ICU疑难病例讨论医学课件

ICU疑难病例讨论ICU疑难病例讨论第1页目录1.病史介绍2.病情发展时间轴3.护理问题及护理方法概念图5.护理难点讨论4.相关知识学习ICU疑难病例讨论第2页病史介绍患者朱*林,男性,73岁,江苏昆山人,于-10-0910:30由综合外科转入,住院号:主诉:因间歇性右上腹部疼痛一年再发并加重一天余伴急性肾衰竭、脉氧下降。现病史:患者一年前无显著诱因出现右上腹及剑突下疼痛,疼痛呈连续性钝痛,向腰背部放射,伴恶心无呕吐,伴纳差,到当地医院求医,做B超示“胆囊结石伴胆囊炎”,当初给予住院补液对症处理后好转。10-0610:00分患者再次出现右上腹及剑突下疼痛,疼痛呈连续疼痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐,呕吐数次,呕吐物为胃内容物,至当地巴城医院住院抗感染等诊疗。10-0822:00患者腹痛症状加重而且出现无尿等肾功效衰竭症状,急转至友谊医院。10-0910:30患者急性肾衰竭伴脉氧下降,病情危重转入重症医学科。ICU疑难病例讨论第3页病史介绍诊疗:急性肾衰竭呼吸衰竭心功效不全胆囊结石伴急性胆囊炎间质性肺病高血压病既往史:患者既往有间质性肺炎病史五年余,常常间断吸氧,并于六个月余前口服“泼尼松”片;有“心功效不全”病史数年,具体不详;有高血压病史十年,口服药品降压,具体不详。有“双下肢大隐静脉曲张病史”30余年。家族史:否认家族性遗传性疾病史ICU疑难病例讨论第4页目录1.病史介绍2.病情发展时间轴3.护理问题及护理方法概念图5.护理难点讨论4.相关知识学习ICU疑难病例讨论第5页10-08第一天神志清楚,T:36.2℃,P:107次/min,R:28次/min,BP:102/60mmHg,SpO2:90%,血常规:WBC11.8*109NE百分比90.5%肝肾电:谷草73U/L总胆红素54ummol/L,白蛋白32g/L肌酐427umol/L尿素氮:21.8mmol/LBNP:2320pg/ml综合外科绝对卧床,半卧位,鼻塞吸氧3L/min,腹平软,右上腹压痛伴反跳痛22:0010-09第二天08:00鼻塞吸氧4L/min,双下肢轻度水肿转ICU神志清楚,T:36.0℃,P:116次/minR:25次/minBP:103/72mmHg,SpO2:95%,血常规:WBC11.35*109NE百分比87.6%肝肾电:谷草61U/L总胆红素40ummol/L,白蛋白30.2g/L尿酸607umol/L肌酐498umol/L尿素氮:19.7mmol/L22:35鼻塞吸氧4L/min,曲马多100mg肌注05:35右上腹疼痛未缓解,疼痛评分5分654-2针10mg肌注面罩吸氧6L/minSpO2:93%09:2006:00统计尿量30ml10:00心电图示:窦性心动过速、偶发室上性早搏,T波异常上腹部CT示:脂肪肝、胆囊炎、胆囊结石、结肠积液、积气显著。疼痛评分5分SpO2:89%右上腹压痛疼痛评分2分右上腹仍压痛脉氧低SpO2:90%无尿,肌酐上升快ICU疑难病例讨论第6页10-09第一天ICU连续面罩吸氧8L/min,补液抗感染、化痰、营养心肌、改善代谢等对症诊疗。骶尾部透明贴应用11:00置胃管,胃肠减压

床边CRRT诊疗13:45镇静状态RASS评分0分T:35.5.0℃,P:93次/min,R:11次/min,BP:104/70mmHg,SpO2:99%血气分析:PH值7.21PaCO257mmHgPaO2169mmHgBE-5.1mmol/L

16:1510:30神志清,连续面罩吸氧,T:35.0℃,P:108次/min,R:27次/min,BP:113/72mmHg,SpO2:93%血气分析:PH值7.36PaCO252mmHg

16:00血常规:WBC14.5*109NE百分比85.5%肝肾电:谷草56U/L总胆红素:33ummol/L白蛋白:30.2g/L肌酐:481umol/L尿素氮:21.8mmol/L无尿骶尾部臀部大片湿疹,双侧臀部坐骨结节5*5cm皮肤发黑,双下肢皮肤大片色素沉着CT示:双侧基底节区多发小腔梗;两肺广泛间质性炎症伴部分间质纤维化;气肿性胆囊炎可能,胆囊十二指肠瘘待排;肠曲大量积液伴气液平面

