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竣工验收阶段申请表项目基础信息表申请单位基本信息项目基本信息单位名称单位证照类型经济类型□统一社会信用代码单位证照号码单位通讯地址□国有独资□国有控股口集体□私营□个体□联营□股份制□其他法定代表人姓名手机固定电话法定代表人证件类型□中国大陆身份证□港澳台身份证□护照□国外身份证□其他有效证件法定代表人证件号码项目联系人姓名手机固定电话经营范围文书送达方式项目名称口窗口领取 □邮政速递，邮寄地址：项目代码工程分类建设地点口民用建筑口工业建筑口构筑物口城市供水与节水工程□城市排水防涝工程□城市燃气工程□城市供电工程□城市轨道交通工程□城市道路桥梁工程□城市园林绿化工程□城市环境卫生工程□公路工程口铁路工程□港口与航道工程□水利水电工程□电力工程□矿山工程□冶炼工程口化工石油工程口通信工程□机电安装工程□装饰装修工程□消防工程□照明工程□其他市 县（市、区）（建筑工程填写）起点： 终点： （线性工程填写）开工时间竣工时间项目负责人姓名项目负责人联系电话项目联系人姓名项目联系人手机号码项目资金属性□国有控股投资项目□民间固定资产投资项目□其他项目总投资额（万元）万元用地面积（平方米）建筑面积（平方米）

建设性质口新建扩建□改建□迁建项目建设规模和内容项目类型□政府投资审批类 □社会投资核准类 □社会投资备案类 □社会投资一般性工业类 □低风险项目工程信息单项工程名称工程代码工程用途规范表述为：项目名称+单项工程名称工程造价结构类型工程质量监督机构名称单项工程用地面积（平方米）单项工程建筑面积（平方米）单项建设规模和内容建筑面积、层数、道路（桥梁）长度施工许可证号施工图审查编号勘察单位名称资质等级设计单位名称施工单位名称监理单位名称资质等级资质等级资质等级申请事项联合竣工验收口建设工程规划条件核实□工程质量验收□消防验收口人防验收口工程档案验收□建筑节能验收□海绵城市工程验收□易燃易爆等特定场所雷电防护装置竣工验收□项目建设用地复核□供水工程验收口排水工程验收口燃气工程验收□供电验收□通信设施验收□环境卫生设施验收口涉及国家安全事项建设项目验收口园林绿化工程验收□交通工程验收□水土保持设施验收□防洪工程设施验收□取水工程和有关设施验收□建设项目环境保护验收备案□照明工程□固定资产投资项目节能验收申请人承诺：我单位（本人）承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责，若有任何虚报、瞒报、造假等不正当情形，审批机关可终止审理或撤销已核发的许可证件，我单位（个人）自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。申请单位（盖章）：申请人（签名）：年 月 日备注：行政

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