精神分裂症的诊断与鉴别诊断

精神分裂症的诊断与鉴别诊断问题问题的提出两千多年前，苏格拉底（Socrates，469-399，BC）说：唯一的知识就是知道自己无知四百多年前，培根（FrancisBacon，1561-1626）警告说：当心我们被自己思想的绳索束缚四十多年前，哈耶克（FriedrichAugustHayek，1899-1992）告诫：人类应认识到自身知识的局限性近20年来有较多的线索和理由质疑两分法的合理性以及传统理论的正确性前言分裂症是一组异质性精神障碍，目前的研究表明分裂症与双相障碍之间在临床表现、临床和分子遗传学方面存在着许多重叠甚至相同的成分多数医生在临床实践工作中也曾发现：一些最初被诊断为分裂症的病例，在经过一段时间后出现典型的心境障碍的表现一些精神分裂症病人在起病前或初期有典型心境障碍的表现造成分裂症与心境障碍混淆最重要的因素：精神病性症状和共病分裂症与双相障碍之间关系一直是一个热门话题，而且源于其被命名之初……两分法：历史与现实1896年，EmilKraepelin（1856-1926）正式提出两分法：早发痴呆和躁郁症1920年，他发现介于这两者之间的病例并非少数，并认为两分法难以圆满解释，两者之间有重叠引自：MarnerosA.2007;CambridgePress.1-4.与两分法不同的声音1905年，Specht

G（德）指出，所有的精神病都是源于心境的异常11933年，Kasanin提出急性分裂情感性精神病2，并为后来者接受，模糊了两分法界限1978年，Pope和Lipinski质疑精神分裂症症状的特异性，认为所谓分裂症症状在分裂症和躁郁症同样常见31984年，庄明哲和Simpson认为分裂情感性精神病是双相障碍的精神病表现形式42007年，Lake以典型病例和文献复习的形式声称：偏执型精神分裂症就是精神病性心境障碍5SpechtG.ZblNervenheilk1905;28:590KasaninJ.AmJPsychiatry1933;13:97-126.PopeHG&LipinskiJF.ArchGenPsychiatry1978;35:811-828.TsuangMT&SimpsonJC.SchizophrBull1984;10:14-25.Lake

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1151-1162.瑞典研究：Sch与BD同源？研究简介方法从瑞典多代注册机构和医院出院注册机构1973-2004年超过200万个核心家系成员900万人（2009年底全国人口934万）中筛查分裂症和双相障碍先证者，对其血亲与养亲患两病的风险进行评估，共筛查出分裂症病例近3.6万人，双相障碍病例4万多人结果与患者血缘关系越密切患病风险越高，同胞风险高于同父异母或同母异父同胞双相障碍先证者的亲属中分裂症的患病风险显著增高分裂症的遗传度为64%，双相障碍的遗传度为59%两者共病的遗传度为63%LichtensteinP,YipBH,BjorkC,etal.Lancet2009;373:234–39.瑞典研究：Sch与BD同源？LichtensteinP,YipBH,BjorkC,etal.Lancet2009;373:234–39.瑞典研究：Sch与BD同源？BD与Sch两者之间遗传因素效应非共有的环境因素效应共有的环境因素效应独有的遗传因素效应共有的遗传因素效应LichtensteinP,YipBH,BjorkC,etal.Lancet2009;373:234–39.双相障碍谱心境高涨情感旺盛型气质亚综合征性轻躁狂轻躁狂躁狂有精神病性症状的躁狂心境低落抑郁型气质亚综合征性轻抑郁轻抑郁重性抑郁有精神病性症状的抑郁混合状态混合型气质——BPD？亚综合征性轻混合发作——神经衰弱？轻混合发作——癔症？混合发作有精神病性症状的混合发作双相障碍混合发作概念演变Kraepelin（1921）：躁郁症患者中同时有躁狂和抑郁症状的混合状态者很常见，躁狂或抑郁心境、思维和行为症状三者中有一方面有相反相即可认为是混合状态（mixedstate），并提出以下六型抑郁性或焦虑性躁狂兴奋性抑郁（激越性抑郁）伴有思维贫乏的躁狂/无创造力的躁狂（unproductivemania）躁狂性木僵伴有意念飘忽的抑郁抑制性躁狂（inhibitedmania）DSM-IV-TR（2000）躁狂和抑郁症状同时存在达1周功能受损、精神病或需住院当代：连续统，常见激越性或混合性抑郁烦躁性或混合性躁狂McElroySL,

et

al.

In:

Marneros

A

&

Angst

J.(edit)

Bipolar

Disorder.

Kluwer

Academic

Publisher.

