保险公司保险产品条款汇编30

人身保险伤残评定标准（行业标准）说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。伤残程度等级保险金给付比例一级伤残100%二级伤残90%三级伤残80%四级伤残70%五级伤残60%六级伤残50%七级伤残40%八级伤残30%九级伤残20%十级伤残10%神经系统的结构和精神功能脑膜的结构损伤外伤性脑脊液鼻漏或耳漏10级脑的结构损伤，智力功能障碍颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态1级颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），日常生活需随时有人帮助才能完成，处于完全护理依赖状态2级颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），不能完全独立生活，需经常有人监护，处于大部分护理依赖状态3级颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于49），日常生活能力严重受限，间或需要帮助，处于大部分护理依赖状态4级注：eq\o\ac(○,1)护理依赖：应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。eq\o\ac(○,2)基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。eq\o\ac(○,3)护理依赖的程度分三级：（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；（2）大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。意识功能障碍意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。颅脑损伤导致植物状态1级注：植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。眼，耳和有关的结构和功能眼球损伤或视功能障碍视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。双侧眼球缺失1级一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目5级1级一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目4级2级一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目3级3级一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力2级4级一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力1级5级一侧眼球缺失7级视功能障碍除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。双眼盲目5级2级双眼视野缺损，直径小于5°2级双眼盲目大于等于4级3级双眼视野缺损，直径小于10°3级双眼盲目大于等于3级4级双眼视野缺损，直径小于20°4级双眼低视力大于等于2级5级双眼低视力大于等于1级6级双眼视野缺损，直径小于60°6级一眼盲目5级7级一眼视野缺损，直径小于5°7级一眼盲目大于等于4级8级一眼视野缺损，直径小于10°8级一眼盲目大于等于3级9级一眼视野缺损，直径小于20°9级一眼低视力大于等于1级。10级一眼视野缺损，直径小于60°10级注：=1\*GB3①视力和视野级别低视力及盲目分级标准最好矫正视力最好矫正视力低于最低矫正视力等于或优于低视力0.05（三米指数）盲目30.050.02（一米指数）40.02光感5无光感如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级；如直径小于10°者为盲目4级。本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。eq\o\ac(○,2)视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。眼球的晶状体结构损伤外伤性白内障10级注：外伤性白内障：凡未做手术者，均适用本条；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。眼睑结构损伤双侧眼睑显著缺损8级双侧眼睑外翻8级双侧眼睑闭合不全8级一侧眼睑显著缺损9级一侧眼睑外翻9级一侧眼睑闭合不全9级注：眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。耳廓结构损伤或听功能障碍听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。双耳听力损失大于等于91dB，且双侧耳廓缺失2级双耳听力损失大于等于91dB，且一侧耳廓缺失3级一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失，另一侧耳廓缺失大于等于50%3级双耳听力损失大于等于71dB，且双侧耳廓缺失3级双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失4级双耳听力损失大于等于56dB，且双侧耳廓缺失4级一耳听力损失大于等于91dB，另一耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%4级双耳听力损失大于等于71dB，且一侧耳廓缺失大于等于50%5级双耳听力损失大于等于56dB，且一侧耳廓缺失5级双侧耳廓缺失5级一侧耳廓缺失，且另一侧耳廓缺失大于等于50%6级一侧耳廓缺失8级一侧耳廓缺失大于等于50%9级听功能障碍双耳听力损失大于等于91dB4级双耳听力损失大于等于81dB5级一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于71dB5级双耳听力损失大于等于71dB6级一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于56dB6级一耳听力损失大于等于91dB，且另一耳听力损失大于等于41dB7级一耳听力损失大于等于71dB，且另一耳听力损失大于等于56dB7级一耳听力损失大于等于71dB，且另一耳听力损失大于等于41dB8级一耳听力损失大于等于91dB8级一耳听力损失大于等于56dB，且另一耳听力损失大于等于41dB9级一耳听力损失大于等于71dB9级双耳听力损失大于等于26dB10级一耳听力损失大于等于56dB10级发声和言语的结构和功能鼻的结构损伤外鼻部完全缺失5级外鼻部大部分缺损7级鼻尖及一侧鼻翼缺损8级双侧鼻腔或鼻咽部闭锁8级一侧鼻翼缺损9级单侧鼻腔或鼻孔闭锁10级口腔的结构损伤舌缺损大于全舌的2/33级舌缺损大于全舌的1/36级口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚9级口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚10级发声和言语的功能障碍本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。语言功能完全丧失8级注：语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能心脏的结构损伤或功能障碍胸部损伤导致心肺联合移植1级胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后，心电图有明显改变3级胸部损伤导致心肌破裂修补8级脾结构损伤腹部损伤导致脾切除8级腹部损伤导致脾部分切除9级腹部损伤导致脾破裂修补10级肺的结构损伤胸部损伤导致一侧全肺切除4级胸部损伤导致双侧肺叶切除4级胸部损伤导致同侧双肺叶切除5级胸部损伤导致肺叶切除7级胸廓的结构损伤本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折8级胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折9级胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失9级胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折10级胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失10级消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能咀嚼和吞咽功能障碍咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。