16:30

21:55连续无尿中暂停右美托咪啶测CVP4cmH2O

21:00CT检验置血滤置管置右锁骨下CVC置管BP:86/62mmHg右美托咪啶2ml/h镇静去甲肾上腺素1.45mg/h泵入心梗三项:肌红蛋白580ng/ml肌钙蛋白0.04ug/lBNP:1249pg/ml23:00~07:0020.5h超滤2658ml30ml/h尿量20.5h入量:3984ml出量:3018ml入超:966神志清,连续面罩吸氧,T:35.7℃,P:70次/min,R:12次/min,BP:132/72mmHg,SpO2:99%血气分析:PH值7.23PaCO266mmHgPaO250mmHgBE0mmol/L心电图示:窦性心动过速,T波改变PaO285mmHgBE4.0mmol/LICU疑难病例讨论第7页10-10第二天ICU连续面罩吸氧8L/min,补液抗感染、化痰、营养心肌、改善代谢等对症诊疗。连续CRRT诊疗中。10:20行气通便贴外用08:00抬高床头雾化吸入减慢补液02:15神志清楚,T:36.0℃,P:66次/min,R:14次/min,BP:139/79mmHg,SpO2:98%,20:00自觉胸闷不适稍有气喘结束CRRT诊疗血气分析:PH值7.27PaCO277mmHgPaO242mmHgBE8.5mmol/L烦躁主诉胸闷不适02:45右美托咪啶8ug/h镇静24h入量:5820ml出量:5318ml入超:502ml去甲肾上腺素1.27mg/h泵入中血常规:WBC12.7*109NE百分比72.3%肝肾电:总胆红素16.1ummol/L白蛋白26g/L肌酐155umol/L(44~115)尿素氮7.0mmol/LD-二聚体:2.86mg/LICU疑难病例讨论第8页ICU

胃复安10mg肌注14:23镇静状态,RASS0分T:36.1℃,SpO2:99%P:70~90,R:14-26次/min,SBP:110~160mmHg,11:1512:00肌酐:195umol/l降钙素原:30.93ng/ml白蛋白:26.5g/lWBC:9.6×10^9血糖6.8~10.8开塞露2支肛塞进食面条无特殊不适09:00无大便行气通便贴4贴外用肌酐225umonl/L10:30开始床边CRRT诊疗23:00结束CRRT诊疗10-11第三天改半流质08:00神志清,连续面罩吸氧8L/min10-12第四天去甲肾上腺素1.27mg/h泵入中右美托咪啶8ug/h泵入24h入量:2858ml出量:2540ml入超:318ml24h入量:4607ml出量:4780ml出超:173ml镇静状态,RASS0分T:36.0℃,SpO2:99%P:70~90,R:14-35次/min,SBP:110~150mmHg,ICU疑难病例讨论第9页ICU08:30

08:0010-14第六天开塞露1支肛塞;行气通便贴二张外用15:0015:25肌酐:39umol/l尿素氮:8.1mmol/L白蛋白:32.6g/lWBC:7.9×10^9

右美镇静状态连续鼻塞吸氧5L/分10-13第五天镇静评分0分暂停右美托咪啶CT检验CT示:双侧基底节区多发小腔梗;两肺广泛间质性炎症伴部分间质纤维化;气肿性胆囊炎可能,胆囊十二指肠瘘待排;肠曲大量积液伴气液平面腹部膨隆腹胀16:0022:30解黄色软便200g曲马多10mg肌注暂禁食主诉腹胀腹痛去甲肾上腺素0.63mg/h泵入中24h入量:2386ml出量:2540ml（尿量）出超:154ml24h入量:2337ml出量:1945ml入超:392ml23:00主诉腹痛缓解镇静状态,RASS0分T:36.0℃,SpO2:97%P:80~100,R:15-30次/min,SBP:110~150mmHg,神志清,面罩吸氧T:35.5℃,SpO2:99%P:70~90,R:16-26次/min,SBP:110~150mmHg,X胸片示:两肺间质性炎症伴纤维化;右侧肺门影增大;心影增大ICU疑难病例讨论第10页ICU14:35

08:0010-16第八天主诉疼痛较前缓解20:0019:00肌酐:162umol/l尿素氮:13.8mmol/L白蛋白:37.4g/LWBC:15.8×10^9

神志清连续面罩吸氧5L/分,大黄粉芒硝外敷肌酐:52umol/l尿素氮:4.1mmol/L白蛋白:29.2g/lWBC:18.3×10^9血糖:5.8~8.6mmol/L

10-15第七天疼痛评分4分重新置管行CRRT08:4010:20结束CRRT诊疗开始CRRT诊疗去甲肾上腺素0.63mg/h泵入中24h入量:6660ml出量:4307ml入超:2353ml24h入量:7273ml出量:9278ml出超:ml主诉右下腹疼痛疼痛评分6分曲马多10mg肌注疼痛评分2分T:35.5℃,SpO2:99%P:70~95,R:16-26次/min,SBP:110~150mmHg,神志清,面罩吸氧T:36.0℃,SpO2:99%P:80~100,R:16-35次/min,SBP:110~150mmHg,ICU疑难病例讨论第11页ICU疑难病例讨论第12页ICU疑难病例讨论第13页ICU疑难病例讨论第14页ICU疑难病例讨论第15页目录1.病史介绍2.病情发展时间轴3.护理问题及护理方法概念图5.护理难点讨论4.相关知识学习ICU疑难病例讨论第16页护理问题P1:感染P2:腹胀P3:清理呼吸道低效P4:舒适改变P5:皮肤完整性受损P6:潜在并发症:充血性心力衰竭、DVT等ICU疑难病例讨论第17页关键护理问题及其方法概念图腹胀清理呼吸道低效感染皮肤完整性受损可能舒适改变与感染、胃肠功效紊乱相关减轻患者腹胀,保障患者舒适病人住院期间降低继发感染机会病人呼吸平稳,呼吸道通畅

