康复科颈部应用

颈部的境界上界:下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线、枕外隆突连线与头部分界。下界：胸骨上切迹、胸锁关节、锁骨上缘，肩峰与第7颈椎棘突连线与胸部分界。当前第1页\共有59页\编于星期三\4点颈部的作用联系头颅与躯干、支撑头颅消化道、呼吸道、神经、淋巴、血管等的必经之路当前第2页\共有59页\编于星期三\4点康复科常用的颈椎解剖部位在椎前筋膜后缘，包括：颈椎、骨连接（椎间盘、关节、韧带）、神经、椎动脉、与颈椎活动有关的肌群。当前第3页\共有59页\编于星期三\4点颈椎的骨性结构

颈椎共有7块，第1、第2和第7颈椎因形状有所差异，称为特殊颈椎；其余4块颈椎形态基本相似，称为普通颈椎。当前第4页\共有59页\编于星期三\4点普通颈椎的基本形态普通颈椎每块椎骨均由椎体、椎弓和突起三部分组成。椎体自第2颈椎至第6颈椎椎体逐渐增大，椎体的横径约为矢状径的1.5倍，上面略小于下面，后缘略高于前缘。当前第5页\共有59页\编于星期三\4点上面观前面观侧面观棘突椎孔上关节面横突孔椎体钩突当前第6页\共有59页\编于星期三\4点寰椎当前第7页\共有59页\编于星期三\4点特点：无椎体、棘突、关节突

组成：前弓、后弓、侧块该颈椎由前后两弓及两个侧块相互连成环状，上与枕骨髁相关节，下与枢椎构成关节。前弓较短，其后（内）面中部有关节面与第二颈椎的齿状突构成寰齿关节；前面中部有前结节，是两侧颈长肌的附着处。后弓较长，其后方有一结节而无棘突；此后结节突向上、后方，是两侧头小直肌的附着处。后弓上面两侧近侧块部各有一沟，称椎动脉沟；椎动脉上行出横突孔，绕过侧块，跨过此沟，再穿通环枕后膜，经枕骨大孔而进入颅腔。侧块上方有椭圆形凹陷的关节面，朝向内、前、上方，与枕骨髁构成寰枕关节；侧块下方有较平坦的关节面，朝向前、下、稍内方，与第二颈椎的上关节面构成寰枢关节。侧块的外方有横突，能作为寰椎旋转运动的支点，比其他颈椎的横突既长且大。当前第8页\共有59页\编于星期三\4点枢椎当前第9页\共有59页\编于星期三\4点第二颈椎又叫枢椎。它和一般的颈椎相似，但椎体上方有齿状的隆突称为齿突，此齿突可视为寰椎的椎体。齿突根部的后方，有寰横韧带，但此韧带较细小；齿突前面有一关节面与寰椎前弓构成寰齿关节。上关节面位于椎体和椎根连结处上方的粗大稍出的骨块上，朝向上、后、稍外方，与寰椎的下关节面构成寰枢关节；第二颈脊神经位于该关节的后方，与下位颈脊神经和椎间关节的位置关系不同。枢椎的椎板较厚，其棘突较其下位者长而粗大，在X线相上看到上部颈椎有最大棘突者即为第二颈椎。枢椎的横突较小，方向朝下，只具有一个明显的后结节。当前第10页\共有59页\编于星期三\4点隆椎当前第11页\共有59页\编于星期三\4点第七颈椎除了它伸向后方的棘突很长外，其余的结构和普通颈椎一样。由于其棘突很长，末端不分叉而呈结节状，隆突于皮下，而被称为隆椎，它随着颈部的转动而转动，是临床上作为辨认椎骨序数的标志。我们在低头时看到和摸到颈部最高突起的部位，就是第七颈椎，这是第七颈椎的生理特点。当前第12页\共有59页\编于星期三\4点颈椎间连接椎间盘：即追歼纤维软骨盘，是椎体之间的主要连接方式。颈椎的椎间关节：包括普通颈椎的关节突关节、钩椎关节、寰枢关节。颈椎的韧带：在颈椎椎体及椎弓周围有一系列韧带对颈椎的固定及限制颈椎的运动有重要作用。当前第13页\共有59页\编于星期三\4点椎间盘从第二颈椎至第一胸椎共有六个椎间盘。每个椎间盘由纤维环、髓核和椎体的透明软骨板所组成，纤维环前部厚，后部较薄，其上下纤维均由软骨细胞与软骨板相连，组成一个封闭的球样体。不论外力从上下来，还是从左右来，它的体积均不变，压力则平均地分配到各个方面。第一颈椎与第二颈椎之间为寰枢关节，无椎间盘。