咀嚼、吞咽功能完全丧失1级注：咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。肠的结构损伤腹部损伤导致小肠切除大于等于90%1级腹部损伤导致小肠切除大于等于75%，合并短肠综合症2级腹部损伤导致小肠切除大于等于75%4级腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除，回肠造瘘4级腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除，且结肠部分切除，结肠造瘘5级腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除6级腹部损伤导致小肠切除大于等于50%7级腹部损伤导致结肠切除大于等于50%7级腹部损伤导致结肠部分切除8级骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤，且遗留永久性乙状结肠造口9级骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤，且瘢痕形成10级胃结构损伤腹部损伤导致全胃切除4级腹部损伤导致胃切除大于等于50%7级胰结构损伤或代谢功能障碍本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。腹部损伤导致胰完全切除1级腹部损伤导致胰切除大于等于50%，且伴有胰岛素依赖3级腹部损伤导致胰头、十二指肠切除4级腹部损伤导致胰切除大于等于50%6级腹部损伤导致胰部分切除8级肝结构损伤腹部损伤导致肝切除大于等于75%2级腹部损伤导致肝切除大于等于50%5级腹部损伤导致肝部分切除8级泌尿和生殖系统有关的结构和功能泌尿系统的结构损伤腹部损伤导致双侧肾切除1级腹部损伤导致孤肾切除1级骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失5级骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁5级骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失，另一侧输尿管闭锁 5级骨盆部损伤导致膀胱切除5级骨盆部损伤导致尿道闭锁5级骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失，另一侧输尿管严重狭窄7级骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁，另一侧输尿管严重狭窄7级腹部损伤导致一侧肾切除8级骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄8级骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失，另一侧输尿管狭窄8级骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁，另一侧输尿管狭窄8级腹部损伤导致一侧肾部分切除9级骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失9级骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁9级骨盆部损伤导致尿道狭窄9级骨盆部损伤导致膀胱部分切除9级腹部损伤导致肾破裂修补10级骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄10级骨盆部损伤导致膀胱破裂修补10级生殖系统的结构损伤会阴部损伤导致双侧睾丸缺失3级会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩3级会阴部损伤导致一侧睾丸缺失，另一侧睾丸完全萎缩3级会阴部损伤导致阴茎体完全缺失4级会阴部损伤导致阴道闭锁5级会阴部损伤导致阴茎体缺失大于50%5级会阴部损伤导致双侧输精管缺失6级会阴部损伤导致双侧输精管闭锁6级会阴部损伤导致一侧输精管缺失，另一侧输精管闭锁6级胸部损伤导致女性双侧乳房缺失7级骨盆部损伤导致子宫切除7级胸部损伤导致女性一侧乳房缺失，另一侧乳房部分缺失8级胸部损伤导致女性一侧乳房缺失9级骨盆部损伤导致子宫部分切除9级骨盆部损伤导致子宫破裂修补10级会阴部损伤导致一侧睾丸缺失10级会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩10级会阴部损伤导致一侧输精管缺失10级会阴部损伤导致一侧输精管闭锁10级神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能头颈部的结构损伤双侧上颌骨完全缺失2级双侧下颌骨完全缺失2级一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失2级同侧上、下颌骨完全缺失3级上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于24枚3级一侧上颌骨完全缺失3级一侧下颌骨完全缺失3级一侧上颌骨缺损大于等于50%，且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm24级一侧下颌骨缺损大于等于6cm，且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm24级面颊部洞穿性缺损大于20cm24级上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于20枚5级一侧上颌骨缺损大于25%，小于50%，且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm25级一侧下颌骨缺损大于等于4cm，且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm25级一侧上颌骨缺损等于25%，且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm26级面部软组织缺损大于20cm2，且伴发涎瘘6级上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于16枚7级上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于12枚8级上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于8枚9级上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于4枚10级颅骨缺损大于等于6cm210级头颈部关节功能障碍单侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅲ度6级双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅲ度6级双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅱ度8级一侧颞下颌关节强直，张口困难I度10级注：张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间（相当于4.5cm左右）；张口困难I度指大张口时，只能垂直置入食指和中指（相当于3cm左右）；张口困难II度指大张口时，只能垂直置入食指（相当于1.7cm左右）；张口困难III度指大张口时，上、下切牙间距小于食指之横径。上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍双手完全缺失4级双手完全丧失功能4级一手完全缺失，另一手完全丧失功能4级双手缺失（或丧失功能）大于等于90%5级双手缺失（或丧失功能）大于等于70%6级双手缺失（或丧失功能）大于等于50%7级一上肢三大关节中，有两个关节完全丧失功能7级一上肢三大关节中，有一个关节完全丧失功能8级双手缺失（或丧失功能）大于等于30%8级双手缺失（或丧失功能）大于等于10%9级双上肢长度相差大于等于10cm9级双上肢长度相差大于等于4cm10级一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失10级注：手缺失和丧失功能的计算：一手拇指占一手功能的36%，其中末节和近节指节各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%；无名指和小指各占一手功能的9%，其中末节指节占4%，中节指节占3%，近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。