保持皮肤完整性减轻患者疼痛,取得了解配合长久卧床,活动限制肛周会阴皮肤湿疹1.立刻清理气道分泌物。2.加强翻身拍背,必需时予雾化吸入或震动排痰。3.保持温湿度适宜,正确统计二十四小时出入量。1.血滤间隔期加强翻身拍背,血滤时15度微翻身2.帮助激励患者进行主动与被动活动。3.会阴肛周保持清洁干燥,造口粉、3M保护膜立刻应用。潜在并发症:充血性心力衰竭、DVT等患者生命体征平稳,无相关并发症发生与胆结石胆囊炎、间质性肺病相关1、加强翻身拍背,促进分泌物排出,避免加重肺部感染2、监测体温等生命体征改变,关注试验室血象等汇报3、做好口腔护理、会阴及导管相关基础护理4、遵医嘱使用抗菌药品与患者心功效不全、静脉曲张病史、长久卧床制动相关1.亲密关注患者生命体征改变2.严格控制补液滴速,做好容量管理3.血滤间断期间做好主动被动运动

1.耐心解释置管必需性、临时性和自行拔管危险性。2.重视患者心理和情绪改变,保持有效沟通。3.加强与患者家眷之间沟通,期望得到了解和支持患者。与长久卧床、间断腹部疼痛相关1、亲密观察患者腹部改变,每班听诊肠鸣音,触诊有没有腹部包块2、给予腹部外敷大黄粉芒硝减轻肠道水肿3、脐部给予外贴行气通便贴促进肠蠕动间质性肺病纤维化,呼吸形态改变相关ICU疑难病例讨论第18页目录1.病史介绍2.病情发展时间轴3.护理问题及护理方法概念图5.护理难点讨论4.相关知识学习ICU疑难病例讨论第19页相关知识急性胆囊炎---是胆囊管梗阻和细菌感染引发炎症。胆囊管梗阻细菌感染急性胆囊炎ICU疑难病例讨论第20页病因:１、结石在胆囊管嵌顿:引发梗阻、胆囊内胆汁郁积,浓缩胆盐损害胆囊粘膜引发炎症。ICU疑难病例讨论第21页病因:２、细菌感染:常见致病菌为大肠杆菌,产气杆菌,绿脓杆菌等,大多从胆道逆行而来。３、化学刺激:高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜引发急性炎症。ICU疑难病例讨论第22页是一组不一样病因,侵犯肺泡壁、肺泡腔,可发展为弥漫性肺间质纤维化一组疾病,最终可造成呼吸衰竭。因为病变侵犯了肺泡上皮细胞、肺泡腔肺实质,故有学者提出这类疾病称之为弥漫性实质性肺疾病更为适宜。都含有共同临床、呼吸病理生理学和胸部X-线特征。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功效障碍伴弥散功效降低、低氧血症和影像学上双肺弥漫性病变。相关知识间质性肺病ICU疑难病例讨论第23页间质性肺病ICU疑难病例讨论第24页药品诊疗标准间质性肺炎是一个连续发展疾病,诊疗标准关键在于主动控制肺泡炎并使之逆转,进而预防发展为不可逆肺纤维化,但迄今尚无特效疗法。首选药品为皮质激素,其次为免疫抑制剂及中药。ICU疑难病例讨论第25页（acuterenalfailure,ARF）是指多种病因造成肾功效在短时间数小时或数天急骤减退,以肾小球滤过率显著降低所致进行性氮质血症,水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现一组综合征。相关知识急性肾功效衰竭ICU疑难病例讨论第26页相关知识CRRT诊疗—CRRT（连续性替换疗法）:（又名CBP,床旁血液滤过)采取天天二十四小时或靠近二十四小时一个长时间,连续体外血液净化疗法以替换受损肾功效。把患者血液引至体外,经过净化装置,连续清除溶质,除去其中一些致病物质,净化血液,对脏器功效起支持作用,达成诊疗疾病目。ICU疑难病例讨论第27页CRRT组件

血液过滤器套件血管输入装置–双腔导管抗凝剂溶液加温器CRRT

系统ICU疑难病例讨论第28页常见导管并发症及处理◆出血、水肿严密监测、压迫止血◆心律失常立刻调整导管位置◆感染严格遵守无菌操作标准◆导管功效障碍调整导管位置或更换导管◆血栓形成或静脉狭窄拔出