员工综合福利保障计划说明

员工综合福利保障计划说明平安保险公司简介-公司背景

平安养老险是国内最大的一家以企业年金、企业综合福利保险保障为经营核心的专业团体寿险公司，注册资本金33.6亿元。服务范围涵盖养老金管理、医疗健康管理、意外伤害保险等对公寿险业务。市场占有率稳居前列，年金第一，传统团体业务第二，其中团体短期险业务截止目前（保监会公布截止2011年最新数据）北京市场占有率排名第一。十几年来，平安养老险已累计为60余万企业客户提供优质服务服务客户涵盖世界500强中外资大型企业，部分企业客户列示如下：公司名称LOGO公司名称LOGO公司名称LOGOIBM英特尔

诺基亚西门子

爱立信

康菲

阿尔卡特朗讯

甲骨文

贝克休斯

松下

佳能

壳牌

花旗银行

汇丰银行

中航油

联合利华

麦当劳

沃尔沃

埃森哲

平安保险公司简介-部分知名客户保障方案理赔须知服务介绍承保对象和保险期限承保对象：主被保险人：美商天睿信息系统（北京）有限公司身体健康、能正常工作和生活的18-65周岁的在职员工。连带被保险人：身体健康的23周岁以下、未参加工作的未婚子女，新生婴儿要求健康出院。保险期限：2012年1月1日零时起至2012年12月31日24时止

保险责任保险金额及赔付比例疾病身故保险

24倍月薪（不低于15万）

疾病全残保险

意外身故保险

意外残疾保险(含烧伤)

24倍月薪（不低于15万）*伤残程度

综合医疗保险

门急诊及住院共用保额2万。门急诊90%赔付比例，日赔付限额为600元（包括药品费、治疗费、材料费，诊疗费等），检查费日赔付限额600元，特殊项目检查费无限额。因意外导致的医疗费用无日限额；住院100%赔付比例，床位费日赔付限额80元/天女性生育保险

保额8000，100%赔付比例，床位费日赔付限额80元/天。公共保额

总额40万，个人使用限额5万，仅限门诊与住院费用

公司付费计划-员工保障部分单位：人民币元

保险责任保险金额及赔付比例疾病身故保险

10万

疾病全残保险

意外身故保险

意外残疾保险(含烧伤)

10万

*伤残程度

综合医疗保险门急诊及住院共用保额2万。门急诊90%赔付比例，日赔付限额为600元（包括药品费、治疗费、材料费，诊疗费等，不含检查费），检查费日赔付限额600元，特殊项目检查费无限额。因意外导致的医疗费用无日限额；住院100%赔付比例，床位费日赔付限额80元/天；开放乙类药品及诊疗项目，视同为甲类赔付女性生育保险保额8000，100%赔付比例，床位费日赔付限额80元/天。开放乙类药品及诊疗项目，视同为甲类赔付公共保额总额40万，为参保员工及家属使用，个人使用限额5万，仅限门诊与住院费用公司付费计划-实习生保障部分单位：人民币元注意事项：1、门急诊费用可直接交至平安理赔，住院、女性生育费用须先经医保结算；2、参加社保员工，建议持医保卡，先经医保结算，再交至平安理赔剩余部分；3、参加生育社保员工，生育费用需先交由医保分割，再交至平安理赔剩余部分；4、如特殊情况下，员工个人医疗险保额不足，可经人事部门申请动用公共保险金额（仅限门诊与住院费用），每人每年使用限额5万。公司付费计划-员工保障部分保险责任保险金额及赔付比例综合医疗保险

（单职工子女）门急诊及住院保额共计2万。门急诊50%赔付比例。日赔付限额为600元（包括药品费、治疗费、材料费，诊疗费等），检查费日赔付限额600元，特殊项目检查费无限额。因意外导致的医疗费用无日限额；住院50%赔付比例，床位费日赔付限额80元/天综合医疗保险（双职工子女，指父母双方均为TD员工）门急诊及住院保额共计2万。门急诊100%赔付比例。日赔付限额为600元（包括药品费、治疗费、材料费，诊疗费等），检查费日赔付限额600元，特殊项目检查费无限额。因意外导致的医疗费用无日限额；住院100%赔付比例，床位费日赔付限额80元/天公共保额