骨盆部的结构损伤骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于8cm7级髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于8cm7级骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于6cm8级髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于6cm8级骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于4cm9级髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于4cm9级骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于2cm10级髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于2cm10级下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍双足跗跖关节以上缺失6级双下肢长度相差大于等于8cm7级一下肢三大关节中，有两个关节完全丧失功能7级双足足弓结构完全破坏7级一足跗跖关节以上缺失7级双下肢长度相差大于等于6cm8级一足足弓结构完全破坏，另一足足弓结构破坏大于等于1/38级双足十趾完全缺失8级一下肢三大关节中，有一个关节完全丧失功能8级双足十趾完全丧失功能8级双下肢长度相差大于等于4cm9级一足足弓结构完全破坏9级双足十趾中，大于等于五趾缺失9级一足五趾完全丧失功能9级一足足弓结构破坏大于等于1/310级双足十趾中，大于等于两趾缺失10级双下肢长度相差大于等于2cm10级一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失10级注：=1\*GB3①足弓结构破坏：指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。=2\*GB3②足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏，包括缺失和丧失功能；足弓1/3结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。=3\*GB3③足趾缺失：指自趾关节以上完全切断。四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)1级三肢以上完全丧失功能1级二肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），且第三肢完全丧失功能1级一肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），且另二肢完全丧失功能1级二肢缺失(上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上)2级一肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上），且另一肢完全丧失功能2级二肢完全丧失功能2级一肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），且另一肢完全丧失功能3级二肢缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上)3级两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节完全丧失功能4级一肢缺失(上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上)5级一肢完全丧失功能5级一肢缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上)6级四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折9级注：=1\*GB3①骺板：骺板的定义只适用于儿童，四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育，如果存在肢体发育障碍的，应当另行评定伤残等级。=2\*GB3②肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节（上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节）功能的丧失。=3\*GB3③关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。脊柱结构损伤和关节活动功能障碍本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位，本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于75%7级脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于50%8级脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%9级肌肉力量功能障碍肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。四肢瘫（三肢以上肌力小于等于3级)1级截瘫(肌力小于等于2级)且大便和小便失禁1级四肢瘫（二肢以上肌力小于等于2级)2级偏瘫（肌力小于等于2级)2级截瘫（肌力小于等于2级)2级四肢瘫（二肢以上肌力小于等于3级)3级偏瘫（肌力小于等于3级)3级截瘫（肌力小于等于3级)3级四肢瘫（二肢以上肌力小于等于4级)4级偏瘫（一肢肌力小于等于2级)5级截瘫（一肢肌力小于等于2级)5级单瘫（肌力小于等于2级)5级偏瘫（一肢肌力小于等于3级)6级截瘫（一肢肌力小于等于3级)6级单瘫（肌力小于等于3级)6级偏瘫（一肢肌力小于等于4级)7级截瘫（一肢肌力小于等于4级)7级单瘫（肌力小于等于4级)8级注：=1\*GB3①偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。=2\*GB3②截瘫指脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。=3\*GB3③单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。=4\*GB3④肌力：为判断肢体瘫痪程度，将肌力分级划分为0-5级。0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。1级：可看到或触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。5级：正常肌力。皮肤和有关的结构和功能头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。头颈部III度烧伤，面积大于等于全身体表面积的8%2级面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的90%2级颈部皮肤损伤导致瘢痕形成，颈部活动度完全丧失3级面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的80%3级颈部皮肤损伤导致瘢痕形成，颈部活动度丧失大于等于75%4级面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的60%4级头颈部III度烧伤，面积大于等于全身体表面积的5%，且小于8%5级颈部皮肤损伤导致瘢痕形成，颈部活动度丧失大于等于50%5级面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的40%5级面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的20%6级头部撕脱伤后导致头皮缺失，面积大于等于头皮面积的20%6级颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的75%7级面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于24cm27级头颈部III度烧伤，面积大于等于全身体表面积的2%，且小于5%8级颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的50%8级面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于18cm28级面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于12cm2或面部线条状瘢痕大于等于20cm9级面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于6cm2或面部线条状瘢痕大于等于10cm10级注：=1\*GB3①瘢痕：指创面愈合后的增生性瘢痕，不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。