呼吸系统疾病病人的护理

呼吸系统疾病病人的护理第一页，共六十九页，编辑于2023年，星期五第一节概述组成:呼吸系统为通气和换气器官，由呼吸道和肺组成。以环状软骨为界，把鼻、咽、喉称为上呼吸道，气管和各级支气管称为下呼吸道。功能：进行气体交换，并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能。

病因:以感染最常见，其它致病因素有大气污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等。常见症状：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。第二页，共六十九页，编辑于2023年，星期五

一、咳嗽与咳痰概念咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物或肺泡内的渗出液从口腔排出体外的动作。

第三页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】（一）病史详细询问

咳嗽的情况、年龄、病程长短、时间与规律、程度与音色、性质、伴随症状

？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史

？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素

？有无胸膜炎及自发性气胸等

？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等

？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等第四页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】（二）身体评估1．咳嗽的性质

干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。

湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。第五页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】（二）身体评估2．痰的性状

痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。白色黏痰：见于慢性支气管炎、支气管哮喘。黄色脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等；铁锈色痰：见于肺炎球菌肺炎。

粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。

恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。第六页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】（二）身体评估3．咳嗽的时间

突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。

长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。

夜间或晨起时咳嗽加剧：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。第七页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】（二）身体评估4．咳嗽的音色

金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。

咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等。

犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。咳嗽声音微弱：见于患者极度衰竭或声带麻痹者。第八页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】（二）身体评估5．伴随症状

咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。

咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。

咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。

咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。

咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。第九页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】（三）辅助检查

血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。第十页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】（四）心理-社会资料

频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。第十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理诊断】

清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关

有窒息的危险与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍等有关焦虑与咳嗽剧烈影响休息、工作，久治不愈有关。第十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理措施】清理呼吸道无效（一）一般护理1．环境及体位

保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在18℃～22℃，湿度在50%～60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。2．饮食护理

高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。第十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期五（二）病情观察密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。第十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理措施】（三）促进排痰的护理（1）指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行5～6次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸3～5s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。第十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理措施】（三）促进排痰的护理（2）湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。第十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理措施】（三）促进排痰的护理（3）胸部叩击：

适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以5～15min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐。第十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理措施】（三）促进排痰的护理（4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。（5）机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。

第十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理措施】（四）心理护理

帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识，增强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。第十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理措施】有窒息的危险

减少窒息发生的危险病情观察做好抢救准备第二十页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评价】

病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。第二十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期五二、咯血

咯血：

指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。

第二十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】（一）病史

详细询问

咯血开始时间、次数，咯血症状何时加重？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。？有无便秘、感染、情绪激动、过度疲劳等诱因。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。第二十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期五★咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血病因

肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变等

出血前症状

咽部痒感、胸闷、咳嗽等

上腹部不适、恶心呕吐等

出血方式

咯出

呕出血的颜色

鲜红棕黑色、暗红色、有时鲜红

血内混有物泡沫痰

食物残渣、胃液

酸碱反应

碱性

酸性

黑便

无（咽下血液时可有）

有，可呈柏油样便持续数日

出血后痰的性状

痰中带血

无痰

第二十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】（二）身体评估1．咯血程度小量咯血：24h咯血量在100ml以内。中等量咯血：24h咯血量100～500ml。大咯血：24h咯血量达500ml以上或一次咯血量达300ml以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息者。第二十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】（二）身体评估2．伴随症状伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二狭等。伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热及血液病等。伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。第二十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】（二）身体评估3．窒息表现大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音及喷射性大咯血为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。第二十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】（三）心理-社会状况

大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。第二十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】（四）辅助检查

明确咯血的病因，需做X线、CT检查，有助于确定病变部位；血常规检查可了解有无贫血，提示有无并非感染。第二十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理诊断】1．恐惧与突然咯血或咯血反复发作有关。2．有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关。3.有感染的危险与血液滞留在支气管内有关第三十页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理目标】

病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。

第三十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理措施】（一）恐惧

大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。第三十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理措施】

（二）有窒息的危险1．休息与体位

病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。第三十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理措施】（二）有窒息的危险2．饮食护理

大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。3．病情观察

密切观察病人咯血的量、次数及速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，立即报告医师协助抢救。第三十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理措施】

（二）有窒息的危险4．窒息的抢救配合

立即置病人头低足高45°俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。及时清除口腔、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。第三十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理措施】

（二）有窒息的危险5．用药护理使用垂体加压素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮5～10mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。第三十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理措施】

