外科护理学之水、电解质、酸碱失衡患者的护理

1．了解水钠代谢失调、钾代谢失调及酸碱代谢失调的病因。2．熟悉护理评估、健康教育。3．掌握临床表现与诊断依据、治疗原则、常见护理问题/诊断、护理措施，能正确制定护理计划并实施。4．学会静脉补钾的原则和静脉补液原则，能通过案例分析对体液平衡失调病人进行护理。5．通过本章的学习，学会对体液失衡病人进行评估和疗效观察，能描述体液平衡失调的病因、临床表现和治疗原则。学习目标

第一页，共五十二页。第一页，共52页。预习案例某男，33岁，体重60

kg，5年前做过阑尾切除术。因腹痛、呕吐5天，诊断为粘连性肠梗阻入院。自诉口渴、尿少而黄。护理体检：体温38℃，血压90/60

mmHg，精神委靡，眼窝轻度下陷，口唇干燥，呼吸深快。腹部可见肠型，脐右侧手术切口长约6

cm，有轻压痛，肠鸣音亢进。实验室检查：〔Na+〕150

mmol/L，尿酸性增高。入院后胃肠减压抽出消化液700

ml。思考：

1．该患者有何种体液平衡失调？依据是什么？2．提出护理诊断。3．计算第一天的补液量。第二页，共五十二页。第二页，共52页。第一节体液平衡及渗透压的调节01part第三页，共五十二页。第三页，共52页。人体内环境的平衡和稳定主要由体液、电解质及渗透压所决定，且是维持细胞和各脏器生理功能的基本保证。水与电解质构成人体体液的基本成分。男性（单位为%）女性（单位为%）细胞内液4035细胞外液组织间液1515血浆55总量6055注：1.以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比。

2.细胞外液称为机体的内环境。第四页，共五十二页。第四页，共52页。最主要的阳离子主要的阴离子细胞内液K+和Mg+HPO42-和蛋白质细胞外液Na+Cl-、HCO3-和蛋白质Na+Cl-HCO3-蛋白质K+Mg+HPO42-蛋白质血清钠的正常值为135—150mmol/L血清钾的正常值为3.5—5.5mmol/L细胞内、外液的渗透压基本相似，正常值为290—310mmol/L。第五页，共五十二页。第五页，共52页。一、水平衡

水的来源：饮水、食物水、代谢水。水的排出途径：消化道、皮肤、呼吸道和肾。摄入量等于排出量，一般为2000-2500ml第六页，共五十二页。第六页，共52页。正常成人每日水分摄入量和排出量摄入量（ml)排出量（ml）饮水1000~1500尿1000~1500食物水700粪150内生水(代谢水)300无形失水呼吸蒸发350皮肤蒸发500总入量2000~2500总出量2000~2500第七页，共五十二页。第七页，共52页。

二、电解质平衡

③摄入多排出多，摄入少排出少，不摄入几乎不排出②正常成人对钠的日需要量为4.5g。①是构成细胞外液渗透压的主要离子。Na+的一些特点：维持体液电解质平衡相关的电解质为Na+和K+。第八页，共五十二页。第八页，共52页。K+的一些特点：①是构成细胞内液渗透压的主要离子②正常成人对钾的日需要量为3—4g。③摄入多排出多，摄入少排出少，不摄入也排钾。第九页，共五十二页。第九页，共52页。三、体液平衡及渗透压的调节机体主要通过肾脏来维持体液的平衡，保持内环境的稳定。而肾脏的调节功能是受神经和内分泌反应的影响，主要表现在以下两大系统的调节：⑴下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统

（恢复和维持体液正常的渗透压）⑵肾素—血管紧张素—醛固酮系统

（恢复和维持血容量）第十页，共五十二页。第十页，共52页。渗透压调节机制：不兴奋口渴中枢口渴不明显不增加饮水细胞外液渗透压增高下丘脑兴奋口渴中枢产生口渴感而增加饮水细胞外液渗透压降低垂体后叶抗利尿激素（ADH）加强水分重吸收，尿量减少细胞外液渗透压降低

下丘脑细胞外液渗透压升高垂体后叶抗利尿激素（ADH）减少水分重吸收，尿量增加第十一页，共五十二页。第十一页，共52页。血容量调节机制：细胞外液减少肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ醛固酮Na+和水重吸收，尿量减少细胞外液量增加细胞外液量增加肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ醛固酮Na+和水排出增多，尿量增加细胞外液量减少第十二页，共五十二页。第十二页，共52页。四、酸碱平衡及调节1.缓冲系统在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是碳酸-碳酸氢盐缓冲系统，即HCO3-/H2CO3。其比值决定血浆PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般为20/1。调节机制：