=2\*GB3②面部的范围和瘢痕面积的计算：面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域，包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和5等分面部以及实测瘢痕面积的方法，分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕，其面积可以累加计算。=3\*GB3③颈前三角区：两边为胸锁乳突肌前缘，底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的90%1级躯干及四肢III度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的60%1级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的80%2级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的70%3级躯干及四肢III度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的40%3级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的60%4级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的50%5级躯干及四肢III度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的20%5级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的40%6级腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的25%6级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的30%7级躯干及四肢III度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的10%7级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20%8级皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的5%9级注：=1\*GB3①全身皮肤瘢痕面积的计算：按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算，即中国新九分法：在100%的体表总面积中：头颈部占9%（9×1）（头部、面部、颈部各占3%）；双上肢占18%（9×2）（双上臂7%，双前臂6%，双手5%）；躯干前后包括会阴占27%（9×3）（前躯13%，后躯13%，会阴1%）；双下肢（含臀部）占46%（双臀5%，双大腿21%，双小腿13%，双足7%）（9×5+1）（女性双足和臀各占6%）。=2\*GB3②烧伤面积和烧伤深度：烧伤面积的计算按中国新九分法，烧伤深度按三度四分法。III度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤（又称呼吸道烧伤）和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级，待医疗终结后，可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级，最终的伤残等级以严重者为准。ⅩⅩ全球身故及意外伤害保险条款总则第一条本保险合同由保险条款、投保单或其他投保文件、保险单或其他保险凭证、批单以及其他有关约定书构成。凡涉及本保险合同的约定，均应当采用书面形式。第二条投保时年龄在64周岁以下，身体健康，正常从事非体力劳动且在非国籍国正常生活的管理人员/办公室人员/教职人员等，及其配偶、子女，可作为被保险人。在国籍国正常生活的、符合前款约定的人员，及其配偶、子女，也可作为被保险人。已按建议精神，作修改。放入第二条前两款，显得比较紧凑。第三条具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人具有保险利益的其他人或组织，可作为投保人。已按建议精神，作修改。放入第二条前两款，显得比较紧凑。第四条受益人包括身故保险金受益人、其他保险金受益人：（一）身故保险金受益人订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人，但投保人指定身故保险金受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人,或投保人经被保险人同意，可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。身故保险金受益人为数人的，应当确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各受益人按照相等份额享有受益权。被保险人死亡后，有下列情形之一的，身故保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：1.没有指定受益人，或受益人指定不明无法确定的；2.受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；3.受益人依法丧失受益权或放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。（二）其他保险金受益人除另有依法约定外，其他保险金的受益人为被保险人本人。保险责任第五条本保险分设意外伤害保险责任、身故保险责任、疾病全残保险责任，供投保人选择投保。其中，投保了身故保险责任后接受，方可选择投保疾病全残保险责任。接受第六条意外伤害保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外，并自该意外发生之日起360日内直接、完全因该意外而致本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》）中所列的残疾项目的，保险人按“与该残疾项目相应的给付比例×该被保险人意外伤害保险金额”给付意外身故或残疾保险金。（一）被保险人因在保险期间内遭受意外而致《比例表》中所列的残疾后，在保险期间内再次遭受意外并因此而身故的，保险人按前款约定给付意外身故保险金，但从中扣除保险人针对该被保险人已给付的意外残疾保险金。（二）被保险人除拇指和食指外的其他手指，或除拇趾外的其他足趾，因在保险期间内遭受意外虽未缺失但关节僵硬的，保险人按照《比例表》中相应机体缺失应给付的保险金的50%给付意外残疾保险金。（三）被保险人因遭受意外而致《比例表》中未明确规定的肢体或器官缺失，保险人根据严重程度参照《比例表》中最相近的项目给付意外残疾保险金。这两条的确一定程度上存在您说的问题。为与国外条款保持一致，建议维持不变。这涉及到客户续保、英文版本条款问题（四）被保险人因在保险期间内遭受意外而致《比例表》中一项以上残疾时，保险人给付各项意外残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，保险人仅给付其中一项意外残疾保险金；如各残疾项目对应的给付比例不同，保险人仅按其中给付比例最高一项给付这两条的确一定程度上存在您说的问题。为与国外条款保持一致，建议维持不变。这涉及到客户续保、英文版本条款问题保险人对每一被保险人给付的意外身故保险金、意外残疾保险金累计以该被保险人的意外伤害保险金额为上限，当达到该限额时，保险人对该被保险人的意外伤害保险责任终止。第七条身故保险责任：在保险期间内,被保险人因遭受意外或在自保险人对其保险责任生效之日起经过30日的等待期后（在身体健康的条件下连续续保或另有约定的不在此限）因患疾病而身故的，保险人按该被保险人身故保险金额给付身故保险金。第八条疾病全残保险责任：在保险期间内,被保险人在自保险人对其保险责任生效之日起经过30日的等待期后（在身体健康的条件下连续续保的或另有约定的不在此限）因患疾病而全残的，保险人按该被保险人疾病全残保险金额给付疾病全残保险金。