当前第14页\共有59页\编于星期三\4点纤维环髓核软骨综板当前第15页\共有59页\编于星期三\4点关节突关节由上下关节突构成，可做微量运动。上位颈椎的下关节突与下位颈椎的上关节突构成。关节面较平，向上倾斜45度。关节囊附着于关节软骨边缘，较为松弛，易发半脱位构成椎间孔的后壁。下颈段关节突承受压力较大，增生机会较高当前第16页\共有59页\编于星期三\4点当前第17页\共有59页\编于星期三\4点寰枢关节寰枢关节是第一颈椎寰椎和第二颈椎枢椎之间连结的总称，包括3个独立的关节，即2个寰枢外侧关节和1个寰枢正中关节寰枢外侧关节由寰椎下关节凹和枢椎上关节突构成。关节囊的后部及内侧均有韧带加强寰枢正中关节由枢椎齿突与寰椎前弓后面的后关节面和寰椎横韧带之间构成。齿突尖韧带由齿突尖延到枕骨大孔前缘。翼状韧带由齿突尖向外上方延至枕髁内侧。寰椎横韧带连结寰椎左、右侧块，防止齿突后退。从韧带中部向上有纤维束附于枕骨大孔前缘，向下有纤维束连结枢椎体后面，因此寰椎横韧带与其上、下两纵行纤维索，共同构成寰椎十字韧带。覆膜是坚韧的薄膜，从枕骨斜坡下降，覆盖于上述韧带的后面，向下移行于后纵韧带寰枢关节以齿突为垂直轴进行旋转运动，使头连同寰椎绕齿突作旋转运动。寰枕关节和寰枢关节构成联合关节，使头能作多轴运动，即能使头作俯仰、侧屈和旋转运动。当前第18页\共有59页\编于星期三\4点当前第19页\共有59页\编于星期三\4点当前第20页\共有59页\编于星期三\4点当前第21页\共有59页\编于星期三\4点钩椎关节在下6个颈椎之间，共5对，由椎体上面两侧缘的钩状突与上位椎体下面两侧缘的凹陷构成。关节的周缘有滑膜囊包绕。此关节病变可引起椎间孔狭窄，压迫脊神经，导致颈椎病的症状。当前第22页\共有59页\编于星期三\4点椎体下面侧缘凹陷椎体上面两缘钩状突钩椎关节当前第23页\共有59页\编于星期三\4点当前第24页\共有59页\编于星期三\4点颈部韧带当前第25页\共有59页\编于星期三\4点前纵韧带位于所有椎体和椎间盘前面的纵长韧带，上起于枕骨枕骨大孔前缘，下至第1或2骶椎，韧带的宽窄厚薄各部有所不同，前纵韧带内层纤维与椎间盘外层纤维和椎体的骺环相连，但并不进入椎体，前纵韧带整个看来是一条长而宽的纤维带，非常坚强。前纵韧带有防止脊柱过度后伸的作用。后纵韧带后纵韧带位于椎管内椎体的后方，窄而坚韧。为脊柱的长韧带，起自枢椎并与覆盖枢椎椎体覆膜相续，下达骶骨。与椎间盘纤维环及椎体上下缘紧密连接，而与椎体结合较为疏松，有限制脊柱过度前屈的作用。其长度与前纵韧带相当，与椎体相贴部分比较狭[1]细，但在椎间盘处较宽，后纵韧带可限制脊柱过分前屈及防止椎间盘向后脱出的作用。黄韧带分左右两半上方附着在上位椎板的前下方，下方附着在下位椎板的上缘。韧带内侧缘在中线上留有小孔，有静脉通过。外侧缘到达关节突，在腰部最发达，可达椎间孔的后缘。黄韧带增厚，可使椎管管腔减小及椎间孔缩小，从而压迫脊神经根产生临床症状。棘间韧带连接各棘突之间，后接项韧带。项韧带为项部正中的板状韧带，由弹力纤维构成，向上附着于枕外隆凸，向下附着于颈椎棘突，续于棘上韧带，其后缘游离，前缘附着于棘突。（棘上韧带是连接胸、腰骶各棘突间的纵行韧带，限制脊柱过分前屈）当前第26页\共有59页\编于星期三\4点颈部活动颈椎为了适应视觉、听觉和嗅觉的刺激反应，需要有较大而敏锐的可动性。因此，颈椎的活动范围要比胸椎和腰椎大得多，如前屈后伸，左右侧屈，左右旋转以及上述运动综合形成的环转运动。在医学上，关节活动范围称为关节活动度，一般用量角器进行测定。测量时颈部自然伸直，下颔内收。一般情况下，颈椎的前屈、后伸（俗称低头、仰头）分别为45°颈椎的前屈、后伸运动是上下椎体的椎间关节前后滑动的结果。过度前屈受后纵韧带、黄韧带、项韧带和颈后肌群限制；过度后伸则受前纵韧带和颈前肌群的约束。颈椎的屈伸活动主要由第二至第七颈椎完成。左右侧屈各为45°，主要依靠对侧的关节囊及韧带限制过度侧屈，侧屈主要由中段颈椎完成。