心电图临床基础知识与应用

心电图临床基础知识与应用第一页，共152页。主要内容心电图概念及基本原理心电图正确操作正常心电图临床相关重要异常心电图识别讨论与复习第二页，共152页。

一、心电图概念及基本原理第三页，共152页。

心电图

是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。第四页，共152页。心电图示例第五页，共152页。心电图产生原理动作电位电偶（正极与负极）除极与复极心电向量—强度与方向第六页，共152页。心肌细胞的除极与复极第七页，共152页。第八页，共152页。心肌细胞的动作电位与心电图心室肌细胞动作电位第九页，共152页。

二、心电图正确操作第十页，共152页。心电图电极安放

肢导联第十一页，共152页。心电图的电极的安放

肢导联右手安放红色电极左手安放黄色电极脚安放黑色和绿色电极第十二页，共152页。心电图的电极安放

胸导联

V1—胸骨右缘第4肋间V2—胸骨左缘第4肋间V3—V2V4连线中点V4—第5肋间与锁骨中线相交处V5—腋前线与V4水平线相交处V6—腋中线与V4水平线相交处安放电极注意事项:1病人处于放松状态

2病人平静呼吸第十三页，共152页。18导联心电图安放V3R—右胸前与V3对应部位V4R—右胸前与V4对应部位V5R—右胸前与V5对应部位V7—腋后线与V4水平V8---肩胛下线与V4水平V9—脊柱旁线与V4水平第十四页，共152页。一般应事先将心电图机上心电放大器的增益调整好，使每输入1mV的定标电压，正好能将心电记录器的描笔上下移动10mm，即每1mm振幅相当于0.1mV的电压差。第十五页，共152页。三、正常心电图第十六页，共152页。心电信号传递的三站第一站：窦房结第二站：房室结第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞心房束支心室第十七页，共152页。心脏特殊传导系统示意图第十八页，共152页。心脏特殊传导系统示意图第十九页，共152页。正常心电图各波段的组成与命名第二十页，共152页。（一）P波（二）P-R间期（三）QRS波群

1、时间2、波形与振幅3、Q波（四）ST段（五）T波

1、方向2、振幅（六）Q-T间期（七）U波第二十一页，共152页。R心脏除、复极与心电图关系示意图第二十二页，共152页。国内一般采用25mm/s的纸速，使每毫米横向间距相当于0.04s（即40ms），可成倍提高至50mm/s或100mm/s。第二十三页，共152页。在心电图上可以测出心率，即每分钟内的心动周期数，可根据60(s)除以每一心动周期的时距(s)（可取P-P或R-R间距）计算出来。第二十四页，共152页。心率的检测常用两种方法：测量15厘米长心电图内P波或QRS波群出现的数目：该数目乘以10测量P-P或R-R间期：测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分种的心率。第二十五页，共152页。心率估算法一个RR间期的大格数心率1300215031004755606507.540……

……

第二十六页，共152页。心电图示例第二十七页，共152页。心电图波形、波段的命名及测量第二十八页，共152页。正常心电图各波形态及意义P波:右左心房激动波QRS波:左右心室激动波T波:心室激动波后恢复的心电位P-R间期:心房开始除级至心室开始除级时间ST段:QRS波终点到T

波起点线段第二十九页，共152页。P波：心房除极波

ⅠⅡ直立，AvR倒置正常心电图各波形态及意义第三十页，共152页。QRS波:左右心室激动波正常心电图各波形态及意义第三十一页，共152页。正常心电图各波形态及意义T波：心室激动波后恢复的心电位形态：与主波方向一致。但ⅢAvLAvFV1V2例外

第三十二页，共152页。正常心电图各波形态及意义ST段:QRS波终点到T波起点线段正常ST段应与基线平行

第三十三页，共152页。正常心电图胸前导联QRS波群特点第三十四页，共152页。QRS波群的命名示意图第三十五页，共152页。ST段ST段一般位于等电线上，无明显偏移偏移正常范围：所有导联ST段下移≤0.05mV所有肢导联及V4-V6导联ST抬高≤0.1mVV1-V2导联ST段抬高≤0.3mVV3导联ST段抬高≤0.5mV第三十六页，共152页。

T波形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡方向：I、II、V3-V6导联直立，avR倒置其余可直立、平坦、倒置、双相振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应超过同一导联R波的十分之一第三十七页，共152页。