责任免除第九条由于下列任何原因，造成被保险人身故、残疾或全残的，保险人不承担给付保险金的责任：（一）投保人的故意行为；（二）被保险人自致伤害或自杀，从事违法犯罪活动或拒捕；（三）保险人要求告知但未告知的既往症；（四）被保险人主动吸食或注射毒品；（五）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间发生的任何事故；（六）任何生物武器、化学武器、核武器、核能装置造成的爆炸、灼伤、污染或辐射，恐怖活动，邪教组织活动，战争，军事行动，暴动或武装叛乱。第十条若发生归于本保险条款“责任免除”部分的被保险人身故，本保险合同约定的对该被保险人的保险责任终止，保险人退还相应未满期保险费。保险金额和保险费第十一条每一被保险人的意外伤害保险金额或身故保险金额，由投保人与保险人约定，并于本保险合同中载明。选择投保疾病全残保险责任的，疾病全残保险金额等同身故保险金额。第十二条保险费应当由投保人于订立本保险合同时一次交清，但本保险合同另有约定的除外存在分期交费情况。存在分期交费情况保险期间第十三条保险期间的起讫时间由投保人与保险人约定，并在保险合同中载明。保险人义务第十四条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十五条保险人认为受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知受益人补充提供。第十六条保险人收到受益人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在60日内作出核定。保险人应当将核定结果通知受益人。对属于保险责任的，在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。第十七条保险人自收到受益人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料之日起60日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当按根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，支付相应的差额。投保人、被保险人义务第十八条投保人应当按本保险合同有关约定按时交纳保险费。第十九条订立本保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款约定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。前款约定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在本保险合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除本保险合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。第二十条投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损害程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生的不在此限。第二十一条投保人住所或通讯地址变更时，应当及时以书面形式通知保险人。投保人未及时通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为正确和及时送达。保险金申请与给付第二十二条受益人向保险人申请给付保险金时，应当填写保险金给付申请书，并以书面形式提交下列证明和资料。受益人因特殊原因不能提供下列证明和资料的，应当提供其他合法、有效的证明和资料。受益人未能提供有关证明和资料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。（一）意外伤害保险责任对应保险金1.保险单或保险凭证；2.受益人身份证明；3.保险人认可的机构（包括但不限于公安部门）出具的意外事故证明；4.申请意外身故保险金的，除第1至3项约定的证明和资料外，还需提供保险人认可的机构（包括公安部门）出具的被保险人死亡证明；5.申请意外残疾保险金的，除第1至3项约定的证明和资料外，还须提供二级以上（含）医疗机构或鉴定机构出具的残疾程度资料或鉴定诊断书；6.所能提供的其他与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。（二）身故保险责任对应保险金1.保险单或保险凭证；2.受益人身份证明；3.保险人认可的机构（包括但不限于公安部门）出具的被保险人死亡证明；4.所能提供的其他与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。（三）全残保险责任对应保险金1.保险单或保险凭证；2.受益人身份证明；3.二级以上（含）医疗机构或鉴定机构出具的残疾程度资料或鉴定诊断书；4.所能提供的其他与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。受益人委托他人申请给付保险金的，还应当提供受托人身份证明、授权委托书。保险金作为遗产时，还应当提供可证明合法继承权的相关权利文件。受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，并提供未成年人或无民事行为能力证明和合法监护权证明。第二十三条被保险人遭受保险事故的，保险人有权对/向投保人、被保险人、受益人等进行调查和检查（包括但不限于提请作必要、合理的解剖检验），投保人、被保险人、受益人等应当予以充分配合。第二十四条受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。保险合同的变更与解除第二十五条除本保险合同另有约定外，经投保人、保险人双方协商同意后，可变更本保险合同的有关内容，在本保险合同保险单或其他保险凭证上加以批注或附贴批单后生效，或由投保人和保险人订立合同变更书面协议后生效。第二十六条在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除本保险合同，但保险人根据本保险合同约定已给付保险金的，则不得解除本保险合同。投保人解除本保险合同时，应当提供下列证明和资料：（一）解除合同通知书；（二）投保人身份证明；（三）保险人要求的其他有关证明和资料。本保险合同的效力至保险人接到解除合同通知书之日二十四时或通知书上载明的合同终止时间（以较晚者为准）是较晚，这对保险公司有利。终止。自收到完整的证明和资料之日起30日内，保险人退还相应未满期净保险费。是较晚，这对保险公司有利。争议处理与法律适用第二十七条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交本保险合同载明的仲裁机构仲裁；本保险合同未载明仲裁机构或争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。第二十八条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。释义1.正常工作：指对被保险人的保险责任开始时，该被保险人体力和智力上能够使其每周至少35小时从事并胜任其职责范围内的工作，且在此前三个月内无连续十日旷工情形。2.意外：指因外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。3.肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。4.全残：指下列八项残疾中任一残疾：项目残疾程度一二三四五六七八双目永久完全失明的（注1）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的四肢关节机能永久完全丧失的（注2）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）注：（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。（2）关节机能的丧失指关节永久完全僵硬或麻痹，或关节不能随意识活动。（3）咀嚼、吞咽机能的丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之，需要他人帮助。5.既往症：指在保险人对被保险人保险责任生效之日前该被保险人已患有的疾病和症状，以及与此相关的任何疾病和症状。6.酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过道路交通法规规定的标准，或公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。7.机动车：指以动力装置驱动或者牵引，供人员乘用或者用于运送物品或者进行工程专项作业的轮式车辆，包括汽车、电车、电瓶车、摩托车、拖拉机、各种专用机械车、特种车等。8.