卒中患者肠内营养治疗

卒中患者肠内营养治疗2007MNDMKTPlanDate1第一页，共二十三页，编辑于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate2主要内容1，卒中患者的营养支持背景

2，卒中患者的营养风险筛查

3，能量供给

4，营养素的选择

5，开始时间

6，途径选择

7，并发症处理第二页，共二十三页，编辑于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate3卒中患者的营养支持背景1，卒中合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素，管饲饮食可以降低吞咽障碍患者6个月的病死率以及不良转归的风险

2，营养状况恶化或存在营养不良风险的卒中患者给予口服营养添加剂，可以显著改善患者营养摄人和营养状况，并降低3个月病死率

3，营养不足患者住院时间延长（13dvs8d）并发症增加（50%vs14%）

4，2000年Minard等对30例闭合性颅脑外伤患者进行随机对照研究，72h内开始肠内营养的死亡率(8%)比72h后开始肠内营养的(27%)低(P<0.05)，提示早期肠内营养支持有助于改善患者预后

FOODTrialCollaboration．Pcornutritionalstatusonadmissionpredictspooroutcomesafterstroke：obser—vationaldatafromtheFOODtria1．Stroke．2003，34：1450—1456

Nutritionalstatusofhospitalizedacutestrokepatients.BrJNutr,1998,79(6):481-487.

Impactofpremorbidundernutritiononoutcomeinstrokepatients.Stroke,2004,35(8):1930-1934

第三页，共二十三页，编辑于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate4卒中患者的营养风险筛查1，脑卒中患者营养不足与不良预后（死亡率、并发症、住院时间和功能残疾程度）相关2，澳大利亚和西班牙的前瞻性观察研究结果显示在卒中急性期，16％～35％患者有营养不良，并且与卒中的不良结局密切相关3，脑卒中患者入院时营养不足的发生率为19.2%Effectofmalnutritionafteracutestrokeonclinicaloutcome.Stroke,1996,27(6):1028-1032.DennisMS。LewisSC，WarlowC，eta1．Routineoralnutritionalsupplementationforstrokepatientsinhospital(FOOD)：amuhicentrerandomisedcontrolledtria1．Lancet，2005，365：755-763．JamesR，GinesD，MenloveA，eta1．Nutritionsupport(tubefeeding)asarehabilitationintervention．ArchPhysMedRehabil，2005，(12Suppl2)：第四页，共二十三页，编辑于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate5营养风险筛查工具第五页，共二十三页，编辑于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate6营养不良的评定评定指标正常范围营养不良分类轻度中度重度体重>理想体重的90%80~9060~79<60三头肌皮褶厚度>正常值的90%80~9060~79<60上臂肌围正常值的90%80~9060~79<60肌酐身高指数正常值的90%80~9060~79<60白蛋白(g/L)≥3531~3426~30≤25转铁蛋白(g/L)2.0~2.51.5~2.01.0~1.5<1.0前白蛋白(mg/L)≥180160~180120~160<160总淋巴细胞计数(108/L)≥2012~208~12<8迟发性皮肤超敏试验≥+++~++－～＋－氮平衡(g/d)±1-5~-10-10~-15<-15第六页，共二十三页，编辑于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate7能量供给Harris—Benedict方程式—变量性别，体重（千克），升高（厘米），年龄（岁）男性66.47+13.75×体重+5.0×身高一6.76×年龄女性665.1+9．56×体重+1．85×身高一4.67×年龄热卡需求量=BEE×活动因子×应激因子第七页，共二十三页，编辑于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate8能量供给损伤小手术长骨骨折恶性肿瘤腹膜炎/脓毒症严重感染/多发创伤多器官功能衰竭综合征烧伤应激系数1.00—1.101.15—1.301.10—1.301.10—1.301.20—1.401.20—1.401.20—2.00活动活动系数卧床非卧床1.21.3例如：卧床肿瘤病人的能量需求=BEE×1.10×1.2ADA:ManualOfClinicalDietetics.5thed.Chicago:AmericanDieteticAssociation;1996LongCL,etal.JPEN1979;3:452-456第八页，共二十三页，编辑于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate9能量供给卒中患者的基础能量消耗约高于正常人的30％，建议能量摄入：急性期为20—25kcal·kg·d，康复期为30—35kcal·kg·d。