QT间期正常范围：约秒校正Q-T间期（QTc）＝QT／RR1/2临床意义：

代表心室除极、复极的时间总和第三十八页，共152页。

U波心室除极后电位，心室后继电位，机理不清异常U波为心室复极异常正常人可无U波如有应较低小，一般V3~V4导联较明显电压、时间应显著小于T波U波必须直立明显增高，见于血钾过低

第三十九页，共152页。*正常窦性心律示例*第四十页，共152页。平均心电轴的目测法第四十一页，共152页。四、临床相关重要异常心电图识别第四十二页，共152页。凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律。窦性心律一般属于正常或基本正常心律。一、窦性心律及窦性心律失常第四十三页，共152页。（一）窦性心律的心电图特征1、有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）；2、P-R间期>0.12s；3、频率40～150次/分（超越者甚少）。正常窦性心律的频率一般规定为60～100次/min。同一导联中P-P间期差值应小于0.16s。第四十四页，共152页。正常窦性心律第四十五页，共152页。窦性心动过速：频率超过100次/分，大多在100-160次/分第四十六页，共152页。

窦性心动过缓：窦律频率低于60次/分第四十七页，共152页。窦性心动过缓及窦性心律不齐第四十八页，共152页。（五）窦性静止

亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动。第四十九页，共152页。心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之前与之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。第五十页，共152页。窦性静止第五十一页，共152页。常见的心电图表现有：1、明显而持久的窦性心动过缓（心率<50次/分，且不易用阿托品等药物纠正）；2、多发的窦性静止或严重的窦房结阻滞（长间歇）；3、明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律发作，故亦称为心动过缓过速综合症；（六）病态窦房结综合症（SSS）第五十二页，共152页。4、如病变同时波及房室交界区，则窦性静止时，可不出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传导障碍，此即称为双结病变。第五十三页，共152页。二、过早搏动（简称早搏）1、代偿间歇（或称间期）2、插入性早搏3、二联律（1正常+1早搏）；三联律（2正常+1早搏）第五十四页，共152页。4、偶联间期5、偶发；多发；频发；连发的早搏6、多源性早搏；融合波（F）；并行心律第五十五页，共152页。（一）室性早搏

提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，QRS时限常>0.12s，T波方向多与主波相反。第五十六页，共152页。有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。第五十七页，共152页。室性早搏第五十八页，共152页。（二）房性早搏

提前出现一个变异的P’波，QRS波一般不变形，P’-R>0.12s，代偿间歇常不完全。第五十九页，共152页。部分早搏P波之后无QRS波，且与前面的T波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，P’-R可以延长，P’波所引起的QRS波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。第六十页，共152页。房性早搏伴室内差异性传导第六十一页，共152页。（三）（房室）交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P’波（II、III、aVF的P’直立）。第六十二页，共152页。P’波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<0.12s，R-P’<0.20s。不能上传者可以无P’波。交界性早搏往往有完全性代偿间歇。第六十三页，共152页。房室交界性早搏呈三联心律第六十四页，共152页。三、异位性心动过速异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律（连续3个或更多）。第六十五页，共152页。最常见的是阵发性心动过速：有突然发生、突然停止的特点，心室率快速而匀齐（通常在150次/分以上）。第六十六页，共152页。（一）阵发性室上性心动过速（PSVT）理应分为房性与交界区性，但因P’波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。第六十七页，共152页。心电图表现为：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150～240次/分，绝对匀齐。第六十八页，共152页。阵发性室上性心动过速第六十九页，共152页。（二）阵发性室性心动过速

