皮肤色素沉着增厚病例研究讲义

皮肤色素沉着增厚病例研究主诉患者，女，19岁，汉族，学生，因“全身皮肤色素沉着、粗糙、增厚2+年，腹泻20+天，左下肢肿痛15天”入院现病史2年前患者无诱因出现全身多处皮肤色素沉着、粗糙、增厚，伴瘙痒不适，于某三甲医院就诊，诊断为“黑棘皮病”，予以外擦药物治疗无明显好转，院外继续服用中药及民间偏方治疗（具体不详），症状逐渐加重，受累皮肤出现乳头样、绒毛样增生同时伴发口唇苍白、唇周增厚及外翻现病史20+天前无诱因出现腹泻，6-7次/天，解黄色水样便，无粘液脓血，米汤样便，于某医院检查仍诊断“黑棘皮病”，血检HGB62g/L，ANA1:3200，免疫球蛋白轻度升高伴有补体下降，予以输血800ml15天前出现左侧小腿红肿，触痛明显，于某医院检查提示HGB67g/L、AIb24.7g/L，予以抗感染、输白蛋白等治疗后效果不佳，为求进一步诊治转我院

查体身高165cm，体重50kg（BMI=18.36）生命体征平稳，全身皮肤干燥、色素沉着，双侧腋窝、颈项、腹股沟、四肢皮肤增厚，手足掌跖角化过度呈绒毛样增生，口唇苍白、唇周增厚及外翻。心界向两侧扩大，心率80bpm，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，触诊脾左肋下2横指扪及，无触痛，左小腿内侧可见5X7cm2不规则红斑，无脱屑、水泡，溢液，伴皮温升高，触痛明显，余无特殊辅助检查血脂：甘油三脂（TG）：4.56mmol/L,总胆固醇（TC）：3.48mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）：0.48mmol/L血沉:109-120mm/60min贫血五项：血清铁（Iron）：6.29umol/L↓，转铁蛋白饱和度（TS）：18.6%↓，血清铁蛋白、总铁结合力正常辅助检查网织红细胞计数：网织红细胞绝对值0.111X1012/L↑，网织红细胞百分比3.47%↑Coombs试验阴性骨穿：增生性骨髓象，粒系左移，部分伴退行性变。红系增生，铁染色系内外铁均不低。片上可见少量异型淋巴细胞，偶见噬血细胞辅助检查体液免疫IgGIgMIgEC3cC4ASL6-1624.53.463480.5180.062514406-2221.62.863480.5160.062512206-3018.22.443420.6640.062510507-714.52.242750.7280.0625667ANA：1:1000ENA:抗PM-Scl+抗Ro-52+抗SSA+++，抗U1RNP+++抗ARPA+++辅助检查肿瘤标志物：鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）：4.0ng/ml（≤1.5）,余无异常空腹血糖：3.4—4.3mmol/LOGTT试验：项目空腹餐后0.5h餐后2h餐后3h单位血糖4.4mmol/L胰岛素3.6uU/mIC-肽1.34.3ng/ml辅助检查小便常规：蛋白±～+24h尿蛋白定量大便菌群比提示大便菌群失调6-186-196-2024h蛋白定量g/d0.4320.1260.405其它凝血功能、输血全套、甲功、性激素全套均正常抗磷脂抗体、ANCA均阴性辅助检查心电图：窦性心律，电轴不偏，肢体导联低压心脏彩超：三尖瓣轻度关闭不全，大量心包积液（可见心包填塞现象）浅表淋巴结彩超及腹腔超声：腹腔积液，双侧腋窝、双侧锁骨上、双侧颈部、肠系膜肠间隙多发异常淋巴结肿大辅助检查下肢软组织超声：左小腿皮肤及皮下水肿增厚，炎性？胸腹增强CT胸部：胸廓形态正常，肺野清晰，肺纹理正常，肺内未见斑片及结节影。纵膈内各组织间隙、锁骨上下窝双侧腋窝区、颈部多发肿大淋巴结。双侧胸膜未见增厚。胸腔内未见积液。心脏形态增大，心包大量积液双侧侧胸壁皮肤不规则增厚胸腹增强CT腹部：肝脏形态增大，实质内未见异常密度结节影，门静脉分支周围见环形低密度影，考虑淋巴淤滞，提示肝功能受损可能。脾脏增大，实质密度均匀，门腔间隙、腹膜后、肠系膜上、双侧髂组、腹股沟及盆腔多发肿大淋巴结皮肤活检皮肤活检： 腹壁送检皮肤表皮乳头样增生，角化过度，棘层轻度肥厚，真皮浅层小血管周围炎，结合临床，符合黑棘皮病皮肤表现腹部皮损免疫荧光： IgA、IgG、IgM、C3及C4均阴性表达腹壁皮肤病检

腹部皮损组织病理（HE染色）表皮角化过度，乳头瘤样增生，棘层中度肥厚，基底层色素增加，真皮浅层少许淋巴细胞浸润淋巴结针吸右锁骨上淋巴结针吸：慢性淋巴结炎消化道内镜检查胃镜：慢性胃炎伴胆汁反流

