小儿尿检异常的诊断策略

小儿尿检异常的诊断策略第一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六医生 专业分工越来越细 过分依赖检验检查的“值”家长 困惑同一问题不同的解释 常为一些不必要的问题辗转求医第二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六尿常规检查的项目尿色、比重、酸碱度白细胞脂酶、亚硝酸盐潜血、尿蛋白尿糖、尿酮体尿胆原、尿胆红素红细胞、白细胞、管型、结晶、细菌第三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六检查方法尿液试纸检查尿液分析仪尿沉渣显微镜检查第四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六检查方法尿液试纸检查尿液分析仪白细胞脂酶、亚硝酸盐潜血、尿蛋白尿糖、尿酮体尿胆原、尿胆红素比重、酸碱度红细胞、白细胞、管型、结晶、细菌第五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六检查方法尿沉渣显微镜检查红细胞、白细胞、管型、结晶、细菌等有形成分晨起中段尿最佳取10ml清洁新鲜中段尿离心1500转/分，5分钟，去上清，0.1ml沉渣镜检第六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六异常结果分析---尿色“红”尿酸盐结晶：新生儿或小婴儿，淡红色或红褐色；加热后变清血红蛋白尿：葡萄酒色、酱油色（潜血阳性、镜检阴性）肉眼血尿：洗肉水样（位置低、碱性尿）；浓茶样、可乐样（位置高、酸性尿）第七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六异常结果分析---尿色“白”磷酸盐、碳酸盐结晶：寒冷季节、小婴儿，尿液呈淘米水样、尿面有白色尿迹，加热/加酸后变清脓尿、乳糜尿：尿路感染（常伴畸形）、淋巴管炎（静置后上浮脂质）第八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六异常结果分析---比重1.010~1.025（1.005~1.030）小婴儿比重1.006~1.008，随着辅食添加，尿比重渐增，1岁后达1.011~1.025增高：高热脱水、蛋白尿及糖尿病人降低：尿崩症、肾脏浓缩功能减退；固定在1.010左右，称等张尿第九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六异常结果分析---酸碱度素食者偏碱，荤食者偏酸尿液呈酸性：热性病、大量出汗、酸中毒；服用氯化铵、氯化钙尿液呈碱性：尿中混有大量脓、血时；服苏打肾小管酸中毒：酸中毒时尿不能酸化（pH>6）；生长发育落后、多饮多尿，呕吐、腹泻第十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六异常结果分析---尿胆原尿胆原是结合胆红素随胆汁排泄至肠道。被肠道细菌作用还原而成(粪便中称粪胆原)。大部分随粪便排出小部分在结肠重吸收入血液，由肾脏排出增高：在肝脏功能障碍、热性病、心力衰竭、溶血性黄疽、肠梗阻减少：总胆管梗阻及肝细胞黄疸极期第十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六异常结果分析---胆红素胆红素是由红细胞破坏后释放出的血红蛋白经网状内皮系统处理降解而成增高：急慢性肝炎、梗阻性黄疸第十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六异常结果分析---尿酮体酮体是脂肪酸在肝脏中氧化生成的乙酰乙酸、β一羟丁酸及丙酮酸的总称糖尿病禁食、呕吐、腹泻、脱水及脂肪摄入过多第十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六异常结果分析---尿糖葡萄糖输液糖尿病近端小管功能障碍第十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六异常结果分析---亚硝酸盐正常人尿中含有硝酸盐，经细菌(主要是肠杆菌科细菌)还原而成肠杆菌科细菌(如大肠希氏菌、变形杆菌、克雷伯杆菌）引起尿路感染时可呈阳性，产气杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌和葡萄球菌亚硝酸盐试验呈弱阳性，而粪链球菌、结核菌为阴性尿路感染的过筛试验，特异度高(75.6%～100%)而敏感度较低（16.2%～88.1%）第十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六异常结果分析---白细胞脂酶检测尿中粒细胞特异性脂酶，间接推测白细胞的存在尿白细胞酯酶检测对诊断UTI的特异度和敏感度分别为69.3%～97.8%和37.5%～100%与亚硝酸盐联合检测对诊断UTI的特异度和敏感度分别为89.2%～100%和30%～89.2%第十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六尿路感染尿沉渣白细胞计数尿白细胞脂酶尿亚硝酸盐临床症状（发热、呕吐的全身症状/尿频、尿急、尿痛的尿路刺激症状）可伴有蛋白（脓尿）血尿（初端或终末段血尿/常有血丝、血块）第十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六尿路感染的影像学检查辅助UTI定位检查泌尿系有无先天性或获得性畸形了解以前由于漏诊或治疗不当所引起的慢性肾损害或瘢痕进展情况常用的影像学检查有

