恶性梗阻性黄疸介入治疗及护理

恶性梗阻性黄疸介入治疗及护理第一页，共四十五页，编辑于2023年，星期六概述梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变主要表现为全身皮肤和巩膜黄染，血胆红素明显升高（以直接胆红素升高为主）第二页，共四十五页，编辑于2023年，星期六概述多伴有全身其他症状，如皮肤瘙痒、大便呈白陶土色、尿黄等。合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛甚至休克症状同时由于胆汁不能进入十二指肠执行消化功能，患者食欲减退、进行性消瘦、衰竭，生活质量十分低下。第三页，共四十五页，编辑于2023年，星期六概述任何原因使胆管阻塞就会产生梗阻性黄疸良性病变和恶性病变均可引起良性病变常见于胆管结石、胆管狭窄恶性病因常见于胆管癌、胰腺癌、壶腹癌、肝门区转移肿瘤或淋巴结等各种恶性肿瘤第四页，共四十五页，编辑于2023年，星期六梗阻性黄疸的良性病因胆管结石或胆囊结石阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠慢性胰腺炎病人形成胰头部假性囊肿，从外而内压迫胆管胆管因发炎或手术后造成之狭窄其他：如罕见的胆道出血，血块堵塞了胆管，造成黄疸；胆道的寄生虫等第五页，共四十五页，编辑于2023年，星期六梗阻性黄疸的恶性病因胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌）胰头癌华特壶腹癌—即十二指肠乳头癌肝门区肝癌压迫胆管造成的梗阻性黄疸癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管堵塞第六页，共四十五页，编辑于2023年，星期六胆囊、肝内、外胆管解剖图第七页，共四十五页，编辑于2023年，星期六胆道是将胆汁输送至十二指肠的管道。胆汁排泄途径：

肝细胞→肝内胆管→肝左右管→肝总管→胆囊→胆总管→十二指肠大乳头→十二指肠腔

第八页，共四十五页，编辑于2023年，星期六第九页，共四十五页，编辑于2023年，星期六治疗恶性梗阻性黄疸的治疗可分为病因治疗和对症治疗两部分病因治疗即针对肿瘤进行治疗，对症治疗主要指采取各种方法解除黄疸第十页，共四十五页，编辑于2023年，星期六经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）由恶性肿瘤引起的胆道梗阻，最有效的治疗手段是外科肿瘤切除加胆肠吻合术，但部分梗阻性黄疸患者，往往全身情况较差，肝功能明显异常，不能手术治疗。经皮经肝胆道穿刺引流术（percutaneoustranshepaticcholangiography

anddrainage,PTCD）是解除恶性梗阻性黄疸的一种姑息性介入治疗方法，包括外引流、内外引流和内涵管引流

第十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期六

1974年Molnar和Stocknm首先报道采用经皮穿肝胆管引流术缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为对该病姑息治疗的一种常用方法1981年我国施维锦和范梅影首先报道PTCD以后国内外学者作了大量研究,介入技术和介入器械不断改进和提高,使PTCD成为目前最常用的梗阻性黄疸治疗手段之一第十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期六PTCD的作用解除胆道梗阻，使黄疸消退，肝功能恢复，全身情况改善，可延长患者的生存期和提高生活质量。可能使不能切除的肝门区肿瘤获得二期手术机会。为择期手术创造条件，将有助于减少治疗后并发症，降低手术死亡率第十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期六PTCD有关概念介入治疗:是指在医学影像技术(如X线透视、CT、超声波、磁共振）引导下，利用穿刺针、导丝、导管等精密器械进行治疗和获取病理材料的过程其核心是以微小的创伤获得与外科手术相似或更好的治疗效果第十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期六介入技术分类分为：血管性介入技术非血管性介入技术(如PTCD)第十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期六PTCD的适应症：原发病灶不能切除的恶性肿瘤合并梗阻性黄疸,如胰腺癌、胆管癌等。中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。肝门区转移性肝癌、肿大淋巴结压迫肝总管造成的梗阻性黄疸。胆肠吻合口肿瘤复发。十二指肠乳头癌、壶腹癌第十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期六PTCD的禁忌症终末期患者有明显出血倾向者呼吸困难，不能很好屏气配合检查者腹水贮留使肝脏与腹壁分离者穿刺路径有占位性病变者或穿刺部位感染者碘、麻醉药过敏者以上除明显出血倾向经治疗不能纠正外均非绝对禁忌症第十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期六方法PTCD目前主要包括外引流、内引流和内、外引流三种方法外引流是指通过引流管将胆汁引出体外内外引流则是在外引流的基础上将引流管通过胆管狭窄处送入十二指肠，胆汁既可以流入十二指肠，也可以引流至体外也可植入支架于狭窄部位进行内引流，避免胆汁等营养物质丢失，有利于改善消化功能第十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期六外引流术一般在右腋中线第八肋间进针，B超引导下穿刺肝内胆管。引入导丝，置入引流导管。见胆汁从引流导管流出。用导管的内固定装置将导管头固定在胆管内，并用蝶形胶布将导管固定在皮肤上，连接导管与引流袋，外引流即告成功第十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期六外引流示意图第二十页，共四十五页，编辑于2023年，星期六第二十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期六内外引流术单纯外引流虽然能达到减压的目的，但大量胆汁不能流入十二指肠而丧失，留在体外的部分也易造成感染或脱出内外同时引流的效果优于单纯外引流第二十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期六第二十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期六内引流术又称为内涵管引流，主要用于肝外胆管癌和胰腺癌等恶性肿瘤引起的胆管梗阻。大部分为姑息性治疗，少数病例为肿瘤根治术作准备用细针作PTC后，根据病变的范围，选择合适长度和管径的人工内涵管，由对人体无害的材料如聚四氟乙烯制成，带有侧孔第二十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期六第二十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期六经皮穿刺胆道放置内支架引流术：金属内支架置入技术和经皮肝穿内外引流术相仿，在导丝通过狭窄段后，扩张进针道，再沿导丝导入球囊导管扩张狭窄段，对狭窄段做好标记后换出球囊导管，沿导丝置入支架释放系统，在标记的指示下将支架准确置于狭窄段，然后再置换入引流导管，保留24-48小时造影证实支架通畅后即可拔去引流管。置入胆道支架，可以去除携带的引流袋，减少心理负担和生活不便，提高生活质量第二十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期六第二十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期六效果据Nayakama报道，恶性肝外胆管梗阻行根治术或姑息手术，术前行PTCD使血清总胆红素低于86µmol/L，可使手术死亡率由28%降至8%。由于PTCD简单实用，创伤性相对小，成功率高，疗效显著、迅速，可重复操作，可做长期胆汁引流，使之成为恶性梗阻性黄疸的重要治疗手段，甚至部分取代了外科手术治疗，成为恶性梗阻性黄疸姑息性疗法的最佳选择第二十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期六第二十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期六PTCD的术前准备：术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查。必要的影像学检查，包括超声、增强CT扫描、MRI，以了解胆道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相关脏器的解剖。尤其增强CT扫描，对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大。对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗生素。第三十页，共四十五页，编辑于2023年，星期六术前护理