肠镜：所见肠段未见溃疡及新生物病史总结⒈青年女性，病史2年，皮肤色素沉着、增厚⒉中度贫血、低蛋白血症、多个自身抗体阳性，免疫球蛋白升高伴补体下降⒊多浆膜腔积液表现（大量心包、腹腔、盆腔）⒋全身多处淋巴结肿大（颈部、腋窝、锁骨上、纵膈、腹膜后、肠系膜间隙、腹股沟及盆腔）⒌皮肤活检符合黑棘皮病诊断目前诊断⒈黑棘皮病⒉未分化结缔组织病⒊下肢蜂窝组织炎思考黑棘皮病与结缔组织病之间有无关联?简介黑棘皮病(acanthosisnigricans，AN)最早由Pollitzer和Jaurorky在1890年首先报道并命名以皮肤色素沉着、角化过度、天鹅绒样增生为特征的皮肤角化性疾病，好发于皮肤皱褶部位，以腋窝、颈后、肘窝、腘窝、腹股沟及阴唇多见AN是一种可能预示胰岛素抵抗、糖尿病、内脏恶性肿瘤、多囊卵巢综合征、代谢综合征等的皮肤标志流行病学青少年人群患病率约为0.0007最常见于印第安人，其次是非裔美国人、西班牙人发病机制临床特征AN的皮肤特点主要表现为皮肤颜色加深、天鹅绒样或乳头样增厚，对称分布初期皮肤颜色加深，表面干燥粗糙，进而增厚，表面有许多细小乳头状隆起似天鹅绒样，进展期可见疣状结节或赘生物可无症状，偶伴瘙痒临床特征皮肤受累以颈部最常见（99%），其次是腋窝（73%）其它常见部位：面部、会阴、肘和膝关节伸面、手指及足跖背面、眼睑及嘴唇颈部四肢关节会阴嘴唇临床分类1994年，RobertSchwartz将其分为8型①良性型②肥胖相关型（假性）③综合征型（A型综合征如HAIR－AN综合征或B型如胰岛素抵抗、自身免疫性疾病）④恶性型（肿瘤）⑤肢端型⑥单侧型⑦药物诱发型⑧混合型

Hernandez－PerezE.IntJDermatol,1994,23(9)605－606

良性型指无任何原因和诱因可查，常起病于儿童期有遗传倾向青春期会加重，青春期后会逐渐改善或缓解药物型指服用或注射某些药物之后出现皮损，如烟酸、肾上腺皮质激素、胰岛素、口服避孕药等这类药物主要引起高胰岛素血症假性型又称肥胖相关型肥胖是引起假性型的主要元凶病变与体重相关，减肥后症状可缓解恶性型约占20%，好发中老年人，多由恶性肿瘤诱发内脏肿瘤多为腺癌，胃肠道（胃癌占60%）肺和乳腺的恶性肿瘤皮损往往较严重，可累及粘膜，可出现在口腔、鼻腔、喉粘膜、食管、乳头乳晕等特殊部位综合征型主要包括2型：A型和B型A型综合征发生于有男性化体征或生长过速的年轻妇女,也称为HAIR-AN综合征（高雄激素血症、胰岛素抵抗和AN），某些病人有多毛和多囊卵巢，也可有肢端肥大、阴蒂肥大和肌肉痉挛综合征型B型综合征发生于患有自身免疫疾病(包括循环抗胰岛素受体抗体)的老年妇女,可伴有系统性红斑狼疮硬皮病、干燥综合征、混合性结缔组织病、白癜风或桥本氏甲状腺炎。但多数患者仅有自身免疫的实验室异常，如白细胞减少、高滴度抗DNA抗体自身免疫性疾病与AN之间关联伴发自身免疫性疾病AN患者常常出现B型胰岛素抵抗B型胰岛素抵抗主要由胰岛素受体抗体所致-自身免疫紊乱导致胰岛素受体抗体的产生而抑制胰岛素与其受体结合，使胰岛素清除障碍，造成胰岛素抵抗和高胰岛素血症对26例SLE和12例UCTD患者进行胰岛素受体抗体检测其中阳性率为2.6%。对其4年随访发现有4例患者出现明显高血糖，1例患者出现AN

关联B型胰岛素抵抗AN结缔组织病自身免疫胰岛素受体抗体自身抗体

梳理

临床表现

病理活检

黑棘皮病（综合征型）自身抗体阳性免疫球蛋白升高、补体下降多浆膜腔积液未分化结缔组织病激素治疗有效B型胰岛素抵抗？胰岛素受体抗体检测放射受体分析（RRA）：将待测血清与细胞或胎盘膜组分于22℃共育，充分洗净后加入125Ⅰ标记的胰岛素，测定血清抑制胰岛素与细胞的结合能力，结果以抑制50%结合的血清最高稀释度为其效价免疫沉淀试验：此法是将可溶性受体抗原与125Ⅰ标记的胰岛素反应生成复合物，加入待测血清，若有IRA存在，则与此复合物结合，再加入羊抗人IgG，使受体与125Ⅰ-胰岛素-IRA复合物沉淀，测定沉淀中的放射性，即可判定IRA的存在。此法较RRA法敏感10倍治疗病因治疗肥胖者进行减肥糖尿病患者服用降糖药合并肿瘤者祛除肿瘤合并自身免疫病患者服用激素或免疫抑制剂局部治