无有效驾驶证驾驶：无有效驾驶证指被保险人存在下列情形之一者：（1）无驾驶证驾驶或持有效期已届满的驾驶证驾驶；（2）驾驶的机动交通工具与驾驶证载明的准驾车型不符；（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或放射性物品等危险物品的机动交通工具，实习期内驾驶机动交通工具牵引挂车；（4）持未按规定审验的驾驶证驾驶，以及驾驶证被暂扣、扣留、吊销或注销期间驾驶机动交通工具；（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；（6）在依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动交通工具的其他情况下驾驶机动交通工具。9.无有效行驶证：无有效行驶证指下列情形之一者：（1）机动交通工具被依法注销登记；（2）机动交通工具无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证；（3）机动交通工具未在规定检验期限内进行安全技术检验或检验未通过，未依法按时进行或通过安全技术检验。10.毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。11.恐怖活动：指以制造社会恐慌、危害公共安全或者胁迫国家机关、国际组织为目的，采取暴力、破坏、恐吓等手段，造成或意图造成人员伤亡、重大财产损失、公共设施损坏、社会秩序混乱等严重社会危害的行为，以及煽动、资助或以其他方式协助实施上述活动行为。12.未满期保险费：对每一被保险人享有的各项保险责任，相应未满期保险费=该被保险人保险费×[1-(对该被保险人保险责任已经过日数/该被保险人保险责任期间日数)]。已经过日数不足一日的，按照一日计算。13.未满期净保险费：未满期净保险费=未满期保险费×（1-25%）。

附表一残疾程度与保险金给付比例表残疾项目给付比例身故100%双目永久完全失明100%完全不可治愈之精神错乱100%双上肢或双手缺失100%双耳听觉机能永久完全丧失(创伤所致)100%下颌骨的切除100%语言机能永久完全丧失100%一上肢和一下肢缺失100%一上肢和一足缺失100%一手和一足缺失100%一手和一下肢缺失100%双下肢缺失100%双足缺失100%颅骨全层缺损

6平方厘米以上40%

3至6平方厘米20%

3平方厘米以下10%下颌骨部分切除且下颌骨升支部保持完整

上颌骨半面切除40%

一目永久完全失明40%一耳听觉机能永久完全丧失30%上肢右左一上肢或一手缺失60%50%一上肢骨大部分缺失50%40%一上肢永久完全瘫痪（无法治愈的神经性损害）65%55%腋神经永久完全麻痹20%15%肩关节永久完全僵硬40%30%肘关节永久完全僵硬于功能位（右旋15度）25%20%

于非功能位40%35%前臂骨缺失（明确的不可治愈的损害）40%30%正中神经完全永久麻痹45%35%桡神经自肩关节水平高位永久完全麻痹40%35%前臂桡神经永久完全麻痹30%25%桡神经手背支永久完全麻痹20%15%尺神经永久完全麻痹30%25%腕关节僵直于功能位（背屈位）20%15%关节僵直于非功能位（屈曲或强直或旋后）30%25%一手拇指完全缺失20%15%一手拇指末节指骨完全缺失10%5%一手拇指永久完全僵硬20%15%一手食指完全缺失15%10%一手食指两节指骨缺失10%8%一手食指末节缺失5%3%一手拇指、食指同时缺失35%25%一手拇指、另一非食指同时缺失25%20%一手两指（拇指、食指除外）同时缺失12%8%一手三指（拇指、食指除外）同时缺失20%15%一手包括拇指在内四指同时缺失45%40%一手四指（拇指除外）同时缺失40%35%一手中指缺失10%8%一指（拇指、食指、中指除外）缺失7%3%下肢右左一下肢自股骨上半部截肢60%60%一下肢自股骨下半部截肢50%50%一足完全缺失（胫跗关节离断）45%45%足部分缺失（踝下部骨关节离断，跟骨离断）40%40%足部分缺失（跗骨间关节离断）35%35%足部分缺失（跗跖关节离断）30%30%下肢永久完全瘫痪（不可治愈之神经损伤）60%60%坐骨神经外侧支永久完全麻痹30%30%坐骨神经内侧支永久完全麻痹20%20%坐骨神经内、外侧支机能永久完全丧失40%40%髋关节永久完全僵硬40%40%膝关节永久完全僵硬20%20%股骨或胫腓骨均缺失（不可治愈）60%60%髌骨碎裂缺失造成伸腿困难40%40%髌骨缺失但膝关节仍有一定的运动能力20%20%下肢永久缩短5厘米30%30%下肢永久缩短3至5厘米20%20%下肢永久缩短1至3厘米10%10%十趾缺失25%25%四趾（包括拇趾）缺失20%20%四趾缺失10%10%足拇趾关节永久完全僵硬10%10%两趾缺失5%5%一趾缺失（拇趾除外）3%3%

阅读指引本阅读指引助您理解《ⅩⅩ乐健一生医疗保险条款》（以下简称“本保险条款”）投保人或被保险人拥有的重要权益被保险人可以享受的保险保障………2.2投保人可以行使的退保权利…………5.1投保人、被保险人或受益人应当特别注意的事项您应及时向保险人通知保险事故……………………3.2保险金申请权应在一定期间内行使…………………3.7投保人应当按约定支付保险费………4.1解除合同会给您造成一定的损失，请您慎重决策…………………5.1在某些情况下，本合同效力终止……………………5.2投保人有如实告知的义务……………6.1保险人对一些重要术语进行解释，请您注意………7我们对可能影响本合同保障的重要内容进行了显著标识，请您仔细阅读正文中背景突出显示的内容本保险条款是保险合同的重要内容，请您仔细阅读1.保险合同1.1合同构成1.2合同成立与生效1.3被保险人2.保险保障2.1保险福利表2.2保险责任2.3责任免除2.4保险金额3.保险金的申领3.1受益人3.2保险事故通知3.3保险金申请3.4代理申请及其他3.5配合调查3.6保险金的给付3.7诉讼时效4.保险费的支付4.1保险费4.2宽限期4.3续保保费5.保险合同解除与效力终止5.1合同解除5.2效力终止6.其他事项6.1明确说明与如实告知6.2年龄错误6.3被保险人变动6.4合同内容变更6.5联系方式变更6.6争议处理与法律适用7.释义7.1周岁7.2境内7.3正常工作7.4医疗机构7.5累计费用限额7.6次费用限额7.7累计赔付限额7.8次赔付限额7.9累计次数限额7.10累计日数限额7.11每日费用限额7.12每日赔付限额7.13等待期7.14次免赔额7.15年免赔额7.16保险金额7.17终身赔付限额7.18意外7.19疾病7.20牙科意外医疗7.21重大疾病7.22中医门诊7.23临终关怀7.24医务人员7.25医学必需7.26住院7.27日间住院7.28膳食费7.29医生7.30手术植入器材7.31物理治疗7.32职业疗法7.33耐用医疗设备7.34门诊7.35顺势疗法7.36针灸治疗7.37妊娠并发症7.38既往症7.39先天性疾病和症状7.40艾滋病(AIDS)7.41艾滋病病毒7.42试验性治疗7.43中草药7.44毒品7.45保险费到期日7.46未满期净保险费7.47手续费7.48未满期保险费7.49每次治疗

ⅩⅩ乐健一生医疗保险条款

在本保险条款中，“保险人”指ⅩⅩ财产保险股份有限公司，“本合同”指投保人、保险人之间订立的“ⅩⅩ乐健一生医疗保险合同”。合同的订立1.1合同构成本合同是投保人、保险人约定权利义务关系的协议，由本保险条款、投保单或其他投保文件、福利表、保险单或其他保险凭证、附贴批单和其他有关约定书构成。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式。1.2合同成立投保人提出投保申请并经保险人同意承保，本合同成立。本合同具体起讫时间（北京时间），即保险期间，载明于合同中，且最长为1年。1.3被保险人凡首次投保时年龄不超过65周岁（见7.1），常住境内（见7.2），能正常工作（见7.3）、劳动或生活的人员，可作为主被保险人，另有约定的从约定。常住境内，能正常工作、劳动或生活的主被保险人的配偶，以及投保时年龄不超过21周岁（为全日制在校学生，或存在身体缺陷或智力障碍的，年龄不超过24周岁），经济上完全依赖主被保险人的未婚子女，可作为附属被保险人。主被保险人、附属被保险人统称为被保险人。除特别指明外，以下各条中与被保险人相关的表述完全适用于主被保险人和附属被保险人。保险保障2.1保险福利表每一被保险人享有的保障，由投保人、保险人约定，并在相应福利表中列明，包括但不限于保险人指定或认可就诊医疗机构（见7.4），保险责任，费用类型，累计费用限额（见7.5）、次费用限额（见7.6），累计赔付限额（见7.7）、次赔付限额（见7.8），累计次数限额（见7.9）、累计日数限额（见7.10），每日费用限额（见7.11）、每日赔付限额（见7.12），等待期（见7.13），次免赔额（见7.14）、年免赔额（见7.15），给付比例，保险金额（见7.16），终身赔付限额（见7.17）等。在福利表中，投保人、保险人也会针对特定意外（见7.18）或疾病（见7.19），如牙科意外医疗（见7.20）、精神和心理障碍、重大疾病（见7.21）、中医门诊（见7.22）、临终关怀（见7.23），的治疗，或针对特定类型的治疗方式，约定每一被保险人享有的保障。