B超、排泄性膀胱尿路造影

(MCU)、动态、静态核素肾扫描等第十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六尿路感染的影像学检查B超检查：建议伴有发热症状的UTI者均行核素肾静态扫描（99mTc-DMSA）：诊断急性肾盂肾炎（APN）的金标准，敏感性与特异性分别为96%和98%；并在急性感染后3月检查以评估肾瘢痕排泄性膀胱尿路造影（MCU）：<2岁的患儿，尿路感染伴有发热症状者，建议在感染控制后行MCU检查。>4岁的患儿：B超显像泌尿系异常者，在感染控制后进行MCU检查第十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六尿蛋白尿试纸：溴酚兰的羟基与尿液蛋白质氨基酸的氨基置换，使指示剂由黄色变为黄绿色及蓝绿色，颜色变化的程度与蛋白质(主要为白蛋白)含量成比例。对小分子蛋白不敏感半定量检测阴性trace(10-20

mg/dL)1+(30

mg/dL)2+(100

mg/dL)3+(300

mg/dL)4+(1000-2000

mg/dL)第二十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六蛋白尿—假阴性尿液稀释

比重<1.005非白蛋白尿（低分子量蛋白、BenceJones蛋白、球蛋白）第二十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六蛋白尿—假阳性尿液浓缩pH>7.0肉眼血尿污染（洗必泰，苯扎氯铵，过氧化氢）非那吡啶（尿痛宁）---尿道粘膜麻醉剂第二十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六蛋白尿判读时注意当尿比重<1.010时，trace(10-20

mg/dL)可认为阳性当比重>1.015时，阳性至少要达到1+(30

mg/dL)第二十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六蛋白尿其它标准尿蛋白/肌酐（mg/dL）

