外科液体治疗与外科营养

外科液体治疗与外科营养第一页，共五十三页，编辑于2023年，星期五液体治疗的目的维持血流动力学稳定维持充足的体循环和微循环保持良好的组织灌注和氧供防止和减轻组织水肿维持水、电解质和酸碱平衡第二页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27术后病人的液体治疗手术对病人的影响－体液－重新分布血容量－发生改变手术后病人都需要不同程度的液体治疗满足病人的基本需要－补充水、电解质同时需处理的相关问题－血容量补充维持胶体渗透压改善微循环状态第三页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27术后病人可能存在的容量问题手术中丢失的“血成份”自身恢复的时间红细胞：48周恢复白蛋白：710天，或更长术中补充的胶体，逐步被代谢、水解，导致：有效循环容量不足，组织灌注不足胶体渗透压降低，组织水肿其他丢失导致有效循环容量不足术后渗出和引流第四页，共五十三页，编辑于2023年，星期五液体治疗的常用制剂晶体溶液：5%GS、乳酸－林格液、其它电解质溶液天然胶体：全血(浓缩RBC)、新鲜冻干血浆、人体白蛋白人工胶体：明胶、右旋糖酐、羟乙基淀粉第五页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27容量补充用量分析病人体重70kg，失血500ml后需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、林格液和胶体溶液补充，各需要多少液体量？

5%GS林格液胶体第六页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27葡萄糖溶液用量分析5%GS=(期望增加血浆容量×体液总量)/正常血浆容量期望增加血浆容量=0.5L体液总量=42L正常血浆容量=3L5%GS用量=0.5×42÷3=7L

第七页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27复方氯化钠溶液用量分析复发氯化钠溶液=(期望增加血浆容量×细胞外液)/正常血浆容量期望增加血浆容量=0.5L细胞外液=14L正常血浆容量=3L用量=0.5×14÷3=2.3L

第八页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27胶体用量分析胶体用量=(期望增加血浆容量×血浆容量)/正常血浆容量期望增加血浆容量=0.5L血浆容量=3L正常血浆容量=3L胶体液用量=0.5×3÷3=0.5L第九页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27容量补充用量分析为补充相同的血容量，所需的补充量：

5%GS需要输注7.0LRL液需要输注2.3L

胶体液需要输注0.5L以胶体补充－用量最小，扩容的效果好第十页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27晶体溶液优点：费用低廉、补充细胞外液、保护肾功能缺点：补足容量发生水肿，无水肿就有容量不足第十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27乳酸－林格液优点：补充电解质补充功能性细胞外液增加肾小球滤过率价廉存在问题：维持有效循环量－时效短液体回吸收－可能致容量过多第十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27胶体液优点：输入量少组织水肿少快速充分地恢复全身循环和微循环的血流动力学更好地改善组织氧合缺点：价格较贵第十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27卫生部输血指南Hb>100g/L不必输血Hb<70g/L 应考虑输入浓缩红细胞Hb70~100g/L根据病人代偿能力、一般情况和脏器器质性病变急性大出血（>30%血容量）：可输全血第十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27推荐的输血指征Hb≤8g/100ml健康者急性出血，有下列两项以上者：急性出血量≥750ml；舒张压≤60mmHg；收缩压降低≥30mmHg；心动过速>100/min）；少尿或无尿；出现精神症状冠心病、肺功能不全、Hb≤10g/100ml者不恰当的输血指征：为促进伤口愈合、为增进病人健康、Hb>70g/L（或Hct>21），且无症状者第十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27成份输血指征全血：急性出血>30%血容量浓缩RBC：Hb<70g/LHb70100g/L，酌情输注白蛋白：纠正低白蛋白血症、扩容血浆：补充凝血因子、扩容第十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27白蛋白补充外源性白蛋白的误区低蛋白血症一定需要补充有助于伤口、吻合口的愈合营养作用第十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27白蛋白的危害抑制血小板聚集，激活抗凝血酶Ⅲ，抑制活化的Ⅹ因子，降低抗凝活性，危害危重病人尤其是出血性低血容量患者炎症反应导致毛细血管通透性增高，白蛋白漏出至血管外，跨壁渗透压升高，促进组织水肿第十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27使用白蛋白的指征大面积烧伤24小时以后急性创伤性休克ARDS血液置换治疗肾透析严重的低蛋白血症、腹水急性肝衰竭伴肝昏迷第十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27注意关注病人的个体差异从严掌握输血指征－对于缓解血源紧张和逃避输血风险具有重要意义，利于病人，利于社会人血白蛋白不是维持有效循环血量的惟一选择，更不是营养底物，过多补充反而有害充分发挥人工胶体液（贺斯等）的作用－其在解决容量丢失、胶渗压降低、组织缺氧、伤口及肠粘膜水肿和高凝状态等诸多术后方面具有良好作用第二十页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27机体对营养的正常需要蛋白质糖（碳水化合物）脂肪维生素无机盐水1500-1800Kcal/日第二十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27蛋白质正常人每日每公斤体重需供给蛋白质1-1.5克