左右旋转各为75°，主要由寰枢关节来完成。环转运动则是上述活动的连贯作用来完成。点头动作发生在寰枕关节；摇头动作发生在寰枢关节。颈椎的活动度个体差异较大，与年龄、职业、锻炼情况有关。一般随年龄增长，颈部活动亦渐受限制。当前第27页\共有59页\编于星期三\4点当前第28页\共有59页\编于星期三\4点颈部肌肉颈以斜方肌前缘为界分为前后两部，前部为颈部，后部为项部。根据颈肌的位置，将颈肌分为颈浅肌，颈前肌，颈深肌3群和颈部筋膜。当前第29页\共有59页\编于星期三\4点颈肌当前第30页\共有59页\编于星期三\4点当前第31页\共有59页\编于星期三\4点当前第32页\共有59页\编于星期三\4点颈浅肌与颈外斜肌颈阔肌。颈阔肌：位于颈部浅筋膜内，为一皮肌，薄而宽阔，起自胸大肌和三角肌表面的筋膜，向上内止于口角、下颌骨下缘及面部皮肤。作用：拉口角及下颌向下，作惊讶、恐怖表情，并使颈部皮肤出现褶皱。颈部手术此肌缝合时应注意将断端对合，以免术后形成较大瘢痕。胸锁乳突肌：位于颈部两侧，大部分被颈阔肌所覆盖，为一强有力的肌肉，并在颈部形成明显标志。起自胸骨柄前面和锁骨的胸骨端，二头会合斜向后上方，止于颞骨的乳突。作用：一侧肌收缩使头向同侧倾斜，脸转向对侧；两侧收缩可使头后仰，当仰卧时，双侧肌肉收缩可抬头。该肌的主要作用是维持头的正常端正姿势以及使头在水平方向上从一侧到另一侧观察物体运动。一侧病变使肌挛缩时，可引起斜颈。颈前肌。舌骨上肌群在舌骨与下颌骨之间，每侧4块肌肉1、二腹肌2、下颌舌骨肌3、茎突舌骨肌4、颏舌骨肌。舌骨上肌群的作用：当舌骨固定时，下颌舌骨肌、颏舌骨肌和二腹肌均能拉下颌骨向下而张口。吞咽时，下颌骨固定，舌骨上肌群收缩上提舌骨，使舌升高，推挤食团入咽，并关闭咽峡。舌骨下肌群在舌骨下方正中线的两旁，居喉、气管、甲状腺的前方，每侧也有4块肌，分浅深两层排列，各肌按照起止点命名。1、胸骨舌骨肌2、胸骨甲状肌3、甲状舌肌肌4、肩胛舌骨肌。舌骨下肌群的作用：下降舌骨和喉，甲状舌骨肌在吞咽时可提喉使之靠近舌骨。当前第33页\共有59页\编于星期三\4点颈深肌外侧群：位于脊柱颈段的两侧，有前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌。各肌均起自颈椎横突，其中前、中斜角肌止于第1肋，后斜角肌止于第2肋，前、中斜角肌与第1肋之间的空隙为斜角肌间隙，有锁骨下动脉和臂丛通过。前斜角肌肥厚或者痉挛可压迫这些结构，产生相应的症状，称斜角肌综合征。内侧群：内侧群在脊柱颈段的前方，有头长肌和颈长肌等。合称椎前肌。椎前肌能屈头、屈颈。颈部筋膜较为复杂，可分为颈浅筋膜和颈深筋膜。颈浅筋膜与身体其他部位的浅筋膜延续，包绕颈阔肌。其深面的颈深筋膜，称颈筋膜，可分为浅、中、深三层。当前第34页\共有59页\编于星期三\4点颈椎围成的重要通道横突孔椎间孔椎管当前第35页\共有59页\编于星期三\4点横突孔内容物：横突孔内有椎动脉、椎静脉及神经通过。横突孔内尚通过椎静脉丛及交感神经丛，在椎动脉背侧，至少到颈4还有交感神经丛，颈7的横突孔只有椎静脉通过。颈椎横突孔有多种变异：1孔者占79.5%，2孔者占27.8%，大部在颈6~7以上，其他尚有半孔，3孔者，少数也可缺如，孔可大可小，或呈葫芦状。生理功能：横突对脊柱侧屈及旋转运动起杠杆作用。颈部活动时，特别是椎骨间不稳定时，横突孔内部结构容易受到牵拉和挤压。横突孔周围结构的改变，如钩突增生、孔内骨刺、上关节突增生均可影响横突孔的大小，尤其是钩突增生，更易压迫椎动脉。当前第36页\共有59页\编于星期三\4点椎间孔上下界为椎弓根，前界为椎体和椎间盘的后外侧面，后界为椎间关节的关节囊，黄韧带外侧缘亦构成部分椎间孔后界。正常情况下，椎间孔要比通过它的所有神经血管宽大，剩余空隙被疏松的结缔组织和脂肪填充，以适应这些结构的轻度相对运动。