QRS波呈室性波形（增宽>0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140～200次/分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。第七十页，共152页。阵发性室性心动过速第七十一页，共152页。（三）非阵发性心动过速：实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。第七十二页，共152页。交界性的频率为70～130次/分，室性的频率为60～100次/分。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。第七十三页，共152页。（四）扭转型室性心动过速：是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。第七十四页，共152页。每约连续出现3～10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。第七十五页，共152页。扭转性室速第七十六页，共152页。四、扑动与颤动第七十七页，共152页。（一）心房扑动（房扑）：特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250～350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。第七十八页，共152页。心房扑动（呈2∶1下传）第七十九页，共152页。（二）心房颤动（房颤）：心电图特点是各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则。第八十页，共152页。QRS波一般不增宽，若是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之处，出现一个增宽变形的QRS波，是房颤伴有室内差异传导。第八十一页，共152页。心房颤动第八十二页，共152页。（三）心室扑动与颤动（室扑、室颤）：室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200～250次分，心脏失去排血功能。第八十三页，共152页。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次分。第八十四页，共152页。心室扑动与颤动第八十五页，共152页。五、传导阻滞心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。第八十六页，共152页。就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断）。就变化过程，可分为永久性、暂时性、交替性及渐进性。第八十七页，共152页。（一）窦房传导阻滞普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位，故I度窦房阻滞不能观察到，III度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别。第八十八页，共152页。只有II度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。此称MorbizII型，较易诊断。第八十九页，共152页。II度窦房传导阻滞第九十页，共152页。（二）房室传导阻滞第九十一页，共152页。1、I度房室传导阻滞：主要表现为P-R间期延长，在成人若P-R≥0.21s，则可诊断为I度房室传导阻滞。第九十二页，共152页。I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）第九十三页，共152页。2、II度房室传导阻滞：部分P波后QRS波脱漏，分两种类型。第九十四页，共152页。II度I型:又称MorbizII型1、P波规律地出现2、P-R间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的）。直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长。3、如此周而复始，称为文氏现象。第九十五页，共152页。II度房室传导阻滞（I型）第九十六页，共152页。II型，又称MorbizII型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。第九十七页，共152页。II度房室传导阻滞（II型）第九十八页，共152页。3、III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。第九十九页，共152页。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，也应该诊断为心房颤动合并III度房室传导阻滞。第一百页，共152页。III度房室传导阻滞第一百零一页，共152页。（三）束支与分支传导阻滞可根据QRS波群的时限是否大于0.12s而分为完全性与不完全性束支传导阻滞。第一百零二页，共152页。1、右束支传导阻滞（RBBB

右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，故多见。

（1）QRS波群时限≥0.12s；（2）QRS波前半部接近正常，后半部在I、II、aVL、aVF、V4、V6等表现为宽而有切迹的S波其时限≥0.04s；aVR导联呈QR型，R波宽而有切迹，最有特征性变化的是V1导联，呈rsR’型的M波形；（3）V1,2导联ST段轻度压低，T波倒置。第一百零三页，共152页。完全性右束支传导阻滞第一百零四页，共152页。2、左束支传导阻滞(LBBB）：左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞，如有发生，多为器质性病变所致。第一百零五页，共152页。心电图表现：

（1）QRS时限≥0.12s；（2）I、V5、V6导联q波减小或消失，V1,2导联常呈QS形，或有一极小r波，主波（R或S波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，后支较前支为迟缓，I、V5,6导联常无S波，心电轴有不同程度的左偏趋势；（3）ST-T方向与QRS主波方向相反。第一百零六页，共152页。完全性左束支传导阻滞第一百零七页，共152页。六、心肌缺血与心肌梗死第一百零八页，共152页。一、心内膜下心肌缺血此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。第一百零九页，共152页。如，前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。第一百一十页，共152页。心内膜面缺血T对称性高直立第一百一十一页，共152页。第一百一十二页，共152页。二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）第一百一十三页，共152页。此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的T波。第一百一十四页，共152页。如，前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置的T波，而下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。第一百一十五页，共152页。心外膜面缺血T对称性倒置第一百一十六页，共152页。三、ST段的异常改变心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变。第一百一十七页，共152页。在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移的ST段与R波的夹角≥90°。第一百一十八页，共152页。（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。第一百一十九页，共152页。（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型ST段下移的意义，较T波改变的意义更为重要。第一百二十页，共152页。（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。第一百二十一页，共152页。典型心肌缺血第一百二十二页，共152页。典型心肌缺血第一百二十三页，共152页。四、心肌梗死第一百二十四页，共152页。发生急性透壁性心肌梗死时，如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）第一百二十五页，共152页。（一）早期：见于急性心肌梗死的很早期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。（三）近期：见于梗死后数周至数月。（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久。第一百二十六页，共152页。急性心肌梗死的图形演变第一百二十七页，共152页。三、心肌梗死的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）第一百二十八页，共152页。第一百二十九页，共152页。第一百三十页，共152页。陈旧性前间壁心肌梗死及左前分支阻滞一例第一百