急性腹痛的诊断思路修

急性腹痛的诊断思路修第一页，共七十八页，编辑于2023年，星期六腹痛作为一个症状,在急诊常见,急诊病人中约30%是以不同程度腹痛为主诉就诊的.它涉及大内科、普外科、胸外科、泌尿科、妇产科、神经内科、皮肤科等多科。第二页，共七十八页，编辑于2023年，星期六病因思路消化系本身疾病消化系以外疾病第三页，共七十八页，编辑于2023年，星期六消化系本身疾病-1一、胃肠

1、急性胃炎；

2、胃肠炎；

3、消化性溃疡；

4、消化性溃疡穿孔；

5、小肠、大肠梗阻；

6、肠穿孔；第四页，共七十八页，编辑于2023年，星期六消化系本身疾病-27、肠扭转；

8、Meckel憩室炎；

9、Boerhaave综合征（食管自发性破裂

）；

10、炎性肠疾病；

11、Mallory-Weiss综合征（食管贲门黏膜撕裂综合征

）；

12、肠系膜疾病；

第五页，共七十八页，编辑于2023年，星期六消化系本身疾病-313、嵌顿疝；

14、阑尾炎；

15、肠结核；

16、肿瘤。第六页，共七十八页，编辑于2023年，星期六消化系本身疾病-4二、肝胆胰

1、急性胆囊炎；

2、急性胆管炎；

3、胆绞痛；

4、肝脓肿；

5、肝肿瘤破裂；

6、急性胰腺炎。第七页，共七十八页，编辑于2023年，星期六消化系以外疾病-1一、胸部

1、肺炎及胸膜炎；

2、肺脓肿；

3、肺栓塞；

4、心绞痛；

5、心肌梗死；

第八页，共七十八页，编辑于2023年，星期六消化系以外疾病-2二、脾

1、脾栓塞；

2、脾自发性破裂；

3、脾周围炎。三、泌尿系

1、输尿管结石；

2、肾绞痛；

3、急性肾盂肾炎；第九页，共七十八页，编辑于2023年，星期六消化系以外疾病-34、急性膀胱炎；

5、急性前列腺炎；

6、尿潴留；

7、膀胱破裂；

8、肾梗死；

9、睾丸炎；

10、睾丸扭转。第十页，共七十八页，编辑于2023年，星期六消化系以外疾病-4四、腹腔血管

1、主动脉、腹腔动脉瘤破裂；

2、急性缺血性结肠炎；

3、肠系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜

1、腹腔内脓肿、膈下脓肿；

2、原发性腹膜炎；

3、结核性腹膜炎。第十一页，共七十八页，编辑于2023年，星期六消化系以外疾病-5六、妇产科

1、异位妊娠破裂；

2、卵巢肿瘤扭转；

3、卵巢囊肿破裂；

4、急性输卵管炎；

5、痛经；

6、子宫内膜异位症；

7、盆腔肿瘤。第十二页，共七十八页，编辑于2023年，星期六消化系以外疾病-6七、其他

1、化学毒物如砷、铅中毒，

2、药物过敏；过敏性紫癜；

3、糖尿病酮症酸中毒；

4、血紫质病；

5、带状疱疹；

7、脊柱关节所致神经炎；

8、功能性腹痛。第十三页，共七十八页，编辑于2023年，星期六腹痛诊断步骤示意图除外危及生命病除外其它系统病及时转给相关科室腹痛消化科普外科消化道出血

急性胰腺炎胆道疾病坏死性小肠炎嵌顿疝阑尾炎穿孔梗阻血栓脏器破裂主动脉夹层异位妊娠卵泡破裂卵巢缔扭转

第十四页，共七十八页，编辑于2023年，星期六

凡发病前没有任何征兆，突然提示内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕破裂等，而且发病后不久，随着病情发展，因剧烈腹痛造成的紧急情况又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此类病人需立即进行抢救复苏和剖腹探查。详细采集病史●腹痛发作的缓急程度第十五页，共七十八页，编辑于2023年，星期六●腹痛是在1—2h内从原来程度较轻的持续性隐痛立即转变成集中于腹部某处、范围清晰的剧烈疼痛。大多数腹内脏器的炎症和脏器缺血，以及空腔器官平滑肌的强烈收缩引起的绞痛。第十六页，共七十八页，编辑于2023年，星期六▲起病初期，病人仅感腹部有短暂的、弥散分布于全腹的不适，多数病人甚至并不认为是外科急腹症，随着腹痛局限于腹部的某一处并且十分剧烈而使病情明朗化，如：急性阑尾炎、嵌顿疝、低位小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症的溃疡病，因恶性肿瘤侵润引起的包裹性内脏穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及妇科疾病。