2.2保险责任本保险包括住院、门诊、生育、健康检查、牙科等五种保险责任，在投保住院责任后可选择投保其他责任。保险人对每一被保险人所负给付保险金的责任以保险合同上所载每一被保险人的保险金额为限，一次或累计给付保险金达到保险金额时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。2.2.1住院在保险期间内，被保险人因遭受意外或患疾病而在保险人指定或认可医疗机构接受由具有相应资质的医务人员（见7.24）提供的医学必需（见7.25）的住院（见7.26）医疗（包括日间住院（见7.27）医疗），对由此发生的符合通常惯例水平的下列费用，保险人按本合同有关约定承担给付保险金的责任，若在向保险人申请保险金时该被保险人已从社会基本医疗保险统筹基金获得补偿，保险人另按每住院一日200元给付住院津贴保险金：（1）床位费；（2）膳食费（见7.28）、护理费；（3）重症监护室费；（4）检查检验费；（5）手术费、麻醉费、药品费、材料费、医疗机构拥有的医疗设备使用费；（6）治疗费、医生（见7.29）费、会诊费；（7）手术植入器材（见7.30）费；（8）西式理疗费：物理治疗（见7.31）、职业治疗（见7.32）、语言治疗费；（9）耐用医疗设备（见7.33）费；（10）陪床费：未满18周岁被保险人住院期间其父亲或母亲（限一名）或被保险人住院期间其出生未满16周的新生儿（以下简称“陪同人员”）陪同住院加床费以及医疗机构提供的膳食费；（11）视为住院医疗的癌症治疗、肾透析费：因癌症进行诊断、随诊、复查、化疗、放疗而发生的门诊费，肾透析门诊费；（12）住院前或住院期间转诊时发生的同城急救车费。2.门诊在保险期间内，被保险人因遭受意外或患疾病而在保险人指定或认可医疗机构接受由具有相应资质的医务人员提供的医学必需的门诊（见7.34）医疗，对由此发生的符合通常惯例水平的下列费用，保险人按本合同有关约定承担给付保险金的责任：（1）挂号费、诊察费；（2）治疗费；（3）药品费；（4）检查检验费；（5）手术费；（6）非正式住院的留院观察费用；（7）中式理疗费：顺势疗法（见7.35）、正骨治疗、针灸治疗（见7.36）费；（8）西式理疗费：物理治疗、美式脊椎矫正、职业疗法、语音治疗费；（9）耐用医疗设备费。2.生育在保险期间内，对被保险人因妊娠而在保险人指定或认可医疗机构发生的符合通常惯例水平的下列费用，保险人按本合同有关约定承担给付保险金的责任：（1）产前检查费；（2）正常分娩/剖腹产费；（3）床位费；（4）妊娠并发症（见7.37）治疗费；（5）因医学原因流产或终止妊娠费；（6）产后复查费；（7）出生后15天内的新生儿护理费。2.2.4健康检查在保险期间内，对被保险人在保险人指定或认可医疗机构发生的福利表中约定项目健康检查费，保险人按本合同有关约定承担给付保险金的责任。2.2.5牙科在保险期间内，对被保险人在保险人指定或认可医疗机构发生的符合通常惯例水平的下列费用，保险人按本合同有关约定承担给付保险金的责任：（1）预防治疗费：包括常规牙科检查、牙齿健康指导、涂氟治疗、洁齿和抛光（预防）、每一保险期间两次以下（含）牙齿清洁费、检查费；（2）基础治疗费：包括汞合金或复合树脂充填、简单拔牙、牙周刮治、根面平整费，以及相关口腔X光费；（3）重大治疗费：包括根管充填、根管治疗、牙冠和嵌体、桥式义齿（包括化验和麻醉费用）、智齿拔除费，以及相关口腔X光费。2.2.6补偿原则被保险人发生医疗费用，保险人按本合同约定给付的保险金，以该次治疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等实际获得的补偿后的余额为上限。2.3责任免除2.3.1住院、门诊责任免除对于被保险人发生的以下费用，保险人不承担给付住院或门诊保险金的责任，本合同另有约定的从约定：（1）对本合同中特别约定除外疾病和症状、被要求健康告知的被保险人未告知的既往症（见7.38）的治疗及其他相关费用，先天性疾病和症状（见7.39）治疗及其他相关费用，对性传播疾病、艾滋病（AIDS）（见7.40）或者感染艾滋病病毒（见7.41）（HIV阳性）的治疗及其他相关费用；（2）保险期间届满后发生的费用，按疗程将在保险期间届满之日起第30日后服用的药品费用，在非保险人指定或认可医疗机构发生的任何费用，与不符合本保险条款定义的医生提供的医疗服务有关的任何费用；（3）与妊娠有关的费用，与不孕不育症或生育治疗相关的费用，任何类型助孕费以及与此相关的妊娠并发症医疗费，对流产或不孕不育症的检查、治疗及其他相关费用；（4）输精管切除术和绝育术费，男性或女性绝育恢复手术费，性别转换症、性障碍治疗费，伟哥以及其他用于提高性功能的药物费；（5）基因咨询、筛查、检查和治疗及其他相关费用，试验性治疗（见7.42）费用，仅为改善或提高目前身体状况（包括但不限于中医调理）而发生的费用，成瘾性症状治疗费用，功能医学检查（包括但不限于全套个人化营养评估、抗氧化维生素分析、氧化压力分析、营养与毒性元素分析、肠道免疫功能分析）费；（6）整容费用，对未表现出可疑细胞行为（如近期大小、形状、颜色发生改变）的良性皮肤损害的治疗、祛除及其他相关费用，白癫风、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其他瘢痕、纹身去除、皮肤变色治疗及其他相关费用，非医学必需的对浅表静脉曲张的治疗及其他相关费用，与脱发相关的治疗及其他相关费用，丰胸或缩胸手术及其并发症治疗及其他相关费用，戒烟治疗及其他相关费用，减肥和任何为减肥接受的治疗、咨询、饮食费，减肥代餐费，与单纯性肥胖和病理性肥胖相关治疗及相应并发症治疗及其他相关费用，常规足部治疗及其他相关费用；（7）非处方开具的药品和设备费用，抗光老化药物、美容用品、大剂量维生素、维他命、健康滋补类中草药（见7.43）、膏方费，中草药代加工成粉剂、药丸、胶囊、胶或其他制剂发生的加工费，生长激素治疗及其他相关费用，眼镜、隐形眼镜费用；（8）视觉治疗及其他相关费用（包括但不限于激光角膜切开术，准分子激光原位角膜磨镶术，老视，屈光不正（近视、远视、散光）校正手术及其他相关费用），任何用于治疗弱足、矫形足、不稳足、扁平足或足弓塌陷的器材费，任何与跗骨、跖骨相关的治疗费，对脚表面损害（如鸡眼、老茧、角质化）医疗（但有关骨外露、肌腱或韧带的手术不在此限）费；（9）对由被保险人从事违法犯罪行为或故意行为引起的或在这一过程中发生的伤害、病症治疗及其他相关费用，对由酒精、溶剂或毒品（见7.44）滥用引起的伤害或疾病的治疗及其他相关费用，对完全或部分由服用酒精、非法药物、非医师处方要求药物或非医师处方要求用量药物引起的伤害的治疗及其他相关费用，对自残、自杀引起的自我伤害的治疗及其他相关费用；（10）自动轮椅或自动床、舒适设备（如电话托臂和床上多用桌）费，空气质量或温度调控设备（如空调、湿度调节器、除湿器和空气净化器）费，健身脚踏车、太阳能或加热灯、加热垫、坐浴盆、盥洗凳、浴缸凳、桑拿浴、升降机、涡流按摩浴、健身器材及其他类似设备费。2.生育责任免除对于被保险人发生的以下费用，保险人不承担给付生育保险金的责任，本合同另有约定的从约定：（1）非医学原因选择性终止妊娠费，及因此产生的并发症治疗及其他相关费；（2）产前辅导课程费，与生产无关的助产士等费用。2.3.3牙科责任免除对于被保险人发生的以下费用，保险人不承担给付牙科保险金的责任，本合同另有约定的从约定：义齿、高嵌体、种植牙、贴面、牙齿矫正治疗费，以及相关口腔X光费。2.4保险金额每一被保险人保险金额由投保人、保险人约定，并载明于本合同。保险金的申领3.1受益人受益人为被保险人本人，另有约定的从约定。3.2保险事故通知投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后10日内通知保险人。投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响保险人确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。3.3保险金申请3.3.1无需申请保险金情形被保险人在保险人指定或认可医疗机构接受治疗，若受益人授权保险人直接把理赔款支付给该医疗机构，从而该医疗机构免向该被保险人收取部分或全部治疗款项，受益人无需就相应事故向保险人申请保险金。在保险人与该医疗机构结算理赔款时，若理赔款与医疗机构免予收取的相应款项不一致，保险人或该医疗机构会通知相应受益人。在接到该通知后，受益人应当按通知要求补交差额款项。3.3.2保险金申请所需材料其他情形下，受益人可向保险人申请给付保险金。受益人应当填写保险金给付申请书，并以书面形式提交下列证明和资料。受益人因特殊原因不能提供下列证明和资料的，应当提供其他合法、有效的证明和资料。受益人未能提供有关证明和资料，导致保险人无法核实事故的性质、原因、损害程度的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。（1）受益人身份证明；

（2）医疗费用原始发票及明细、病历、检查报告、出院小结；

