及疗效预防的进展第四页，共三十五页，编辑于2023年，星期六发病率的变化

新生儿呼吸窘迫综合征是新生儿期严重的呼吸系统疾病，多见于早产儿，但近年来发现，晚期早产儿和足月儿发生NRDS有增多趋势，在NRDS患儿中占近1/3[1,2]

ActaObstetGynecolScand.2007;86(4):389-94.RevMedSuisse.2008,4(146):504-508.第五页，共三十五页，编辑于2023年，星期六

主要发生在胎龄﹤35周早产儿，胎龄越小发生率越高

26周80%28周70%30周40%32周30%34周10-20%36周1%足月0-1%住院新生儿1-2%第六页，共三十五页，编辑于2023年，星期六足月儿RDS数量明显增加足月儿和晚期早产儿绝对数量明显多于早产儿RDS绝对数量增多：占总RDS的20-30%刘翠青等(2009年）报道168例新生儿RDS足月儿19例（11.3%）体重≥2500g21例（12.5%）第七页，共三十五页，编辑于2023年，星期六剖宫产率明显上升，WHO:亚洲：27.3%，中国超过其他国家达：46.2%上海：2008年48%，2009年60%天津：2008年40%，2009年68%国外：欧美剖宫产率一般在２0-２5%,其中选择性剖宫产逐年上升，美国(连续11年上升)至2007年达31.8%，大部分欧洲国家：10-15%。

中华围产医学杂志．2011;14(1):8-11发病的相关因素第八页，共三十五页，编辑于2023年，星期六剖宫产率20%左右比较正常<20%时，剖宫产率增加，新生儿死亡率降低20-25%时，新生儿死亡率处于平台>25%时，剖宫产率越高，新生儿问题越多>30%时，增加的部分多是选择性剖宫产第九页，共三十五页，编辑于2023年，星期六剖宫产新生儿RDS发生率Morrison等研究选择性剖宫产儿RDS发生率1.3%与足月自然分娩比较，发生RDS危险OR值6.8BrJObstetGynecol,1995;102:101-106第十页，共三十五页，编辑于2023年，星期六

Liston等进行15年（1988-2002）的人群队列研究，调查27263名剖宫产，比较自然分娩或助产的足月儿与发动或未发动宫缩的剖宫产的足月儿的预后，剖宫产与发生RDS密切相关，OR2.3选择性剖宫产与RDS相关更密切，OR2.6ArchDisChildFetalNeonatalEd2008;93:F176–F182第十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期六选择性剖宫产儿RDS发生率吴秀静等报告，2个医院，2年收治10320例足月儿90例发生RDS，发生率：0.87%其中，88例为选择性剖宫产，97.8%

中华儿科杂志，2009；47：658第十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期六选择性剖宫产儿RDS胎龄分布

胎龄（W）例数比例%374753.4382933.039910.24033.4合计88100.0

中华儿科杂志，2009；47：658第十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期六不同胎龄选择性剖宫产与呼吸窘迫发生率

Titaetal.NEnglJMed.2009,360;2:111-120第十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期六RDS胎龄分布24077例剖宫产，13258为选择性剖宫产与39周比较，RDS发生率OR值，38周1.5，37周2.1早于39周出生新生儿的死亡或RDS发生率明显增高除非有明确证据表明胎儿肺已成熟，否则不提倡在39周前进行选择性剖宫产Titaetal.TimingofElectiveRepeatCesareanDeliveryatTermandNeonatalOutcomes.EEnglJMed.2009,360;2:111-120第十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期六剖宫产与NRDS肺液清除延迟，过多残留的肺液将不利于新生儿肺扩张，又可直接损伤肺Ⅱ型上皮细胞、抑制其合成PS的能力；缺乏宫缩使母亲和胎儿交感神经系统激活不充分，导致儿茶酚胺类激素及糖皮质激素分泌内源性减少,肺成熟度减低[4]。

Pediatrics,2008,122(1):102-108.第十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期六头盆未经碰触，无头颅充血和受阻后一过性缺氧所致的反射性呼吸中枢兴奋状态，易导致生后窒息[5]

，影响PS的合成。剖宫产还可使肺泡Ⅱ型上皮细胞释放PS减少，据报道约只有30%～65%的近足月儿肺发育成熟[6]，分泌合成PS的能力仍不足或接近成熟，缺乏宫缩的应激可能不利于板层小体释放PS,进而导致NRDS的发生。

实用儿科学.2002,人民卫生出版社,第七版：459.AmJObstetGy－necol,2002,186(9):461-650.第十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期六因此，除非有明确证据表明胎儿肺已成熟，一般不提倡在孕龄39周前进行选择性剖宫产，对有高危因素的晚期早产儿，需行选择性剖宫产时，建议给予促肺成熟治疗[7.8]。