第十七页，共七十八页，编辑于2023年，星期六

●腹痛的性质

第十八页，共七十八页，编辑于2023年，星期六▲持续性钝痛是腹内脏器炎性病变最常见的表现形式

.第十九页，共七十八页，编辑于2023年，星期六▲位置局限、浅表、定位准确、疼痛锐利的持久腹痛则多由严重的腹膜刺激引起，常见于溃疡病穿孔或阑尾炎穿孔病例。

第二十页，共七十八页，编辑于2023年，星期六▲小肠梗阻时的痉挛性绞痛通常为间断性发作、部位不准确的深在性腹痛，随后转变成尖锐、不缓解和部位清晰的腹痛。

第二十一页，共七十八页，编辑于2023年，星期六▲

由较小的管道如胆管、输卵管和输尿管发生梗阻而引起腹痛时。常从一开始就表现为难以忍受的剧痛，疼痛称之为“绞痛”。其间断性发作,因此胆道的疼痛严格说来没有痉挛与缓解的交替。第二十二页，共七十八页，编辑于2023年，星期六●各种疾病的疼痛有其本身的特点、在诊断时可供参考。

▲例如溃疡病性腹病常为腹部“疼痛性不适”。

第二十三页，共七十八页，编辑于2023年，星期六▲急性胰腺炎和肠系膜动脉栓塞引起的腹痛则常称作“刀割样”或“无法喘气样”剧痛；

第二十四页，共七十八页，编辑于2023年，星期六▲主动脉夹层动脉瘤破裂时，表现为“火烧样”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的进展阶段。

第二十五页，共七十八页，编辑于2023年，星期六▲痉挛性绞痛，虽然很痛苦，但能经解痉止痛药物得到缓解；

第二十六页，共七十八页，编辑于2023年，星期六▲由小肠绞窄或肠系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使应用麻醉剂也只能轻度缓解。

第二十七页，共七十八页，编辑于2023年，星期六▲应引起注意的是，少数病人虽然只感到腹部轻度不适或胀满感并无明显的腹痛。有时等到炎症发展到穿孔还不容易作出诊断，是腹痛中比较隐蔽和容易误诊的情况。

第二十八页，共七十八页，编辑于2023年，星期六▲询问既往有无类似腹痛以及影响腹痛加重和减轻的因素，藉以分析腹痛的诱发原因及与潜在病变的关系。

第二十九页，共七十八页，编辑于2023年，星期六▲通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以减轻腹痛。

第三十页，共七十八页，编辑于2023年，星期六▲溃疡病人常在腹痛时以进食来缓解腹痛。

第三十一页，共七十八页，编辑于2023年，星期六▲深吸气或翻身移动会使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。

第三十二页，共七十八页，编辑于2023年，星期六●腹痛的部位

腹痛的部位对于建立诊断有重要的价值。

第三十三页，共七十八页，编辑于2023年，星期六表1：常见引起急腹痛的腹内病变

第三十四页，共七十八页，编辑于2023年，星期六表2：常见引起腹痛的腹外病变

第三十五页，共七十八页，编辑于2023年，星期六●疼痛是否放散第三十六页，共七十八页，编辑于2023年，星期六临床思路作为一名医生，应有全面知识，人体的统一体观点，跨学科的知识，科学的临床思路。第三十七页，共七十八页，编辑于2023年，星期六在对急症腹痛进行诊断过程中，必须掌握一个正确的诊断步骤，并在诊断过程中养成对所有资料结果进行判断和逻辑分析的思路，掌握正确处理问题的方法。第三十八页，共七十八页，编辑于2023年，星期六1.从症状入手病人以腹痛就诊，详细询问病史，病史的采集是诊断的钥匙。首先必须把腹痛这一症状的来龙去脉搞清楚，同时除腹痛以外有何伴随症状。第三十九页，共七十八页，编辑于2023年，星期六腹痛的伴随症状