2000;

63-87.McElroySL.2009;http:///psychlopedia双相障碍混合发作表现（一）混合发作常与下述特点有关呈沮丧性精神不足或呈一种伴有“易短路”脾气且以焦虑、抑郁或烦恼为特征的情绪状态严重的激越对治疗有阻抗的焦虑（包括惊恐状态）不太持久的性兴奋难以矫治的失眠自杀性强迫思维及冲动在保持忧郁性或“表演性”举止的同时有强烈痛苦的真正表情AkiskalHS,etal.PsychopharmacologyBulletin1987;23:68-73.双相障碍混合发作表现（二）Kreapelin（1899）和Weygandt（1899）归纳混合发作的特点相反的症状（在心境、思维和精神运动性方面）精神病性症状（与早发痴呆相似）病程（间发性，预后好于早发性痴呆）个人史、家族史（躁郁症）发作时间长度（比躁狂或抑郁更慢性）Perugi

G&AkiskalHS.In:MarnerosA&GoodwinF(edit).BipolarDisorder.CambridgeUniversityPress2005;45-60.双相障碍混合发作表现（三）有精神病性症状的混合发作成年患者中33.4%有与心境协调的精神病性症状16.3%有与心境不协调的精神病性症状与心境不协调精神病性症状患者性别比：男:女=1:2心境障碍发作的间歇期较短幻听较多关系妄想、被害妄想和躯体性妄想较多抑郁评分较高焦虑症状和易怒现象较多AzorinJM,etal.JAffectDisord2006;96:215-223.双相障碍混合发作表现（四）与心境不协调的精神病性症状是混合发作的常见症状Kraepelin（1921）在其《躁郁症与偏执狂》书中曾描述躁郁症患者有与心境不协调的精神病性症状：“在妄想内容与心境色彩之间常有反差。病人笑着告诉我说他的神经被榨干了、只有颈部还有血液循环……。许多患者都是以兴高采烈的态度谈到他们行将死亡。”1Dell’Osso（1991）的研究发现：混合发作患者有与心境不协调的精神病性症状比例达63.2%，而躁狂发作患者仅为37.5%2MarnerosA&AngstJ.KluerAcademicPublisher,2000;69.Dell’OssoL,etal.EurArchPsychiatryClinNeurosci1991;240:234-239.双相障碍混合发作表现（五）儿少抑郁症门诊患者中符合DSM-IV双相混合发作诊断标准者>80%两性大致相等，男:女=1.4:1.155%有精神病性症状近半数有抑郁症或双相障碍家族史（约1/3）2/3患者有自杀念头超过半数有自伤行为或过量服药DilsaverSC,etal.Psychopathology2005;38:268-272.混合发作的患病率和表现患病率：在住院躁狂患者中占13%1临床表现：基本特征同时具有躁狂和抑郁的症状躁狂表现：易激惹或激越、攻击行为、冲动行为、语量增加、过分挑剔他人、敌意、情绪烦恼或不稳定抑郁表现：心境不良、多疑及悲观性预期、兴趣减退、孤独感、自我评价低、烦恼、焦虑、易伤感其他：睡眠障碍、体重变化1.HaroJMetal.ActaPsychiatrScand.2006;113:112-20.对精神病性症状的另类解读（一）常见的精神病性症状或阳性症状幻觉妄想思维形式障碍紧张症表现对精神病性症状的另类解读（二）混合/中间性质的精神病性症状幻觉：争论性幻听、评论性幻听妄想：关系、被害妄想人际关系敏感与关系妄想、被害妄想具有的夸大色彩及逻辑矛盾人际关系敏感：自我评价低与受他人关注共存关系妄想：受到广泛关注与自我评价不一致被害妄想：迫害者的身份、能量、手段折射出患者潜在的重要性对精神病性症状的另类解读（三）Lake

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1151-1162.有精神病性症状的双相障碍表现抑郁发作相对持久的病程早期心境低落迹象病程中持续心境低落或“淡漠”伴随社交恐惧或强迫症状多见直系亲属的亚临床水平的焦虑抑郁突出抗精神病药疗效不满意有精神病性症状的双相障碍表现躁狂发作急性起病居多，但病前可有抑郁表现以易激惹和行为紊乱为主的兴奋症状其他躁狂性主观体验：自我感觉良好、思维加速、低级意向增强等个人史中双相障碍共病多见家族史中双相气质（软双相）家庭成员多见治疗过程中可出现转相：分裂症后抑郁有精神病性症状的双相障碍表现混合发作心境恶劣、易激惹及行为紊乱表现与环境和主观体验不协调的思维内容病情波动明显，症状转换频繁且不易控制敌意、攻击行为多见个人史有双相障碍共病家族成员由类似个性特征p=0.019p=0.006AzorinJM,etal.JAffectDisord2006;96:215-223有与心境协调vs与心境不协调精神病性症状躁狂发作的最初诊断Priordiagnosesinpatientswithdepressivemania

