插管技术与部位选择课件

ECMO插管技术与部位选择赵举阜外心血管病医院体外循环科中国生物医学工程学会体外循环分会当前第1页\共有42页\编于星期三\5点Supportofheartorlungfunctionwithmechanicaldeviceswhich:istemporary(daystoweeks)canbepartialortotalavoidsongoingiatrogenicinjuryandsustainslifewhilebridgingtoorganrecoveryorreplacementExtra-CorporealMembraneOxygenation(ECMO)Extra-CorporealLifeSupport(ECLS)当前第2页\共有42页\编于星期三\5点内容纲要插管的流体力学插管技术VVECMO插管VAECMO插管ECMO联合插管当前第3页\共有42页\编于星期三\5点单腔管爱德华VFEM股静脉插管当前第4页\共有42页\编于星期三\5点Origen

Biomedical

double

lumen

cannula（DLC）当前第5页\共有42页\编于星期三\5点Avalon

双腔DLC当前第6页\共有42页\编于星期三\5点单腔管的压力流量曲线当前第7页\共有42页\编于星期三\5点DLC压力流量曲线当前第8页\共有42页\编于星期三\5点ECMO期间的流量需求确定流量需求新生儿100–150ml/min/kg儿童75–120ml/min/kg成人50–80ml/min/kgCO=2.4L/min/m2×BSA选择能够达到目标流量的插管压力流量曲线当前第9页\共有42页\编于星期三\5点成人管路的要求管道动脉血回路：3/8”静脉引流：1/2”(滚压泵)；3/8”(离心泵)泵滚压泵：硅胶膜氧合器，应用已逐渐减少离心泵：(Maquet

Rotaflow,

Medtronic)氧合器：无微孔中空纤维静脉缓冲囊：可选（离心泵已不需要）动静脉桥：可选（VV

ECMO已不需要）当前第10页\共有42页\编于星期三\5点插管技术经皮穿刺成人VVECMO的首选技术方法半开放（外科引导下的经皮穿刺）能看见血管后的穿刺适用于新生儿ECMO插管成人也可以选择开放式（外科切开血管）传统插管方法可能需要阻断血管内血流需要血管缝合荷包线并用套管固定经皮穿刺失败的后备方案当前第11页\共有42页\编于星期三\5点穿刺插管穿刺方法Seldinger技术、非外科手段VVECMO首选出血并发症低31F插管也适合拔管也不需要外科参与撤出并缝合皮肤切口压迫止血当前第12页\共有42页\编于星期三\5点jugularveinDrainagecannula

Distal

ligaturesReinfusioncannula

Vagus

nerve

Proximal

ligaturesCarotidartery

Internal外科切开插管当前第13页\共有42页\编于星期三\5点插管引导装置比较当前第14页\共有42页\编于星期三\5点血管扩张当前第15页\共有42页\编于星期三\5点颈内静脉置管当前第16页\共有42页\编于星期三\5点股动脉置管当前第17页\共有42页\编于星期三\5点经皮穿刺插管要点放置导引钢丝超声：确保合适的血管解剖血管内导丝到穿刺针影像学：确保导引钢丝的位置鼓励单腔插管使用推荐DLC插管应用心脏超声对于双腔插管DLC有必要应用导引钢丝应该无阻力必须感觉到“很平顺、光滑”“漂浮样”后退和前进当前第18页\共有42页\编于星期三\5点经皮穿刺插管要点导丝打折可能发生于前推扩张子时通常见于导丝穿出血管到达组织间隙预防患者位置长的锥形的扩张子旋转动作多于直接的前进动作扩张子每次增量不要超过4F确保每次扩张都充分使用偏硬的导丝皮肤切口尽量小刚好适合插管粗细、减少出血当前第19页\共有42页\编于星期三\5点经皮插管的选择(成人)颈内静脉（RIJV）血管通常为40-50F单腔：18-20F短管双腔：20-31F股静脉（FV）血管通常为35-45F20-24F短管19-28F长管，最常用21F、23F股动脉（FA）15F、17F、19F8F下肢远端灌注也可以考虑借助人工血管当前第20页\共有42页\编于星期三\5点Avalon

双腔管

（13-31

F）当前第21页\共有42页\编于星期三\5点AvalonDLC当前第22页\共有42页\编于星期三\5点VVEMCO中的再循环当前第23页\共有42页\编于星期三\5点再循环的特点当前第24页\共有42页\编于星期三\5点再循环的管理当前第25页\共有42页\编于星期三\5点VAECMO当前第26页\共有42页\编于星期三\5点VAECMO心脏术后小儿ECMO支持插管经胸右房引流升主动脉灌注左心引流当前第27页\共有42页\编于星期三\5点中心插管方向和位置当前第28页\共有42页\编于星期三\5点股动静脉VAECMO插管当前第29页\共有42页\编于星期三\5点下肢插管并发症少快速简单经皮插管当前第30页\共有42页\编于星期三\5点VAV或VVA（VV与VA联合）部分心脏支持确保氧合血液供应脑及冠脉最好穿刺插管如果需要更多的心脏支持应该将VVECMO转为VVA

ECMOVenousreturnFemoralveinBloodpump

Venous

drainageMembraneoxygenator

IVCFemoralartery

Arterial

returnInternaljugular/SVC当前第31页\共有42页\编于星期三\5点VVAECMO运动版当前第32页\共有42页\编于星期三\5点腋动脉插管（VVA）当前第33页\共有42页\编于星期三\5点联合插管当前第34页\共有42页\编于星期三\5点联合插管当前第35页\共有42页\编于星期三\5点联合插管3当前第36页\共有42页\编于星期三\5点插管大小与体重成人–股动静脉

股动脉：17or15Fr短插管

股静脉：21or23Fr长插管新生儿–颈部儿童

体重<25Kg：颈部体重>25Kg:腹股沟静脉引流管尽量选择大号的插管动脉回血管尽量选择小号的插管当前第37页\共有42页\编于星期三\5点总结VVECMO双管法单管法（双腔管，DLC）VAECMO成人：股动静脉插管婴幼儿：颈部双管法正中双管法左心引流管：左心功能极差的患者VAVECMO联合插管当前第38页\共有42页\编于星期三\5点总结经胸插管围手术期、感染性休克颈部插管

婴幼儿，儿童-VA心脏支持股动静脉插管

成人，大儿童联合插管