第四十页，共七十八页，编辑于2023年，星期六（1）伴呕吐：

▲若呕吐出现于腹痛之前。多数是由如食物中毒、胃肠炎、急性胃炎以及自发性食管破裂(Boerhaave’Ssyndrome)和Mallory—Weiss综合征（食管贲门黏膜撕裂综合征

）等病引起。

第四十一页，共七十八页，编辑于2023年，星期六▲在大多数急腹症中、呕吐多发生于腹痛之后。

第四十二页，共七十八页，编辑于2023年，星期六▲对于非肠梗阻性急腹症，呕吐常见于腹内炎症病变情况下如急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等。

第四十三页，共七十八页，编辑于2023年，星期六（2）伴排气排便停止

在进行性加重的腹痛、腹胀和频繁呕吐的病人中，停止排便排气则是机械性肠梗阻的明显诊断标志。

第四十四页，共七十八页，编辑于2023年，星期六

（3）伴腹泻：食物中毒、胃肠炎、对于外科急腹症的诊断意义不大。

第四十五页，共七十八页，编辑于2023年，星期六（4）伴肛门坠痛或排便痛盆腔病变、结肠、直肠病变

第四十六页，共七十八页，编辑于2023年，星期六（5）伴发热：发热在炎症性病变引起的急腹症中很常见。

在急性单纯性阑尾炎弥漫性腹膜炎,化脓性门静脉炎或急性肾盂肾炎。

第四十七页，共七十八页，编辑于2023年，星期六（6）伴黄疸：

▲腹痛突然发作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考虑胆石症。▲腹痛、隐痛、黄疸渐加重，考虑胆道胰头肿瘤，肝癌等。

第四十八页，共七十八页，编辑于2023年，星期六（7）伴便血，血凝块

为胃肠道疾病。如便血凝块或黏膜片，提示严重的肠道缺血性病变。

第四十九页，共七十八页，编辑于2023年，星期六（8）伴血尿，提示泌尿系统疾病第五十页，共七十八页，编辑于2023年，星期六（9）伴阴道出血▲如伴阴道少量出血见于先兆流产、异位妊娠、围排卵期出血、胎盘早剥、人工流产术子宫痉挛性收缩。

▲流产、子宫内膜下肌瘤、子宫内翻、子宫破裂。

▲如月经样暗血见于原发痛经、子宫内膜异位症。

第五十一页，共七十八页，编辑于2023年，星期六（10）伴阴道分泌物增多

▲盆腔炎、子宫内膜炎

▲子宫黏膜下肌瘤

▲感染性流产、胎盘残留

▲宫颈癌、子宫内膜癌晚期

第五十二页，共七十八页，编辑于2023年，星期六（11）伴排尿异常

▲泌尿系感染

▲前列腺肥大

▲体积较大的子宫黏膜下肌瘤

▲脱垂子宫嵌顿▲子宫内翻症▲子宫扭转

▲剧烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎

第五十三页，共七十八页，编辑于2023年，星期六（12）伴贫血▲原有贫血性疾病▲大量腹腔内出血

▲消化道出血▲大量阴道出血第五十四页，共七十八页，编辑于2023年，星期六（13）伴晕厥

▲腹腔大量内出血

▲消化道出血尚未排出

▲剧烈腹痛

第五十五页，共七十八页，编辑于2023年，星期六2.体格检查

①对急腹症病人进行体格检查应当先从全身检查开始,然后再作腹部检查。第五十六页，共七十八页，编辑于2023年，星期六第五十七页，共七十八页，编辑于2023年，星期六