总额40万，个人使用限额5万，仅限门诊与住院费用公司付费计划-子女保障部分单位：人民币元

1、子女理赔如需出具分割单，请在申请中标明，并在提交子女理赔前，自行留好理赔资料复印件，以便后期第三方赔付。一经赔付，中国平安不退还理赔材料原件。2、由于非疾病所致的婴儿费用、因先天性或遗传性疾病发生的医疗费用均不包含在医疗险保障责任中。3、新生儿应在出生120天内主动向HR上报投保信息（姓名、证件号、生日、性别），新生儿（及新员工不满一周岁的子女）需提供出生证明复印件，自员工申请次日起生效。公司付费计划-子女保障部分自付费计划-员工及子女保障部分单位：人民币元

保险责任保险金额及赔付比例员工自选计划门急诊及住院共用保额2万。门急诊90%赔付比例，日赔付限额为600元（包括药品费、治疗费、材料费，诊疗费等），检查费日赔付限额600元，特殊项目检查费无限额。因意外导致的医疗费用无日限额；住院100%赔付比例，床位费日赔付限额80元/天。在指定医院的特需病区、外宾病区或其同类病区及病房所发生的门急诊和住院医疗费用属于理赔范围，赔付范围及标准同各城市当地基本医疗保险规定，按照实际金额及合同约定的赔付比例进行理赔，其中挂号费按比例赔付。子女自选计划门急诊及住院保额共计2万。门急诊50%赔付比例。日赔付限额为600元（包括药品费、治疗费、材料费，诊疗费等），检查费日赔付限额600元，特殊项目检查费无限额。因意外导致的医疗费用无日限额；住院50%赔付比例，床位费日赔付限额80元/天在指定医院的特需病区、外宾病区或其同类病区及病房所发生的门急诊和住院医疗费用属于理赔范围，赔付范围及标准同各城市当地基本医疗保险规定，按照实际金额及合同约定的赔付比例进行理赔，其中挂号费按比例赔付。1、若被保险人在首次投保自费计划前曾患有的以下疾病：恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、艾滋病和性病等，导致的医疗费用，保险公司不承担保险责任。2、入职日期在2012年1月1日之前的老员工及其子女，投保自付费计划，注册期截止为2012年1月15日，逾期不再接受自付费计划投保。自付费计划投保须知3、投保方式：员工填写附件的申请书及告知声明书，将原件交给HR，统一提交给保险公司。4、付款方式：符合投保条件的，默认承保，保费由单位在员工税后工资中代扣代缴；不符合投保条件的，获平安拒保通知，不扣缴保费。5、员工离职后，家属保险责任终止。6、新生儿子女进行首次理赔时，请提供子女的出生证明复印件。自付费计划投保须知疾病身故除外责任投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；备注：因疾病导致身故责任适用《平安一年期团体定期寿险条款》投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；本条适用于平安团体意外伤害保险条款。被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）导致的伤害；被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。备注：因意外导致死亡或残疾的责任适用《平安团体意外伤害保险条款》意外身故及意外残疾除外责任医疗险除外责任被保险人疗养、静养或特别护理等行为；被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗；被保险人因任何原因所致的假牙、镶牙、烤瓷牙、种植牙、移植牙、再植牙、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、牙体缺损修复、口腔修复、牙列正畸术、色斑牙等的治疗；皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗；矫形治疗：如腋臭、口吃、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；如减肥、增胖、增高等项目；疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器；近视和斜视眼的屈光不正及其他先天性缺陷；各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；医疗险除外责任（续）被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定自费的医疗费用；被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用；被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的医疗费用（若有女性生育责任另有约定参照则以其为准）；整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用；被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗；被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；非本协议约定的急诊情况在急诊治疗的费用说明：“乙类药品”是先由职工自付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用，简单的说就是“社保只报销一部分”。急诊：是指发生下述情形的首次就医，发热；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；急性过敏性疾病；各种原因的休克、昏迷；癫痫发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；各种原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急性中毒（如食物或者药物中毒）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤；五官及呼吸道、食物异物；急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤；两个月内婴儿疾患；其他危、急、重病。