⑴当体内酸增多时，HCO3-与强酸中和，产生的反应为：H++HCO3-→H2CO3→CO2↑+H2O⑵当体内碱增多时，H2CO3与强碱中和，产生的反应为：OH-+H2CO3→HCO3-+H2O第十三页，共五十二页。第十三页，共52页。2.脏器调节⑴肺的调节调节机制：主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。⑵肾的调节调节机制：肾的作用是排酸（H+）并回收HCO3-。当体内多酸时，此作用加强；体内多碱时，此作用减弱。第十四页，共五十二页。第十四页，共52页。第二节水、电解质平衡失调患者的护理02part第十五页，共五十二页。第十五页，共52页。预习案例

患者，男，30岁，体重60kg，阵发性腹痛4h，伴有频繁呕吐、腹胀、肛门无排便排气、口渴、尿少、乏力。初诊：急性肠梗阻。入院时查：PE：T38℃，P100次/分，BP12.8/7.9kpa(98/60mmHg)、表情淡漠、R略快、眼窝凹陷、口唇干燥、腹膨隆、可见肠形、脐周有广泛轻压痛、无反跳痛、偶可闻及气过水声、膝反射↓。血清Na+129mmol/L、K+3.0mmol/L,C02CP24mmol/L。ECG：T波低平，有U波。请回答：1.初步诊断。

2.拟定补液计划。3.具体护理措施第十六页，共五十二页。第十六页，共52页。（一）缺水性质的评估3.等渗性缺水2.低渗性缺水1.高渗性缺水第十七页，共五十二页。第十七页，共52页。高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水特点缺水>缺钠细胞外液高渗缺钠>缺水细胞外液低渗缺水=缺钠细胞外液和血清钠浓度均正常范围病因摄入水分不足或水分丧失过多体液丢失中钠过多，且单纯性补水急性体液丧失症状口渴、眼窝凹陷、尿量减少、神经系统功能障碍无口渴感、乏力、手足麻木、血压不稳定、站立性晕倒、神志不清、休克既有缺水表现，又有缺钠表现实验室检查血液浓缩、尿液比重高、血清Na+>150mmol/L尿液比重<1.010、尿Na+、CL-含量明显减少、血清Na+<135mmol/L血液浓缩、尿液比重增高、血清Na+、

CL-在正常范围内不同类型脱水的比较第十八页，共五十二页。第十八页，共52页。程度身体状况缺水量轻度缺水除口渴外，无其他症状约占体重的2%—4%中度缺水除极度口渴外，出现缺水体征：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有烦躁现象。约占体重的4%—6%重度缺水除缺水症状和体征外，出现中枢神经功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。也可出现循环功能障碍，如血压下降，甚至休克。约占体重的6%以上缺水程度的评估第十九页，共五十二页。第十九页，共52页。护理诊断及目标1.体液不足——恢复正常，无脱水症状和体征2.心输出量减少——维持体液容积和正常的心排出血量3.有受伤的危险——加强防护4.皮肤完整性受损——维持完整性5.营养失调：低于机体需要量——摄取足够营养6.排尿型态的改变——排尿恢复正常7.潜在并发症——加强避免8.知识缺乏——病人了解相关知识第二十页，共五十二页。第二十页，共52页。案例评析患者，男，30岁，体重60kg，阵发性腹痛4h，伴有频繁呕吐、腹胀、肛门无排便排气、口渴、尿少、乏力。初诊：急性肠梗阻。入院时查：PE：T38℃，P100次/分，BP12.8/7.9kpa(98/60mmHg)、表情淡漠、R略快、眼窝凹陷、口唇干燥、腹膨隆、可见肠形、脐周有广泛轻压痛、无反跳痛、偶可闻及气过水声、膝反射↓。血清Na+129mmol/L、K+3.0mmol/L,C02CP24mmol/L。ECG：T波低平，有U波。第二十一页，共五十二页。第二十一页，共52页。