（3）受益人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。以上证明和资料不完整的，保险人应当一次性通知受益人补充提供。3.4代理申请及其他受益人委托他人申请给付保险金的，还应当提供受托人身份证明、授权委托书。保险金作为遗产时，还应当提供可证明合法继承权的相关权利文件。受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，并提供未成年人或无民事行为能力证明和合法监护权证明。3.5配合调查被保险人有义务向保险人提供保险人要求的所有医疗报告、记录及相关资料，若为处理本合同相关事宜，经保险人要求，被保险人应当授权许可保险人取得其完整全面的医疗病历。3.6保险金的给付收到保险金给付申请书及有关证明和资料后，保险人将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定，若保险人要求投保人、被保险人或受益人补充提供有关证明和资料，上述30日不包括补充提供有关证明和资料期间。对属于保险责任的，在与受益人达成给付保险金的协议后10日内履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，保险人自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。对属于保险责任情形，保险人未履行前两款约定的义务的，除履行给付保险金的义务外，还应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率，就超过日数以单利方式计算。自收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，保险人对给付保险金的数额不能确定的，保险人应当按照根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；最终确定给付保险金的数额后，保险人支付相应的差额。3.7诉讼时效受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。保险费及续保4.1保险费保险费、交费方式（为趸交或分期支付方式），具体在本合同中载明。投保人当在每一个保险费到期日（见7.45）之前支付保险费。投保人按本合同的规定支付每一笔保险费后，保险人将按时提供保障，直至下一保险费到期日。本合同的交费方式、交费期间由投保人、保险人约定并在本合同中载明。投保人应当按本合同约定准时交纳保险费。4.2宽限期分期支付保险费的，在投保人支付首期保险费后，若投保人在以后任何一个保险费到期日未支付当期保险费，本合同自该保险费到期日的24时起中止效力，保险人不承担效力中止日之后的保险责任。若投保人自本合同效力中止后的15日内补交全部欠交保险费，本合同恢复效力，保险人继续自上一个保险费到期日起承担保险责任。若投保人自本合同效力中止后的15日内仍未补交全部欠交保险费，则本合同自上一个保险费到期日的24时起效力终止。4.3续保保费本合同保险期间届满时，投保人可向保险人申请续保本保险，保险人按续保时每一被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费。保险合同的解除与效力终止5.1合同解除本合同成立后，投保人可申请解除合同，但保险人根据本合同已给付保险金或承担给付保险金的责任的，投保人不得解除。投保人解除本合同时，应当向保险人送达：（1）解除合同申请书；（2）保险合同；（3）保险人要求的其他有关证明和资料。投保人为自然人的还须提供有效身份证件。本合同的效力至保险人接到解除合同申请书之日二十四时或解除合同通知书上载明的合同终止时间（二者中以较晚者为准）终止。保险人自收到完整的证明和资料之日起30日内向投保人退还本合同的未满期净保险费（见7.46）。5.2效力终止发生下列情况之一时，保险人对被保险人的保险责任终止，在此之前发生的保险事故不受此限：（1）被保险人身故；（2）保险期间届满；（3）投保人或保险人按本合同或相关法律法规的规定解除本合同；（4）本合同因法律规定或本合同约定的其他情况而终止。其他事项6.1明确说明与如实告知订立本合同时，保险人应当向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除本合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。6.2年龄错误投保时投保人申报的被保险人出生日期或年龄不真实的，分别按下列对应情形处理：（1）真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，保险人可解除该被保险人的资格，并在扣除手续费（见7.47）后退还保险费，保险人对其给付或承担过保险责任的，被保险人应当退还相应保险金；（2）导致少付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，但被保险人已发生保险事故的，保险人有权按实收保险费占应交保险费的比例折扣给付第2部分“保险保障”约定的保险金；（3）导致多付保险费的，保险人会无息退还多交部分保险费。6.3被保险人变动在保险期间内，投保人可以书面形式向保险人提出申请，增加被保险人（简称“加保”）或减少被保险人（简称“减保”）。保险人同意后出具批单，并在本合同中批注。6.3.1加保投保人应当按本合同有关约定及时书面通知保险人，保险人进行核保。经保险人同意，保险人自相应批单中载明的相应日期零时起开始对其承担保险责任，并按日收取保险费。6.3.2减保投保人应当按本合同有关约定及时书面通知保险人。保险人自收到通知之日起次日零时或通知书载明的终止日期（以较晚者为准）二十四时起终止对相应被保险人的保险责任，并按日退还相应未满期保险费（见7.48），但保险人已根据本合同给付保险金的不予退还。主被保险人减保的，相应附属被保险人同时自动减保。6.4合同内容变更除本合同另有约定外，经投保人与保险人协商同意后，可变更本合同的有关内容，在本合同保险单或其他保险凭证上加以批注或附贴批单后生效，或由投保人与保险人订立合同变更书面协议后生效。6.5联系方式变更投保人、被保险人和受益人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，应当及时以书面形式或双方认可的其他形式通知保险人。否则，保险人按照本合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知，均视为正确和及时送达。6.6争议处理与法律适用因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，可向本合同载明的仲裁机构提交仲裁或依法向人民法院起诉。与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。释义7.1周岁以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。7.2境内指中国大陆。7.3正常工作指对被保险人的保险责任开始时，该被保险人体力和智力上能够使其每周至少30小时从事并胜任其职责范围内的工作，且在此前3个月内无连续10日旷工情形。7.4医疗机构指在境内合法注册的医疗服务机构，但不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。7.5累计费用限额指对在福利表中载明的相应费用项目，在保险期间内每一被保险人发生的、纳入保险责任范围的相应费用累计以该额度为上限，超过部分不属于保险责任范围。7.6次费用限额指对在福利表中载明的相应费用项目，在保险期间内每一被保险人每次治疗（见7.49）发生的、纳入保险责任范围的相应费用以该额度为上限，超过部分不属于保险责任范围。7.7累计赔付限额指对在福利表中载明的相应费用项目，保险人对每一被保险人在保险期间内发生的相应费用给付的保险金累计以该额度为上限。7.8次赔付限额指对在福利表中载明的相应费用项目，保险人对每一被保险人在保险期间内每次发生的相应费用给付的保险金以该额度为上限。7.9累计次数限额指对在福利表中载明的相应费用项目，在保险期间内每一被保险人发生的、纳入保险责任范围的治疗次数累计以该额度为上限，超过部分不属于保险责任范围。7.10累计日数限额指对在福利表中载明的相应费用项目，在保险期间内每一被保险人发生的、纳入保险责任范围的治疗日数累计以该额度为上限，超过部分不属于保险责任范围。7.11每日费用限额指对在福利表中载明的相应费用项目，在保险期间内每一被保险人每日发生的、纳入保险责任范围的相应费用以该额度为上限，超过部分不属于保险责任范围。7.12每日赔付限额指对在福利表中载明的相应费用项目，保险人对每一被保险人在保险期间内每日发生的相应费用给付的保险金以该额度为上限。7.13等待期指自成为本合同的被保险人首日起（含）保险人与投保人约定长度的期间，适用投保人、保险人约定的事故。被保险人在此期间发生约定的事故，无论相应治疗日期是否在该期间内，保险人对相应的费用均不承担给付保险金的责任。7.14次免赔额指对在福利表中载