因以上疾病发生的首次就医，属于急诊范围。非以上情况，在急诊就诊就属于“非本协议约定的急诊情况”，属于除外责任。代配药、外配药，凭社保定点医院出具的处方（必须加盖外购章）在定点药店所购药品费除外；无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；投保时告知有医保人员而在住院时未使用社保卡进行诊治，未提供医保专用正式发票进行索赔的（主被保险人门诊未使用社保卡、出差无法使用社保卡、无社保卡主被保险人该项不作为责任免除）医疗险除外责任（续）保障方案理赔须知服务介绍员工平安理赔申请服务人员收单理赔受理后援中心处理财务转账收到理赔款开始1个工作日3个工作日3-5个工作日7个工作日10个工作日结束资料不齐拒赔材料返还理赔结案赔付须知——索赔流程理赔流程人身险报案电话：9551121医疗保险索赔材料门急诊住院生育《医疗保险索赔申请书》√√√医疗费收据原件√√√电脑打印的费用明细清单、处方√√√病历复印件√√检查化验报告复印件√入院时的门诊病历及相关检查报告的复印件√出院小结、诊断证明复印件√√结婚证明复印件√生育服务证√门诊检查（产检）的每次对应检查记录的复印件√与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他资料或有或有或有请注意：1、填写《医疗保险索赔申请书》2、女性生育的围产期检查和分娩的费用请在分娩结束出院后一起递交3、北京地区员工如就诊医疗蓝本指定社区医院，需同时提供医疗蓝本首页复印件赔付须知——医疗险索赔资料一览表索赔资料一览表女性生育理赔注意事项赔付范围：（1）孕妇孕产期检查费（包含产后42天检查费用）；（2）安胎、保胎费用；（3）产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）；（4）已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用(包括该次手术或药流后复查的相关合理医疗费用及并发症而支出的医疗费用)；（5）已婚者由于节育手术（上环、取环和结扎）的医疗费用；注意事项孕产期的时间范围是指从医院确认为怀孕之日起到产后42天；孕产期检查费指建立孕妇保健卡后并事先预约符合当地生育医疗保险规定的检查费用；女性生育费用应在孕产期结束后一次性申请，如在保险期满时，孕产期还未结束，保险人只承担保险期届满前发生的相关费用；被保险人由于妊娠、分娩、流产或计划生育原因，于外宾病区、特需病区和高干病房等同类病区或病房就诊发生的医疗费用，不在保险保障范围之内。申请生育津贴请咨询社保（Fesco）。提交申请时，请把员工及家属姓名、身份证号、具体就医时间、金额写清楚，并在左下角处签名。提交申请时，请把员工/子女的分开来提交，门诊/住院/生育分开交，跨保期[2012.1.1之前/之后(含)]的费用分开交。如果员工提交的索赔资料不齐、或日期、姓名等内容不符，将延误理赔时效，所以请仔细阅读理赔注意事项，以免带来索赔不便。代诊、无病症单纯开药、药房外配药（且无外购章）、自费医疗费用/非当地医保范围内医疗费用，拒绝赔付。如员工需要分割单，请先把申请资料全部复印一份，平安仅提供分割单原件，不能返还原件；如用分割单申请二次理赔，则需要提供全部原始申请资料的复印件。2012年度理赔服务自2月1日起提供，此前如发生医疗费用，请自行留存，待服务启动后再行提交，由保险公司统一受理。赔付须知——注意事项提示医疗险索赔注意事项员工门诊医疗险指定医院：当地社会基本医疗保险指定的区县级（含）以上公立医院，北京地区还包括医疗蓝本上的四家指定医院、19家北京市基本医疗保险A类定点医疗机构、专科医院和中医医院；员工住院医疗险及女性生育责任指定医院：按照当地社会基本医疗保险相关规定执行(住院和生育费用需经社保报销分割，剩余部分再提交平安理赔)；连带子女的门诊和住院指定医院：生活或工作所在地当地社会基本医疗保险指定的区县级（含）以上公立医院，还可到当地公立儿童医院就诊；符合急诊情况时，可到任意公立医院治疗，需盖急诊章，但仅限首次就诊，复诊时须到上述指定医院就诊治疗；参加自选升级计划的员工或子女：到当地指定医院的特需病区、外宾病区、或其同类病区及病房所发生的门急诊和住院医疗费用属于理赔范围，赔付范围及标准同各城市当地基本医疗保险规定，按照实际金额及合同约定的赔付比例进行理赔，其中挂号费全额给予赔付。提示：工作地与社保地不一致的员工，请联系Fesco办理社保异地安置，以免影响住院费用理赔。关于社保定点医院查询的链接：/LDJAPP/search/ddyy/index.jsp指定医院范围本年度医疗保险报销费用范围和标准完全按照当地基本医疗保险规定执行。包括诊疗费、药品费、治疗费、材料费、检查费等符合当地社会医疗保险部门有关规定的合理的门急诊医疗费用，乙类诊疗项目及药品费，视同为甲类赔付。用药量：急诊一次开药不得超过三天用量；一般常见病一次性门诊开药不超过七天；慢性病一次性门诊开药不超过三十天，出差带药及出院带药一次开药不得超过十四天用量。外购药：外购药可根据医生的处方在医保认可的药房配购。在紧急且必需的情况下（没有其他药品可以替代时），需要医院提供有关的证明方可索赔，医院医务科盖上外配章方可外购。儿童用药原则：参照当地基本医疗保险药品目录执行。用药注意事项保障方案理赔须知服务介绍如有调整，将提前另行通知。上门服务时间如遇节假日向后顺延。各地平安服务专员联系方式城市服务代表姓名固定电话手机地址邮编EMAIL上门服务时间北京刘添琦010-5973101713811637133北京市西城区金融街23号平安大厦9层100033liutianqi722@北京金地每月5、20日；清华科技园每月20日大连王秋菊0411-3966649013842812712大连市中山区人民路24号平安大厦七楼116001wangqiuju002@