神经根自离开硬膜囊到出椎间孔的一段路程的总称为“神经根管”。它的外侧份为椎间孔，内侧份为侧隐窝。侧隐窝的前壁是椎体和纤维环的后外侧，外壁为弓根内侧面，内侧为硬膜外脂肪及马尾神经囊，后壁为上关节突和黄韧带的侧份。侧隐窝向外下续为椎间孔。当前第37页\共有59页\编于星期三\4点椎管椎管由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成，上接枕骨大孔与颅腔相通，下达骶管裂孔而终。其内容有脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等。椎管壁的构成椎管是一骨纤维性管道，其前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成，后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节，两侧壁为椎弓根和椎间孔。（椎管骶段由骶椎的椎孔连成，为骨性管道。）构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管腔变形或变狭窄，压迫其内容物而引起一系列症状。椎管腔的形态在横断面观，各段椎管的形态和大小不完全相同。颈段上部近枕骨大孔处近似圆形，往下为三角形，矢径短，横径长（胸段大致呈圆形；腰段上、中部呈三角形，下部呈三叶形；骶段呈扁三角形。椎管以第4～6胸椎最为狭小，颈段以第7颈椎、腰段以第4腰椎较小。）当前第38页\共有59页\编于星期三\4点颈椎通道重要的内容物横突孔：椎动脉、交感神经椎间孔：神经根椎管：脊髓、脊髓、脊髓被膜、脊神经根当前第39页\共有59页\编于星期三\4点椎动脉椎动脉由锁骨下动脉发出，左右各一，穿过颈椎两侧6个横突孔，经枕骨大孔上升到颅内后，两条椎动脉在脑桥椎动脉多普勒频谱波形下缘汇合在一起，形成一条粗大的基底动脉，即我们通常所称的椎基底动脉系统。当前第40页\共有59页\编于星期三\4点椎动脉型颈椎病原因：1、颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生，可直接刺激或压迫椎动脉。2、椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉。3、颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等。表现：1、眩晕本型的主要症状，可表现为旋转性、浮动性或摇晃性。头部活动时可诱发或加重。2、头痛椎-基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起。主要表现为枕部、顶枕部痛、也可放射到颞部。多为发作性胀痛。3、视觉障碍为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。是大脑后动脉及脑干内3、4、6脑神经核缺血所致。4、猝倒是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。5、其他：还可有不同程度运动及感觉障碍，以及精神症状。当前第41页\共有59页\编于星期三\4点交感神经颈部交感干神经节一般有3对节。当前第42页\共有59页\编于星期三\4点颈段脊髓无交感神经元，颈部交感神经来自胸段脊髓上部，其末梢神经纤维分布头、颈部及上肢，也分布到胸、腹部内脏。颈交感神经直接分支分布至心脏，通过交通支分布到咽部。颈内动脉周围的交感神经伴随动脉支分布到眼部，支配散瞳肌和上睑的平滑肌。当前第43页\共有59页\编于星期三\4点交感神经型颈椎病交感神经型颈椎病：由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感神经型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有椎-基底动脉系统供血不足的表现。