初步诊断

1.急性肠梗阻：患者频繁呕吐、腹胀、肛门无排便排气，查体，腹膨隆、可见肠形、脐周有广泛轻压痛、无反跳痛、偶可闻及气过水声。入院后又呕吐一次约500ml。

2.低渗性中度脱水：患者口渴、尿少、乏力，查体，表情淡漠、眼窝凹陷、口唇干燥、血清Na+129mmol/L。

3.低K+血症：ECG：T波低平，有U波。K+3.0mmol/L、膝反射↓。第二十二页，共五十二页。第二十二页，共52页。缺水与缺钠病人的护理措施（一）祛除病因：应尽早去除病因，防止体液继续丢失。（二）维持适当体液量最安全的补液方式为口服法，必要时通过静脉输液补充。1.补液量的计算：包括已经丧失体液量、继续丧失体液量和生理需要量三部分液体量。第二十三页，共五十二页。第二十三页，共52页。程度身体状况缺水量轻度缺水除口渴外，无其他症状约占体重的2%—4%中度缺水除极度口渴外，出现缺水体征：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有烦躁现象。约占体重的4%—6%重度缺水除缺水症状和体征外，出现中枢神经功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。也可出现循环功能障碍，如血压下降，甚至休克。约占体重的6%以上（1）已经丧失液体量：高渗性缺水和等渗性缺水病人按下表估计第二十四页，共五十二页。第二十四页，共52页。依据缺钠程度可分为三度程度身体状况血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg体重）轻度缺钠疲乏、头晕、手足麻木；口渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低渗尿）130—1350.5中度缺钠除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，视力模糊；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯120—1300.5—0.75重度缺钠以上表现加重，少尿，四肢发凉甚至意识模糊、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛；常伴休克＜1200.75—1.25第二十五页，共五十二页。第二十五页，共52页。

第1日一般只补给估算量的1/2，第2日再酌情补给另外的1/2。（2）继续丧失体液量：丢多少，补多少（3）生理需要量：每日生理基础需要量2.液体种类：缺多少，补多少高渗性缺水以补充水分为主低渗性缺水以补充钠盐为主代谢性酸碱失衡，用碱性或酸性液体纠正第二十六页，共五十二页。第二十六页，共52页。3.输液方法

①先盐后糖：但高渗性缺水病人是先糖后盐

②先晶后胶：晶体溶液改善血液浓缩状态，胶体溶液维持血浆胶体渗透压

③先快后慢

④交替输入

⑤尿畅补钾4.疗效观察：液体进出量、保持输液通畅、观察治疗反应第二十七页，共五十二页。第二十七页，共52页。（三）维持皮肤和粘膜的完整性

1.保持清洁、干燥；

2.防止局部压疮发生；

3.清洁口腔及口腔护理。（四）避免体位性低血压造成身体创伤定期监测血压，改变体位的动作宜缓慢。（五）摄取足够的营养（六）为病人和家属提供心理支持交流和沟通第二十八页，共五十二页。第二十八页，共52页。病例分析

患者，男，30岁，体重60kg，阵发性腹痛4h，伴有频繁呕吐、腹胀、肛门无排便排气、口渴、尿少、乏力。初诊：急性肠梗阻。入院时查：PE：T38℃，P100次/分，BP12.8/7.9kpa(98/60mmHg)、表情淡漠、R略快、眼窝凹陷、口唇干燥、腹膨隆、可见肠形、脐周有广泛轻压痛、无反跳痛、偶可闻及气过水声、膝反射↓。血清Na+129mmol/L、K+3.0mmol/L,C02CP24mmol/L。ECG：T波低平，有U波。患者诊断为：急性肠梗阻、低渗性中度脱水、低钾血症、代谢性酸中毒。第二十九页，共五十二页。第二十九页，共52页。补液计划（一）第一天补液量=生理需要量+1/2累积损失量1.生理需要量为2000—2500ml（其中等渗盐溶液1000ml，5—10%葡萄糖溶液1500ml）病例分析第三十页，共五十二页。第三十页，共52页。2.累积损失量为：失水量约为5%×60kg=3000ml（补1/2为1500ml）失钠量为：0.6g(中度0.5—0.75/kg)×60kg=36g中度失钠:先补5%氯化钠200ml（含NaCL10g）余36g×1/2-10g=8g（相当于900ml生理盐水）（8÷0.9×100≈900ml）1500ml-200ml-900ml=400ml累积损失量的1/2为：5%NaCL200ml、0.9%NaCL900ml、5%GS400ml病例分析第三十一页，共五十二页。第三十一页，共52页。注意事项：（1）先盐后糖。（2）先晶后胶（如大出血者用鲜血、血浆、低右）。（3）尿畅补钾＞40ml/h方可。（4）先快后慢，液种交替；病例分析第三十二页，共五十二页。第三十二页，共52页。（二）第二天补液量1.生理需要量2500ml（其中等渗盐溶液1000ml，5—10%葡萄糖溶液1500ml）2.余1/2已丧失量1500ml（如果脱水已纠正可不补此项）。3.10%氯化钾溶液10ml×（2—3）支。病例分析第三十三页，共五十二页。第三十三页，共52页。第三节酸碱平衡失调患者的护理03part第三十四页，共五十二页。第三十四页，共52页。钾紊乱病人的护理低钾血症高钾血症第三十五页，共五十二页。第三十五页，共52页。低钾血症病因：1.钾摄入不足；