每月20日上海任南南021-6207856818616512826上海市静安区常熟路8号801室200040rennannan413@每月20日广州莫定飞020-3826155913760749353广州市体育东路160号平安大厦23楼客服部510620modingfei001@每月20日上门收单：平安公司安排的客户服务专员定期上门服务，同时对申请理赔单证是否齐全进行初审并建立单证领取登记表，详见联系名录。网上查询：投保员工可进入的，通过注册“一帐通”查询其个人及家属的理赔状态和历史赔付记录，详见后文图示。电话咨询：可拨打客户服务专员电话或24小时客户热线95511，进行咨询。邮件通知：保险人在完成理赔划帐程序后，通过电子邮件的方式将“理赔赔付清单”电子版发送相关员工的个人电子邮箱（公司邮箱），或可递送书面理赔通知单。服务介绍——概述服务内容输入点击网页右侧“一账通”进入以下登录/注册页面使用证件号进行注册网上理赔查询演示3-1客户登陆后，系统默认在“整合账户”，点击“保险”-->“团体寿险”进入个人团体寿险查询系统。服务介绍——网上理赔查询2网上理赔查询演示3-2服务介绍——网上理赔查询3网上理赔查询演示3-3平安财产保险个人家庭财产保险提供房屋、装修、室内财产险和居家责任险，保费低廉，保障全面欧乐援助平安境外旅行紧急救援医疗及意外伤害保险出境公务、休假的贴身保险保障，投保简单平安健康保险个人体检卡/洁牙卡采购12项服务中高端自选档次，团购优惠平安证券公司股票、基金、信托产品推荐和买卖尊享专人服务，实现个人财产增值详情请联系项目经理：郑荣洁TelMPEmail:zhengrongjie001@增值服务Q1:意外伤害指什么？答：全球24小时保障，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。Q2：意外伤害和寿险保险金的受益人是谁？答：本保险一概以您的法定继承人为其受益人。若您对此有异议，也可另行指定受益人。依照《中华人民共和国继承法》的规定，法定继承人为：第一顺序：配偶、子女、父母；第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。残疾保险金的受益人为被保险人本人，不能指定或变更。Q3:我的医疗费用在多长时间内可以来中国平安报销？答：建议您在费用发生日后三个月内提交材料，若单据有不全或者遗失的情况，便于向医院核实情况，尽快完成理赔。常见问题集锦Q4：就诊是否要使用医保卡（北京地区医疗蓝本）？答：是的，就诊需要使用医保卡。北京地区门诊就医无需持医疗蓝本，但住院及生育就医须持医疗蓝本，否则无法赔付。如因出差外地，无法使用医保卡，需出具人力资源部证明。Q5：我到医院就诊时，每次对开药有药量限制吗?答：我公司对药量的限制按照当地基本医疗保险规定执行。当地基本医疗保险规定无规定的，则急诊为3天用量，一般门诊为7天用量，门诊慢性病为30天用量。出差或出院带药为14天用量。Q6：如果我就诊的医院没有我需要的药品怎么办？答：您说的情况属于外购药，关于外购药中国平安是这样规定的：外购药可根据医生的处方在医保认可的药房配购。西药在紧急且必需的情况下（没有其他药品可以替代时），需要医院提供有关的证