神智、病容、表情、有无贫血、黄疸等。观察病人的呼吸、脉搏、血压、皮肤温度、湿度、颜色、有无青紫及花斑等。

第五十八页，共七十八页，编辑于2023年，星期六注意病人的体位。

▲脐周绞痛的病人常呈辗转不宁和频频变换不同位置以求缓解腹痛。

▲腹膜炎病人则静卧不动，不敢移位翻身，甚至深呼吸都会加重腹痛。▲面色苍白，心率快、呼吸急、体温低、出汗、提示急性内脏出血

▲呼吸浅表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹内。第五十九页，共七十八页，编辑于2023年，星期六②腹部查体望触叩听第六十页，共七十八页，编辑于2023年，星期六3.定位与定性诊断第六十一页，共七十八页，编辑于2023年，星期六4.轻重缓急先除外危机生命的重症；其次，除外本专业的腹痛，尽早转给相关科室。第六十二页，共七十八页，编辑于2023年，星期六5.针对性检查第六十三页，共七十八页，编辑于2023年，星期六6.常见病为重点第六十四页，共七十八页，编辑于2023年，星期六7.注意老年腹痛特点第六十五页，共七十八页，编辑于2023年，星期六8.及时会诊或转院第六十六页，共七十八页，编辑于2023年，星期六急性腹痛诊断体会-11、要详细询问病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客观。全面体检，尤其腹部体检尤为重要。2、在考虑急腹症时、特别是手术前，首先应排除非手术原因引起的急腹症。3、区别是外科系统还是内科系统腹痛外科急腹症：先有腹痛、后有发热、呕吐；内科急腹症：先有发热、呕吐，后腹痛。第六十七页，共七十八页，编辑于2023年，星期六急性腹痛诊断体会-2

外科急腹症可发生在任何年龄和不同性别，腹痛多由上、中腹开始。对持续性急腹痛超过6小时者，应考虑外科疾病。局限性腹痛与压痛表明外科疾病。4、妇科性急腹症多发生于生育年龄妇女，腹痛由下腹或小腹开始，常伴有月经改变史和阴道出血等症状。第六十八页，共七十八页，编辑于2023年，星期六急性腹痛诊断体会-35、急性炎症所致的腹痛,起病较慢,腹痛由轻渐重,常呈持续性钝痛,病变部位有固定性压痛.常伴有体温升高,血白细胞升高及中性粒细胞增多.6、急性穿孔腹痛多突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状很明显；肠鸣音减弱或消失，并可有气腹。第六十九页，共七十八页，编辑于2023年，星期六急性腹痛诊断体会-47、急性肠梗阻：发病急剧，腹痛为阵发性绞痛，间歇期可有隐痛；常伴有频繁呕吐、腹胀；出现梗阻器官型；可有固定压痛，早期多无肌紧张、反跳痛；体温、血细胞计数一般不高。8、急性绞窄：多由内脏扭转或动脉栓塞所致。起病急、腹痛剧烈、多呈持续性，阵发性加重；腹内常可触及明显触痛的包块；早期无腹膜刺激征，随着血性渗液的出现可有不同程度的腹膜刺激征。第七十页，共七十八页，编辑于2023年，星期六急性腹痛诊断体会-59、急性出血：这类急腹症可在腹内脏器原有病变基础上发生，也可由创伤引起。发病突然，有出血性休克表现，以及进行性血红蛋白与红细胞计数减少、急性贫血现象。如出血至消化道内则伴有呕吐或黑便，由腹内脏器破裂而出血至腹腔内，则伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血液。第七十一页，共七十八页，编辑于2023年，星期六急性腹痛诊断体会-610、正确认识局部和整体关系，腹部的变化常以整体变化为前提。局部变化既是整体变化的原因，又是整体变化的结果，故整体变化不等于全身性疾病。由于神经的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病发生部位，常被误诊。而有些腹腔外疾病的症状又明显的表现在腹部，腹腔外脏器病变所致的急性腹痛患者占12.01%。急性心梗因心脏缺血缺氧时刺激心脏迷走神经引起腹痛。糖尿病酮症酸中毒可因细胞内失钾和镁，造成胃肠迟缓性麻痹引起腹痛。故对急性腹痛病人必须注意整体与局部的联系，才可避免诊疗失误。第七十二页，共七十八页，编辑于2023年，星期六急性腹痛诊断体会-711、正确认识普遍性与特殊性关系，每个疾病导致的急性腹痛大都有共同的典型表现。都是从无数个体疾病中抽象概括出来的，属于普遍性的模式性疾病，牢牢掌握这一普遍性无疑对我们的临床思路起着重要作用，但对每个具体急性腹痛病人又具有特殊的表现，而且不一定具有普遍性症状。应对共性、个性和差异性综合性考虑与细致的思维分析。第七十三页，共七十八页，编辑于2023年，星期六急性腹痛诊断体会-8有报道统计250000例诊断为急性阑尾炎的患者约50%缺乏典型症状和体征。133例宫外孕病人中有13例开始为上腹痛，后转移至下腹。故在急性腹痛的诊断过程中，应注意妇科急性腹痛，多由下腹或小腹部开始，