NEngJMed.2009,360:111-120.CochraneDatabaseSystRev2006;3:CD004454.第十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期六在其他影响NRDS发生因素中，晚期早产组母亲年龄相对较大（多>30岁，ｐ<0.05

）。由于胎龄不同，其影响因素也不尽相同，如吸入综合征、脐带异常在足月组及晚期早产组中发生率较高，妊娠期高血压、胎膜早破则在早期早产组发生率较高。第十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期六这主要是因为宫内窘迫、羊水粪染及脐带异常常发生在足月儿或晚期早产儿，也常成为剖宫产的适应证；而妊娠期高血压、胎膜早破为发生早产的常见原因，故在早产NRDS中发生率相对较高。晚期早产儿介于早期早产及足月儿之间，两者的影响因素均可对其产生影响。第二十页，共三十五页，编辑于2023年，星期六RDS起病时间早产儿常在12小时内发病，多为生后2～6小时内（＞12ｈ发病一般不考虑本病）。足月儿RDS起病时间变化比较大，在生后１-72小时（多在24-48h），12小时后起病者，易误诊。本研究中足月组（86例）中有6例（7%）为＞12小时发病，其中有2例为24小时后发病。第二十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期六早产儿肺发育不成熟，PS的缺乏较明显，故其发病较早，而足月儿肺泡合成PS功能相对成熟，多受剖宫产或其他因素的影响，使PS释放减少，加之过多的肺液和渗出液使PS被稀释及渗出的纤维蛋白抑制PS的活性，因此，其发病较晚。第二十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期六X线改变不同不同胎龄NRDS其胸部X线摄片表现不同，除两肺透光度减低外，早期早产组多表现为肺野小、上窄下宽型，重者支气管充气征更明显，足月组肺容积改变不明显，重者多为“白肺”样改变。第二十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期六气漏在足月儿及晚期早产儿中发生率较高，其机制可能为：足月儿及晚期早产儿发生NRDS时，PS可能分布不均匀，肺泡半径大小不等，半径小的肺泡最先塌陷，出现进行性的肺不张，肺顺应性降低，使肺泡通气分布不均，加之自身呼吸代偿能力强，使充气的肺泡易过度扩张而破裂发生气漏，故在治疗时应注意维持低参数、肺保护策略，进而减少气漏的发生。第二十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期六三组PDA的发生无差异，足月儿及晚期早产儿主要与PPHN相关，而早产儿PDA的发生还与自身发育不完善有关。其临床表现不同：由于出现双向或右向左的分流、足月儿多表现为顽固性低氧血症或出现差异性青紫；早产儿因受血液动力学影响较大，易出现体肺循环障碍，使其临床症状较明显，治疗难度较大。第二十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期六气道：气管、支气管、小支气管、细支气管、呼吸性细支气管第二十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期六第二十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期六NRDS的治疗及疗效在治疗方面，三组间机械通气模式均以SIMV为主，而高频振荡通气及NO吸入在足月儿组及晚期早产儿组中应用较多。因足月儿和晚期早产儿合并PPHN的发生率较高，应用高频通气及NO能更好的改善氧合，降低肺高压效果更好。第二十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期六通过对机械通气持续时间的比较发现，各组机械通气持续时间均为7-8天，而撤机后，三组间随胎龄的递减无创通气的时间递增，这主要与小胎龄早产儿各器官、系统发育不完善有关。因此，提示早产儿撤机后多需序贯呼吸支持治疗第二十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期六本研究中足月组应用PS的比例（53.5%）较晚期早产组（83.3）及早期早产组（81.8）明显低，可能与足月儿体重相对偏大、需要PS量较多，家长经济承受能力有关。第三十页，共三十五页，编辑于2023年，星期六通过对PS治疗后氧合指数（OI）变化的比较，发现晚期早产组及足月组PS起效较慢、血气分析及其氧合指数短期内改善不明显。主要因为：早期早产NRDS是由于原发PS缺乏，故应用PS后效果明显；而足月儿及晚期早产儿NRDS的病理改变主要由于缺氧后肺泡-毛细血管透过性增强较明显，渗出性肺水肿较重，使PS被稀释，渗出液中纤维蛋白含量较高，又可抑制PS的活性。第三十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期六虽然足月儿RDS对PS起效较慢，我们观察发现PS的应用可缓解临床症状、降低呼吸机参数，减少高参数下的肺损伤，故PS仍是各胎龄NRDS治疗中的主要措施，对于晚期早产儿及足月儿应保证足够的治疗剂量。结合PS及机械通气应用情况，晚期早产儿应用PS较足月儿多，但治疗时间及疗效上无明显差异，这提示晚期早产儿NRDS治疗难度较大，更需要PS的治疗。第三十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期六不同胎龄儿RDS的鉴别

早期早产儿晚期早产及足月儿外貌早产儿外貌渗出体质、虚胖PS缺乏释放减少或被抑制肺水肿较轻较重发病时间