当前第44页\共有59页\编于星期三\4点神经根神经根自离开硬膜囊到出椎间孔的一段路程的总称为“神经根管”。它的外侧份为椎间孔，内侧份为侧隐窝。侧隐窝的前壁是椎体和纤维环的后外侧，外壁为弓根内侧面，内侧为硬膜外脂肪及马尾神经囊，后壁为上关节突和黄韧带的侧份。侧隐窝向外下续为椎间孔。当前第45页\共有59页\编于星期三\4点前根和后根：在椎管内的排列是前根在前，后根在后；在椎间孔中部却呈上下排列，后根在上方，前根在下方。钩椎关节变性有骨刺时，对神经根的压迫可因部位不同而症状亦异。骨刺靠近椎管时压迫前根，或出现驰缓性麻痹而无感觉障碍的神经压迫症状。在椎间孔中部时则压迫后根，前根可不受累，只有感觉障碍而无运动障碍。当前第46页\共有59页\编于星期三\4点颈1－4神经的前支组成颈丛——支配颈部肌肉、膈肌，及颈、枕、面部感觉。其后支形成颈后丛。当前第47页\共有59页\编于星期三\4点枕大神经为颈2神经后支的内侧缘，从寰椎后弓和枢椎椎板之间走出，钩绕头下斜肌下缘和头半棘肌之间穿过头半棘肌至斜方肌，穿过斜方肌腱膜和颈深筋膜，在上项线下方发出分支，分布于上项线以上颅顶的皮肤，枕动脉多位于枕大神经的外侧。枕小神经由颈2、3前支组成，沿胸锁乳突肌后缘，向后上方走行，至枕部穿过腱弓分布于枕区外侧，耳廓背面上1/3的皮肤。枕部神经卡压性头痛：后枕部木痛、跳痛，有时牵及头顶痛，甚至涉及前额及眼眶，有紧箍感、压迫感，一侧乳突、耳后、颞部疼痛，多呈持续性疼痛，半后枕部、耳后部酸胀不适。当前第48页\共有59页\编于星期三\4点颈5－胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。当前第49页\共有59页\编于星期三\4点神经根型颈椎病在颈椎病中发病率较高（50%-60%）。是由颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。颈肩痛，并向上肢放射。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。上肢肌力下降、手指动作不灵活。当前第50页\共有59页\编于星期三\4点当前第51页\共有59页\编于星期三\4点当前第52页\共有59页\编于星期三\4点神经根疼痛部位感觉改变部位肌力减弱腱反射减弱或消失颈5肩部及上臂外侧上臂外侧三角肌、肱二头肌、冈上下肌肱二头肌腱反射颈6前臂桡侧拇指肱二头肌、肱桡肌、腕伸肌肱桡肌腱反射颈7前臂背侧示、中指肱三头肌、腕屈肌、指伸肌肱三头肌腱反射颈8前臂尺侧环、小指指屈肌

神经根肩胛部肌肉颈3-4提肩胛肌颈5菱形肌颈5-6冈上下肌颈6-7背阔肌当前第53页\共有59页\编于星期三\4点脊髓颈3-胸2为颈膨大，C6最粗。脊髓内出现病变时，首先出现上肢症状，然后出现下肢神经功能障碍；脊髓外病变时，下肢先出现神经功能障碍症状，后上肢才被累及。当前第54页\共有59页\编于星期三\4点脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病是由于颈椎椎骨间连接结构退变，如椎间盘突出、椎体后缘骨刺、钩椎关节增生，后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或钙化，导致脊髓受压或脊髓缺血，继而出现脊髓的功能障碍。上肢通常多以下运动神经元通路损害为主，手笨拙，无力，表现为写字、系鞋带纽扣、用筷子等精细动作困难，随病情发展可有手内在肌萎缩，可出现上位其他上肢肌力减退。Hoffmann征(霍夫曼征)多显示阳性，可有反向桡反射，即敲击肱桡肌腹或肱二头肌腱致手指快速屈曲，与Hoffmann征阳性意义相同，或出现更早。少数高位脊髓病变可