术前向病人说明手术的目的、意义及术中注意事项，争取病人密切配合皮肤护理：勿搔抓术前常规做造影剂过敏试验。术前禁食4小时术前半小时肌注安定10mg术前用物准备：造影剂、2%利多卡因、肝素、生理盐水第三十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期六PTCD的术后常规护理术后需卧床24小时，每2小时观察血压和脉搏1次，观察1日观察穿刺点有无出血、腹痛及上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征注意观察体温，术后3天每日测体温4次，遵医嘱应用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解质3-5日，必要时给予输血观察皮肤、巩膜黄染情况及患者精神状态改善情况第三十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期六引流管的护理①妥善固定②保持引流通畅③观察并记录引流液的量、颜色和性状④预防感染⑤术后5-7日，每日用50-100ml等渗盐水加庆大16万单位冲洗1-2次。胆汁慢慢从墨绿色变清黄后，可以隔日冲洗1次第三十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期六常见并发症及处理胆道感染出血胆心反射胆漏、胆汁性腹膜炎其他第三十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期六胆道感染

梗阻性黄疸胆汁细菌培养阳性率较高，可达40%以上PTCD术后胆道感染原因很多，十二指肠液返流及引流不畅胆汁淤积是造成胆道感染的重要原因。临床表现为寒颤，发热，体温38-41℃，呈驰张热。在全身使用抗生素基础上加抗生素液胆道冲洗以保持引流管通畅，3-7天感染可得到有效控制，个别最终拔管第三十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期六

是常见并发症之一，严重者可导致失血性休克或者死亡刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引起出血，梗阻性黄疸患者常常伴有维生素K吸收障碍，肝内合成凝血酶减少，造成凝血功能下降，可加重出血血液可存于腹腔内、腹膜后、肝内、肝包膜下等部位，也可从穿刺点、针管或引流管流出出血第三十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期六出血有肝硬化者出血机会增多危及生命的肝内或肝门处血管损伤罕见，仅个别报道因胆道出血或腹腔大出血而死亡。可给予予止血药如立止血肌肉注射，或将引流管侧孔移至胆管内，出血可停止第三十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期六胆心反射是在PTCD手术时牵拉或刺激胆管壁所引起的心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象表现为心率减慢为60次/分以下，血压在正常范围低限，医生技术有关，给予退出导丝，暂停手术操作，吸氧可后缓解第三十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期六胆漏、胆汁性腹膜炎置管失败，引流管近期脱出，穿刺针直接刺入肝外胆管，胆囊显著扩张误穿入胆囊所致表现为全腹疼痛，板状腹，腹肌紧张明显。检查可发现患者出现腹水，使腹壁与肝脏出现间隙肝表面穿刺点胆汁漏人腹腔有关。给予大剂量抗生素治疗，症状未缓解拔管第三十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期六其他有发生肝脓肿、胆汁瘤、气胸，胆汁性胸腔积液及急性胰腺炎致死的报道对这些少见并发症应警惕，及时发现，采取措施，减少死亡率第四十页，共四十五页，编辑于2023年，星期六带管出院指导

长期保留外引流管的自我护理：避免提取重物或过度活动，以免牵拉引流管而致脱出。尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压。忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管以防增加感染机会。第四十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期六带管出院指导隔日用抗生素盐水冲洗一次，严格无菌操作，以防逆行感染在引流管上标出记号，以便观察是否脱出；每日在同一时间更换引流袋，并记录引流液颜色、量和性状，若发现引流管异常，突然无液体流出或引流出血性液体及出现身体不适时，应及时就诊第四十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期六带管出院指导保持引流管口皮肤清洁，每日用消毒棉球擦洗一次，局部涂氧化锌软膏保护皮肤，若敷料浸湿应立即更换为防止导管老化或阻塞，应每隔3个月更换一次，一般能保持4-5个月术后2周、4周、3个月、6个月、1年回院复查第四十三页，共四十五页，编辑