(≥2depressivesymptoms)Personality

disordersAnxiety混合性躁狂的最初诊断HantoucheEG.JAffectDisord2006;96:225-232

纯躁狂与混合性躁狂的诊断延迟差别延迟做出正确诊断超过5年患者的比例（%）HantoucheEG.JAffectDisord2006;96:225-232关于精神分裂症的诊断标准诊断标准症状标准病期标准严重标准排除标准缺陷横断面：精神检查注重横断面信息，忽略纵向信息面（适应了多数现病史缺乏连贯性和顺序性的缺陷）精神病性症状具有高加权值的诊断价值含糊、笼统的症状名称及主观性极强的判断混合发作诊断标准（一）DSM-IV诊断标准（混合发作）既符合躁狂发作标准，又符合重性抑郁发作标准（除病期外），在至少1周内几乎每天如此。此心境障碍已严重到会产生职业或日常社交活动及人际关系的明显缺损，或严重到必须予以住院以防伤人或自伤，或者具有精神病性表现。这些症状并非由于某种物质（例如某种滥用物质；某种治疗药物或其他治疗方法），或由于一般躯体情况（如甲亢）所致之直接生理性效应。注：清楚地由躯体性抗抑郁治疗（如治疗药物、电抽搐治疗、光疗）所引起的混合性发作不应归于双相I型障碍。混合发作诊断标准（二）Berner等（1993）提出的混合发作诊断标准（稳定型混合发作的维也纳诊断标准）在惯常功能保持一段时间后在情感、情绪共鸣或内驱力方面出现持久的改变情绪低落、焦虑、欣快、爽朗或敌对的心境情绪的共鸣能力欠缺或仅有抑郁、躁狂、敌意或焦虑性质的反应持久地出现一种与心境状态和/或情绪共鸣性相左的内驱力状态生物学节律紊乱情感、情绪反应或内驱力在一日之内出现变化睡眠紊乱（间断、过长或过短的睡眠或早醒）Perugi

G&AkiskalHS.In:MarnerosA&GoodwinF(edit).BipolarDisorder.CambridgeUniversityPress2005;45-60.混合发作的诊断标准（三）其他诊断概念与标准1维度性（dimensional）混合发作躁狂状态伴有2个或3个以上的抑郁症状抑郁状态伴有3个或3个以上的躁狂症状特质性（trait）混合发作病前为抑郁气质的人将其抑郁气质融入躁狂发作起病较早的双相障碍患者，其习惯性和低等级躁狂症状以情感旺盛气质的形式融入其抑郁发作1.ManningJS.CME：BriefReport，2007.Citedfrom:www.MedF双相障碍混合发作误诊原因（一）现病史缺乏序贯描述行为症状凌乱无序忽略病程发展演变的纵向信息忽略情感症状的询问精神病性症状的误导：诊断权重、无视心境症状精神病性症状的时间序列不清，构成“瓦解性”表象个人史忽略共病筛查家族史忽略双相障碍不典型信息自杀、抑郁发作信息家庭成员不典型双相表现双相障碍混合发作误诊原因（二）精神检查先入为主精神病性症状具有诊断先决性共病表现的先验性解释共病对精神病性症状的矫饰作用抑郁发作合并社交恐惧者呈阴性症状表现抑郁发作合并强迫症者呈怪异行为混合发作易激惹或激越行为呈“瓦解样”表现小结目前的研究表明：分裂症与双相障碍之间在临床表现、临床和分子遗传学方面存在着许多重叠甚至相同的成分造成分裂症与双相障碍混合发作诊断混淆最重要的因素有三：病史的追溯不细致、精神病性（特别是与心境不协调的精神病性）症状和共病的干扰两种或更多药物联用治疗双相障碍混合发作正成为主流治疗模式，MSs+AAPs有效、安全，是主要药物，必要时联用其他药物精神分裂症≠

双相障碍混合发作同济大学附属同济医院陆峥前言18世纪末之前，德国精神病学家Zeller和Griesinger将精神障碍看作单一的精神病理实体称之为“单一精神病”（einheitspsychose）。19世纪末，E.Kraepelin确定躁狂抑郁性精神病和早发痴呆为两种主要的内源性精神病。20世纪初，瑞士精神科医生和心理学家Bleuler提出了精神分裂症概念。前言此后的一系列诊断标准主要沿用

Kraepelin两分法的分类模式。1933年，Kasanin提出急性分裂情感性精神病，模糊了两分法界限。精神分裂症与情感性精神障碍精神分裂症最初被认为是行为障碍，主要表现与社会不协调和异乎寻常的行为，但是后来更多关注的是认知元素和认知病理

。情感性精神障碍以显著波动的情绪和动机为主要特征。DemilyC,JacquetP,Marie-CardineM.Howtodifferentiateschizophreniafrombipolardisorderusingcognitiveassessment?.