主要功能：维持血红蛋白和血浆蛋白的水平；参予组织、器官的更新和修复；构成酶、激素和抗体，调节各种生理功能

通过测定24小时尿中的的含氮量，可以了解机体每日蛋白质的消耗量。正常情况下成人每日尿中的排氮量为4克，相当于25克蛋白质

第二十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27蛋白质氮平衡计算可按下列公式计算：

氮平衡＝氮摄入－氮排出＝膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g）/6.25g-（尿中尿素氮+３）例如，某患者尿中尿素氮为1428.6mmol/L，24小时尿量为1.5Ｌ，则尿中尿素氮(g)142.86×1.5×0.028(换算系数)＝6.0g。每日从ＴＰＮ溶液中接受蛋白质为60g,其氮摄入即为60/6.25＝9.6g。该患者的总氮平衡即为9.6-(6+3)＝+0.6g/d。第二十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期五脂肪正常成人每日脂肪总量不应超过40－50克主要功能：除供应每日总热量的20－25％外，其中的磷脂及胆固醇是脑神经组织的组成部分，还可促进一些脂溶性维生素（A、D、E各K）的吸收与利用。第二十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27碳水化合物正常成人每日供给糖量为400－450克主要功能：大部分氧化产热，另一部分以糖元形式贮存于肌肉和肝细胞内，还有少量存在于细胞外液中。饮食中糖的供热量充分时，有利于氨基酸合成蛋白质，如由静脉提供糖量100－150克时，可节省蛋白质50－75克。糖和磷酸、硷基组成的核糖核酸和脱氧核糖核酸是构成细胞质和细胞核的重要成分。而糖和蛋白质结合生成的糖蛋白是构成软骨、骨骼和角膜的组成部分。大量肝糖元的合成，能增强肝细胞的再生，促进肝脏的代谢和解毒作用。第二十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27碳水化合物每克糖供能4kcal，因为应激状态下有胰岛素拮抗，机体对胰岛素利用低，故尤其在应激的病人应用高涨糖的情况下，要加正规胰岛素，一般胰岛素：葡萄糖＝1U：8～10g，但是三升袋对胰岛素功能有影响，使其降低25％，故要增加胰岛素用量可1U：5～8g。第二十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期五维生素目前已知的维生素20多种，大多数不能在体内合体，必需由食物提供。维生素不提供热量，也不构成组织，但在维持生长发育和生理功能调节上起着重要作用。第二十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27无机盐与机体关系密切，为人体必需的微量元素。微量无素没有“库存”，摄入不足对机体可产生一定影响食物中的矿物质含量较丰富，它虽只占体重的4％，但都是机体的必需组成部分，除构成人体骨骼和牙齿的原料外，不参予一些重要的生理功能。第二十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27钾正常血清钾3.5～5.5mmol/L（血浆电解质浓度和组织间液基本一致，可以代表细胞外液）需要3～5g/日。补钾要注意：见尿补钾，不能静推，速度要慢。每500ml液体里最多加1.5g钾。因为术后早期组织分解等原因，术后1～2天内不宜补钾。输血后钾可能增高。第二十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期五钠正常血清钠135～155mmol/L需要4～5g/日。补钠的公式：需要钠的量（mmol）＝（142－已知血钠浓度）×体重（kg）×0.6（女0.5）先只输入估计量的一半（加上当日需要量和额外损失量），以后再根据临床反应再酌情添加。第三十页，共五十三页，编辑于2023年，星期五水入量（ml）出量（ml）饮水1000-1500尿1000-1500食物700皮肤蒸发500氧化水300肺蒸发350粪150总量2000-25002000-2500第三十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27基本水分需要量增减的情况需要增加的情况需要减少的情况体重高（但并非肥胖或水肿）体重低高热（38℃以上每增高1℃增加10％）肥胖高气温老年呼吸增快虚弱出汗、甲亢甲低气管切开（增加1000ml）水肿或稀释性低钠血症胃肠减压、胸腹腔引流等肾衰、手术和创伤后长时间手术、麻醉，内脏暴露时间长肌肉严重损伤或感染第三十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期五外科病人营养缺乏的原因术前营养不足手术过程中和术后的丢失第三十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27术前营养不足摄入和吸收不够：急、慢性消化道梗阻时，营养的摄入受到限制；胰腺和小肠的慢性炎症，严重影响营养素的消化和吸收。消耗和丧失过多：恶性肿瘤和甲状腺机能亢进症时，营养消耗增加；消化道外瘘、慢性失血、大面积烧伤和严重感染时，引起大量营养物不断的丢失。第三十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27手术过程中和术后的丢失