危重病人所需要加上的临床校正系数:

1)体温升高(>37C,每升高摄氏一度)增加12%

2)严重感染/脓毒血症增加10-30%

3)大范围手术(新近)增加10-30%

4)骨折/创伤增加10-30%

5)烧伤增加50-150%

6)呼吸窘迫征增加20%

BeckAM，BalknasUN，FurstP，eta1．Foodsafetyandconsumerhealthofthepartialagreementinthesocialandpublichealthfield．Foodandnutritionalcareinhospitals：howtopreventundernutritionreportandguidelinesfromthecouncilofeurope．ClinNutr，2001，455-460．

第九页，共二十三页，编辑于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate10能量供给“拇指法则”热卡需要量=25—30kcal/kg/day第十页，共二十三页，编辑于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate11营养素的选择۞胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D级推荐），最好是含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）。۞消化或吸收功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）。۞便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）。۞限制液体入量患者：选用高能量密度配方（D级推荐）。۞糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）。۞高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪配方（D级推荐）。۞低蛋白血症患者：选用高蛋白配方（B级推荐）。۞糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢输注泵泵注）（B级推荐）。۞病情复杂患者：根据主要临床问题进行营养配方选择（D级推荐）《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》中华医学会肠外内营养分神经疾病支持组第十一页，共二十三页，编辑于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate12开始时间没有严重胃肠道功能障碍者，早期肠内营养：24-48h内

推荐意见：急性卒中患者发病后7d内尽早开始肠喂(A级推荐)(ESPEN)第十二页，共二十三页，编辑于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate13途径选择推荐意见：

短期（＜4周）

–首选鼻胃管喂养。（A级推荐）

–不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸

高风险患者选择鼻肠

管喂养。（B级推荐）。

长期（＞4周）

–有条件情况下选择经皮内镜下胃造

瘘术（PEG）喂养。

（A级推荐）第十三页，共二十三页，编辑于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate14并发症处理腹泻（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d）–减慢输注速度或/和减少输注总量–予以等渗营养配方–严格无菌操作–注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。第十四页，共二十三页，编辑于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate15并发症处理

呕吐和腹胀–减慢输注速度或/和减少输注总量–寻找原因和对症处理–仍不缓解时改为肠外营养(D级推荐)第十五页，共二十三页，编辑于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate16上消化道出血（隐血试验证实）–临时加用质子泵抑制剂–血性胃内容物＜100ml时，继续全量全速或全量减速（20～50ml/h）喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常–血性胃内容物＞100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养（D级推荐）并发症处理第十六页，共二十三页，编辑于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate17并发症处理胃肠动力不全–胃残留液＞100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）。–超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（D级推荐）。第十七页，共二十三页，编辑于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate18全球最广泛使用的肠内营养品

安素营养成分31种营养素：酪蛋白、大豆蛋白、100%玉米油、14种维生素、14种矿物质、低渣规格400g/罐热卡/瓶、罐1800kcal/罐中标零售价/罐67.55元1000kcal37.50元第十八页，共二十三页，编辑于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate19全球最广泛使用的管饲营养品提供完整均衡的营养拥有适合各种人群的能量密度符合专家推荐的ω-6/ω-3脂肪酸的健康比例专利脂肪组合-特别添加MCT、牛磺酸和L-肉碱专利膳食纤维组合(17.6g/l)-包含可溶性、不溶性纤维和专利Nutraflora-FOS安全并且耐受性良好易于应用并且经济上能够负担第十九页，共二十三页，编辑于2023年，星期五2007MNDMKTPlanDate20ω-6/ω-3=6.2:1（AHA4-10:1）能够保护细胞并预防氧自由基诱导的细胞损伤有较好的降低血脂的效应可降低外周血嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞百分比和异嗜性粒细胞／淋巴细胞比例，提高单核细胞百分比可显著促进42日龄前扬州鹅免疫器官的发育《不同w3／w一6构成比的配伍红花籽油对SH—SY5Y细胞氧化损伤的预防效应》新疆医科大学药学院药