2.钾丧失增加；

3.K+向细胞内转移。特点：血清钾低于3.5mmol/L。第三十六页，共五十二页。第三十六页，共52页。身体状况1.神经-肌肉兴奋性降低的表现

肌无力最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力,以后延及躯干及呼吸肌；可出现吞咽困难，甚至食物或饮水呛入呼吸道，累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息；严重者有腱反射减弱、消失或软瘫。2.胃肠道症状恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘。3.中枢神经抑制症状意识混乱，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。4.循环系统表现心肌受累主要为传导阻滞和节律异常。表现为：心跳变慢，心房节律障碍，心律不齐，严重者心跳停止。第三十七页，共五十二页。第三十七页，共52页。5.代谢性碱中毒血清钾过低时，K+从细胞内移出，与Na+和H+交换增加，即每移出3个K+，就有2个Na+和1个H+移入细胞，使细胞外液H+浓度下降；其次，肾远曲小管Na+—K+交换减少，Na+—H+交换增加，排H+增多，结果发生低钾性碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿液呈酸性，故又称反常性酸性尿。低钾性碱中毒的表现为头晕、呼吸变浅、面部及四肢肌肉抽动、手足抽搦、口周及手足麻木、有时可伴有软瘫。（2）辅助检查血液检查血电解质：血清K+浓度低于3.5mmol/L。心电图改变缺钾时典型的心电图改变为：T波低平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。3.心理及社会状况4.治疗与效果：祛除病因纠正低钾血症。第三十八页，共五十二页。第三十八页，共52页。第三十九页，共五十二页。第三十九页，共52页。护理诊断及目标1.有受伤危险——避免受伤2.心输出量减少——维持体液容积，提高血钾浓度3.气体交换受损——气体交换恢复正常4.舒适的改变——舒适程度增加5.排尿异常——排尿正常6.营养失调：低于机体需要量——摄取足够营养7.活动无耐力——活动耐力增加8.便秘——排便正常9.知识缺乏——病人了解相关知识第四十页，共五十二页。第四十页，共52页。护理措施1.祛除病因：应尽早去除病因，尽早恢复正常饮食。2.预防具有高危险因素的病人发生低钾血症3.及时补钾4.建立适当且安全的活动模式5.预防营养不良及防止便秘6.观察心率及呼吸变化

第四十一页，共五十二页。第四十一页，共52页。低钾血症时的补钾原则口服补钾：10%氯化钾溶液静脉补钾：稀释后静脉滴注，禁止静脉推注。补液速度不宜超过60-80滴/分补钾量依血清钾水平见尿补钾原则第四十二页，共五十二页。第四十二页，共52页。

高钾血症

病因：1、进入机体的钾量过多；

2、钾排出障碍；

3、钾体内分布异常。特点：血钾大于5.5mmol/L。临床表现：神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫、腹胀、腹泻。严重时可有循环障碍的表现，可有心动过缓和心律不齐的表现。心电图可表现为：早期T波高尖，QT间期延长，继而QRS波增宽，PR间期延长。第四十三页，共五十二页。第四十三页，共52页。第四十四页，共五十二页。第四十四页，共52页。护理诊断及目标1.心输出量减少——恢复体液容积，降低血钾浓度2.疲乏——缓解3.腹泻——胃肠功能恢复，腹泻缓解4.有受伤的危险——预防受伤的发生5.焦虑——稳定情绪6.活动无耐力——活动耐力增加7.知识缺乏——病人了解相关知识第四十五页，共五十二页。第四十五页，共52页。

护理措施（一）降低血清钾浓度

1.禁钾：立即停给一切带有钾的药物或溶液，避进食含钾量高的食物。

2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内）

3.排钾（二）对抗心律失常可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射。（三）恢复正常的胃肠功能（四）防治并发症第四十六页，共五十二页。第四十六页，共52页。酸碱平衡失调病人的护理代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中