手术本身就是一种创伤，术中造成的组织损伤和失血，必然会引起蛋白质的丢失。手术愈复杂，创伤就愈大丢失的蛋白质就愈多手术后，机体内的代谢立即处于分解期，蛋白质分解加速，同时尿氮的排泄量明显增加，即使给大量的蛋白质，也不能改变病人的负氮平衡状态。手术后负氮平衡持续的时间与手术的难度、时间和范围有密切关系，一般为5－10天第三十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27各类手术后的失氮量手术名称 平均失氮量（蛋白质） 持续时间乳癌根治术 15克（94克） 10日腹股沟疝修补术

18克（113克） 10日穿孔性阑尾炎49克（306克） 10日胃切除术 54克（338克） 5日迷切＋幽门成形术75克（469克） 5日胆囊切除术 114克（712克） 10日溃疡病穿孔修补术 136克（850克） 10日第三十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27外科病人营养的补充途径经消化道内的补充经消化道外的补充第三十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27经消化道内的补充口服饮食最常用最经济最方便比较理想

第三十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27经消化道内的补充管饲饮食昏迷患者或不愿进食的患者第三十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27管饲饮食管饲途径：

鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管第四十页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27管饲饮食配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。低渗透压，可不含乳糖。(国人60%乳糖不耐受)粘稠度低，不易堵管。调制简单，不易污染。灭菌处理，污染最小避免调制上出现差错减少护理者的操作时间第四十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27管饲饮食患者取坐位或半卧位，向患者解释插管的目的和步骤。测量应插管长，+耳后到鼻尖的距离（45-55cm）。选择通气较好的一侧鼻腔，头稍后仰，轻插入鼻腔。插至咽喉部，让患者喝水或做吞咽动作，并向前屈颈。达到正确位置后，拔除导丝。检查位置方法：注气，抽胃液pH<7，x线透视检查。每次喂养后，至少50ml水冲洗管道。不能将药物加入营养液中给药。第四十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27要素饮食含单分子的水解蛋白产物或氨基酸，大分子碳水化合物，完整的脂肪或中链三酸甘油脂，各种维生素、无机盐和微量元素能提供足够的营养，在上消化道中不经肠、胰液作用而几乎能完全吸收目前国内外均有多种市售的要素饮食，均各有其特点，临床上可根据情况选用。一般每毫升要素饮食溶液含有热量418kJ，浓度为25％供给途径主要是管饲连续滴注。溶液应保持于40℃，开始以低浓度、缓慢滴入，并逐渐增加溶液浓度和滴入速度，直至达到需要的热量和氮量为止。一般每小时进入量不超过100至120ml。配制的溶液应于24小时内用完。并发症:浓度过高，注入速度过快时，可出现恶心、呕吐和腹泻，个别出现腹部绞痛，经改变饮食的浓度和速度后即可转好。长期应用注意必需脂肪酸、维生素和微量元素的补充，以防止这些营养素的缺乏。