Encephale.2009Apr;35(2):139-45.Epub2008Sep23.精神分裂症与情感性精神障碍分裂样情感性精神障碍与精神分裂症相关联的主要症状有：幻觉和妄想（50%），无组织言语和行为紊乱（具有中到重度躁狂），阴性症状（具有中到重度抑郁）。双相障碍与精神分裂症表现出相似的认知缺损，但是较精神分裂症轻的多。DemilyC,JacquetP,Marie-CardineM.Howtodifferentiateschizophreniafrombipolardisorderusingcognitiveassessment?.

Encephale.2009Apr;35(2):139-45.Epub2008Sep23.精神分裂症与情感性精神障碍翟书涛（1985）指出情感性精神障碍中偏执症状的特点是：多发生在急性发病期，幻觉及妄想内容零星而散在，呈一过性的，与情绪背景相一致，妄想与情绪背景相消长。Lake（2007）认为：偏执型精神分裂症就是精神病性心境障碍

。Lake

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1151-1162精神分裂症与情感性精神障碍对数据的回顾分析与Kraepelin的二分法并不矛盾：精神分裂症产生的是慢性长期的影响，而双相障碍是一种循环病理。StevenC.Dilsaver,FrancoBenazzi,HagopS.Akiskal.MixedStates:TheMostCommonOutpatientPresentationofBipolarDepressedAdolescents?.Psychopathology2005;38:268-272双相障碍混合发作Dilsaver等人调查了247例以抑郁发作前来就诊的青少年患者，其中有100例符合双相障碍的诊断，混合发作达到82%。混合状态患者中54.9%合并有精神病性症状

。以抑郁病程前来就诊的青少年患者中，混合型发作是最常见的表现。StevenC.Dilsaver,FrancoBenazzi,HagopS.Akiskal.MixedStates:TheMostCommonOutpatientPresentationofBipolarDepressedAdolescents?.Psychopathology2005;38:268-272.双相障碍混合发作Cassidy等使用(DSM-III-R)、心境恶劣因子法及混合性障碍工作曲线(ROC)3种不同的方法,发现混合发作在双相障碍中分别是13.9%、20.2%和27.4%。混合型对于双相患者来说,终身发生率为40.0%。CassidyF,CarrollBJ.Theclinicalep

idemiologyofpureandmixedmanicep

isodes[J].BipolarDisorder,2001,3:35240.双相障碍混合发作双相I型比II型更容易出现轻躁狂表现，在轻躁狂中有52%符合混合型发作标准。在轻躁狂患者中，女性更容易出现抑郁症状。在女性患者中，混合型发作的比例随着轻躁狂的严重程度而增加，但是在躁狂/轻躁狂的严重程度达到最高水平时混合发作的比例却出现下降

。TrishaSuppes,JimMintz,SusanL.McElroy,etal.MixedHypomaniain908PatientsWithBipolarDisorderEvaluatedProspectivelyintheStanleyFoundationBipolarTreatmentNetwork.ArchGenPsychiatry.

2005;62:1089-1096.双相障碍混合发作混合谱系(spectrumofmixity)是指心境恶劣性躁狂到混合性躁狂的过度带,它可能是在躁狂的背景上具有不同数量和不同严重程度的抑郁症状来定义的1。目前的混合型定义就是在躁狂基础上出现2个或2个以上的抑郁症状2.1，AkiskalHS,HantoucheEG,BourgeoisML,etal.Gender,temperment,andtheclinicalpictureindysphoricmixedmania:findingsfromaFranchnationalstudy[J].JAffectDisord,1998,50:1752-186.2，

Akiskal

HS,BourgeoisML,AngstJ,etal.Re2evaluatingtheprevalenceofanddiagnosticcompositionwithinthebroadclinicalspectrumofbipolardisorders[J].JAffectDisord,2000,59(suppl1):5230.BDNF在精神分裂症和分裂样情感障碍中的不同表达有人认为分子遗传学的研究可能带来新的疾病分类方法1。Robert等人对分裂性情感障碍脑源性神经性营养因子（BDNF）的编码基因进行了研究,并与精神分裂症、双相障碍、非双相抑郁以及正常对照进行了对比2。1，KendlerKS.Reflectionsontherelationshipbetweenpsychiatricgeneticsandpsychiatricnosology.AmJPsychiatry2006;163:138–46。2，RobertH.Lipsky,PamelaDeRosse,KatherineE.Burdick，etal.

Moleculardifferentiationofschizoaffectivedisorderfromschi