正常<0.2（或0.5<2yr时）；大量蛋白尿>224小时尿蛋白定量 >150mg/24hr尿蛋白排泄量

正常≤4mg/m2/hr；肾病水平蛋白尿>>40mg/m2/hr第二十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六蛋白尿的诊断策略一过性蛋白尿体位性蛋白尿明确的蛋白尿第二十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六一过性蛋白尿10%的儿童，更常见于年长儿，常不超过1~2+发热、运动、寒冷、脱水、心衰、惊厥2周内连续3次第二十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六体位性蛋白尿卧位时尿蛋白排出正常或仅轻度增高，但直立位时尿蛋白可10倍的增高，达到1g/24小时无症状，体检时偶然发现无高血压、血尿、低蛋白血症、肾功能异常学龄儿童常见，占青少年蛋白尿中的60%第二十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六体位性蛋白尿晨尿阴性、活动或直立后阳性连续3天晨尿阴性或尿蛋白/肌酐<0.224小时尿蛋白很少超过1g原因未明，血流动力学、左肾静脉受压无需特殊处理；如出现晨尿蛋白/肌酐>0.2，或合并血尿等，需全面检查第二十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六确定的蛋白尿连续3天晨尿>1+或尿蛋白/肌酐>0.2肾小球性、肾小管性第二十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六肾小球疾病肾病综合征感染后肾小球肾炎IgA肾病紫癜性肾炎狼疮性肾炎Alport综合征第三十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六肾小管疾病肾小管间质性肾炎急性肾小管坏死肾发育不良反流性肾病重金属中毒肝豆状核病胱氨酸血症半乳糖血症第三十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六尿潜血阳性血尿原理：是利用血红蛋白中的亚铁血红素有弱氧化作用，使试带中过氧化物放出新生氧，将色原氧化成有色化合物假阴性：服用大量维生素C假阳性：肌红蛋白尿、尿液中次氯酸盐、尿道中微生物的过氧化物酶第三十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六血尿的定义离心尿沉渣镜检：RBC≥3个/HP（取10ml清洁新鲜中段尿离心1500转/分，5分钟，沉渣镜检）尿沉渣红细胞计数>8×106/LAddis尿沉渣计数：12小时RBC50万第三十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六血尿的诊断策略是否为真性血尿血尿的来源根据病史、症状或体征推测可能的疾病第三十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六是否为真性血尿食物、药物引起的尿色异常尿酸盐结晶污染血红蛋白尿、肌红蛋白尿第三十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六尿中红细胞可能的来源尿红细胞形态学检测是否伴有一定程度的蛋白尿尿颜色及有无血丝、血块第三十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六尿中红细胞变形机制红细胞通过肾小球滤过膜时受到挤压损伤不同pH和渗透压持续变化的肾小管滤液的影响第三十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六肾小球性/非肾小球性血尿肾小球性血尿

两种形态以上，变形的红细胞为主，尿中RBC大小不等、各种各形态各异、有血红蛋白丢失非肾小球性血尿

尿RBC形态基本都是正常均一的第三十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六尿红细胞形态均一型多形型第三十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六第四十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六严重变形红细胞（环状、芽胞、穿孔）＞30％以上称为肾小球性血尿，＜15％时考虑为非肾小球性血尿尿红细胞形态假阴性：尿中红细胞＜800个／ml 婴幼儿、利尿剂应用 肉眼血尿发作时 某些肾小球疾病急期（IgA）Kohler发现，棘形红细胞(＞5%筛检肾小球肾炎的敏感性为52%，而特异性为98%第四十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六肾小球性血尿一过性血尿：发热、剧烈运动等继发性肾小球疾病：LN、HSP、HBV-GN原发性肾小球疾病：GN、NS、IgA肾病遗传性肾小球疾病：Alport、TMD第四十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六结合临床资料分析有无前驱感染及时间关系 APGN：常有较明确的前驱病史，于感染后10~l4天出现血尿 （BP、血ASO、C3、BUN、Cr尿蛋白）IgA肾病：呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过3天第四十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六临床上常以发作性短暂肉眼血尿和镜下血尿为其特点IgA肾病约1/3患儿血清IgA水平增高，但不能作为诊断依据第四十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六mesangialIgA-C3

第四十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六IgA肾病第四十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六结合临床资料分析有全身多系统损害者要考虑SLE等有溶血性贫血、血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎，有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎第四十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六结合临床资料分析血尿前剧烈运动，24~48小时后血尿消失，考虑为运动后一过性血尿家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，为Alport、家族性良性血尿提供线索肝脾肿大、K-F环者要考虑肝豆状核变性第四十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六薄基底膜病病理检查以肾小球基膜弥漫性变薄为特征的一种遗传性肾脏疾病。是单纯型血尿的常见原因之一TMD在持续性镜下血尿患者中发生率为26%-51%，在发作性肉眼血尿患者中发生率为10%，占肾活检病理3.7%-17.8%(本所2.2%)第四十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六非肾小球性血尿血尿来源于肾小球以下泌尿系统感染、结石、结核、肿瘤、畸形、外伤、肾静脉血栓、药物性损害、高钙尿症、左肾静脉压迫综合征全身性疾病引起的出血 血小板减少性紫癜、血友病第五十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六左肾静脉受压综合征第五十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六左肾静脉受压综合征左肾静脉受压(主动脉与肠系膜上动脉)引起的左肾静脉淤血所致的