第四十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27经消化道外的补充浅静脉途径深静脉途径第四十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27浅静脉途径适应征：通过周围浅静脉滴注提供营养物质。主要用于短期禁食的病人。输入等渗液体，提供一定量的热量和蛋白质第四十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27浅静脉途径5％或10％葡萄糖溶液：每1000毫升5％葡萄糖溶液可提供热量200卡。成年人利用葡萄糖的速度是0．5克／小时／公斤，超过此水平则由尿排出。蛋白质类溶液：这类物质包括血浆、白蛋白液、水解蛋白和氨基酸类注射液等，能提供一定数量的蛋白质。靠输血浆或全血来补充蛋白质的缺乏。既不经济，也不是有效有方法。静脉滴注反应也较大，目前已为复方氨基酸注射液代替。目前生产的商品氨基酸液为L型复方结晶氨基酸液，含有14－18种氨基酸，但都包含有8种必需氨基酸。高支链氨基酸液中含有45％支链氨基酸，较常用的平衡氨基酸液有更好的节氮效果。脂肪乳剂：10％脂肪乳剂1000毫升可提供热量900卡，供热数量较为满意。脂肪乳剂同时可以提供足够的必需的脂肪酸（亚油酸、亚麻油），能预防必需脂肪酸缺乏。它刺激性较小，较长期经周围静脉输入不会引起静脉炎，也可和葡萄糖或氨基酸混合输入，且无高渗利尿和高糖引起的代谢紊乱。第四十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27深静脉途径经上腔静脉或下腔静脉插管补充营养物质的方法，临床称为完全胃肠道外营养（简称TPN）由深静脉内导管匀速滴入大量高价营养液，可给机体补充足够的热量、氨基酸、电解质等，以维持正氮平衡，长期应用可代替口服营养。

第四十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27深静脉途径插管部位：上腔静脉优于下腔静脉。可由一侧直接穿刺颈内静脉或锁骨下静脉，插入留置导管。可以同时测量CVP、快速补液等第四十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27深静脉途径营养液的配制：应包括基本营养液、主要电解质、维生素和微量元素。基本营养液：，常用的是50％（或25％）葡萄糖250毫升，加复方氨基酸溶液500毫升（或5％水解蛋白液），共750毫升计算一个单位，其中氮与卡的比例应保持在1：150－1：200较好。主要电解质：将每日所需的各种电解质平均分别加到各单位营养液中，每日电解质的补充剂量是：氯化钾37.5-75mg/Kg/d、氯化钠59.5-120mg/Kg/d、镁8－16毫当量、磷45－60毫当量。维生素：目前已有静脉用的多种维生素制剂，包括水溶性与脂溶性维生素共12种，成人每日需要量为VitA：25，000单位，D：200单位，E：10单位，C：500毫克，中酸：2．5毫克，菸酸：150毫克，B2：10毫克，B1：15毫克，B6：40毫克，泛酸：15毫克。微量元素：长期TPN支持的病人，维持微量元素的平衡很重要，微量元素的每日需要量为铜0．3毫克，碘0．12毫克，锌2．9毫克，锰0．7毫克，铬0．02毫克，硒0．118毫克和铁1．0毫克。目前临床上已有多种微量元素的制剂，使用非常方便。第四十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27深静脉途径每日总量要以混合的形式，均匀速度在24小时内滴完，液体总量如果不够，可补充以5％或10％的葡萄糖液。初期阶段,每10克葡萄糖可加1单位胰岛素，根据尿糖的程度，调整胰岛素的用量。配制营养液时应注意无菌作用（静脉输液配置中心），每日更换输液吊瓶和附件，经常更换营养管入口处皮肤的敷料，保持无菌。定期复查各种电解质，血糖和尿糖，肝功和肾功，随时调整各种成份的剂量和比例。第五十页，共五十三页，编辑于2023年，星期五2023/5/27商品制剂8.5％乐凡命Novamini每500ml含氨基酸42.5g、氮7g30％脂肪乳（英脱利匹特）Intralipid每250ml含能量750kcal30%250ml的输注时间不少于4小时维他利匹特Vitalipid10ml维生素A、D、E、K脂溶性维生素等水乐维他Soluvit10ml维生素B1、B2、B6、B12、C水溶性维生素等第五十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期五商品制剂安达美A