（二）有窒息的危险6．心理护理第三十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理措施】（三)感染的危险

及时清理呼吸道抗生素的使用第三十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评价】

病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。第三十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期五三、肺源性呼吸困难

呼吸困难指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。

肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和二氧化碳潴留引起。第四十页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】(一)病史详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史。有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。第四十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】（二）身体评估1．肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难特点：吸气显著费力，吸气时间明显延长，重者有“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷。可伴有干咳及高调哮鸣音。病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。第四十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期五吸气性呼吸困难（三凹征）第四十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】（二）身体评估1．肺源性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。第四十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】（二）身体评估1．肺源性呼吸困难（3）混合性呼吸困难特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音减弱或消失。病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍，见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。第四十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】（二）身体评估2．呼吸困难的分度①轻度：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶，不能完成重体力活动。②中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。③重度：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。可表现为端坐呼吸，即患者平卧时呼吸困难加重，坐起时呼吸困难减轻，而迫使患者采取坐位。第四十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期五端坐呼吸第四十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期五张口呼吸第四十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】（二）身体评估3．伴随症状呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。呼吸困难伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。第四十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】（三）心理-社会状况呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。第五十页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】(四)辅助检查动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。胸部X线、CT检查：病因诊断。第五十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理诊断】1．气体交换受损

与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。2．活动无耐力

与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。第五十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理措施】（一）气体交换受损1．环境与体位

病房间内应避免刺激性气体或放置花草、羽毛等易引起过敏的物质。重症病人置于呼吸病监护

病房。协助病人采取身体

前倾坐位或半卧位，

有利于病人的呼吸。第五十三页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理措施】（一）气体交换受损2．病情观察

密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。第五十四页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理措施】（一）气体交换受损3．氧疗护理

缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞法给氧。根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。第五十五页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理措施】（一）气体交换受损4．用药护理

遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。5．心理护理

对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。第五十六页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理措施】（二）活动无耐力1．休息与活动

合理安排休息与活动2．呼吸训练

指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。详见本章第三节。第五十七页，共六十九页，编辑于2023年，星期五四、胸痛——是胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢引起的局部疼痛。是由于胸内脏器或胸壁组织病变累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病变所致。▲常见病因：（1）胸壁疾病皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经的炎症和损伤。（2）呼吸系统疾病胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、肺梗死等。（3）心血管疾病心绞痛、心肌梗死、心包炎、心神经官能症等。▲疼痛性质：隐痛、钝痛、刺痛、灼痛、刀割样痛或压榨性疼痛。如自发性气胸在剧烈劳动、深吸气或咳嗽时突然发生剧烈胸痛，屏气时疼痛消失。心肌梗死病人在体力劳动、饱餐、情绪激动时突发持续、压榨性剧痛并向左肩部放射。第五十八页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理评估】1.健康史：询问疼痛的部位和性质。

突发胸疼+呼吸困难+干咳——自发气胸胸疼+发热——大叶性肺炎，结核性胸膜炎，肺脓肿胸疼+咳嗽、咳痰、咯血——肺结核，支扩，肺癌第五十九页，共六十九页，编辑于2023年，星期五2.身体状况

1.疼痛性质：隐痛、钝痛、刺痛、灼痛、刀割样痛或压榨性疼痛。如自发性气胸在剧烈劳动、深吸气或咳嗽时突然发生剧烈胸痛，屏气时疼痛消失。心肌梗死病人在体力劳动、饱餐、情绪激动时突发持续、压榨性剧痛并向左肩部放射。2.伴随症状伴呼吸困难者提示肺部大面积病变。第六十页，共六十九页，编辑于2023年，星期五心理-社会状况患者有无烦躁、焦虑、失眠等不良情绪反应。辅助检查血常规判断有无感染；胸片或CT以助于确定病变在胸腔还是腹腔及病变范围、性质；心电图判断是否由心脏疾病引起。第六十一页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理诊断】【护理目标】1.疼痛与胸痛，胸腔脏器或胸壁组织病变有关。2.焦虑 与突发剧烈胸痛或引起疼痛的疾病不了解有关。

1.胸痛减轻或消失。

2.身心舒适，情绪稳定第六十二页，共六十九页，编辑于2023年，星期五【护理措施】1.取患侧卧位，缓解疼痛。2.因胸部活动引起剧烈疼痛者，可在呼气末用15cm宽胶布固定胸廓，以减低呼吸运动幅度，缓解疼痛。3.遵医嘱适当使用镇痛剂和镇静剂。4.心理护理：及时向病人解释胸痛原