【老年综合】-东院老年内科管理手册

--东院老年内科管理手册文件清单序号内容序号内容管理文件清单2科室主要职能3质量与安全管理目标实施计划4人员配备及岗位职责文件编号QDMH-QS-E.LNNK-001QDMH-QS-E.LNNK-002QDMH-QS-E.LNNK-003QDMH-QS-E.LNNK-004生效日期修订日期备注页码1主要业务流程QDMH-QS-E.LNNK-005672009.12.302012.5.0312009.12.302012.5.0322009.12.302012.5.0342009.12.302012.5.0395 病房医疗工作流程图 2009.12.3012QDMH-QS-E.LNNK-006 病房护理工作流程图 2009.12.3013QDMH-QS-E.LNNK-007 住院病人抢救工作流程图 2009.12.30QDMH-QS-E.LNNK-008 老年内科工作制度 2009.12.302012.5.03141589主要设备清单QDMH-QS-E.HXK-0092009.12.302012.5.031710主要药品清单QDMH-QS-E.HXK-0102009.12.302012.5.0329老年内科主要职能QDMH-QS-E.LNNK-002作为青岛市重点学科，下设有老年医学研究所、老年内科病房，拥有普通病房1（31，该科在中老年心血管病，尤其是介入心脏病学，冠状动脉外科和分子心脏病研究领域居国内先进水平，已先后举办多期全国学习班和地区学术会议，研究和取得的工作成果已在全国众多医院应用及推广。老年内科病房主要收治心血管疾病和内分泌疾病为主要人群，擅长老年高血压病、冠心病、心力衰竭、心肌病、瓣膜病、血脂紊乱、糖尿病等老年常见病和多发病的诊断和治疗，特别是针对老年患者疾病特点，针对老年患者的生理特征和心理特点，将疾病的治疗和养生以及心理治疗和护理等紧密结合，为老年患者提供更加细致和个体化的治疗方案和护理。1.医疗对老年高血压病、冠心病、各种心律失常、难治型心衰、冠心病合并糖尿病、高脂血症等进行及时地诊断与治疗。科室开展动态血压监测、心电综合分析、血管内超声等多种诊疗操作。2.科研科研项目的组织、实施及总结。在分管院长及科主任领导负责下，结合临床实际，学习并掌握临床科学研究的基本方法，在动脉硬化斑块的分子机制及早期干预研究：心室功能重构的分子纵向与横向研究基金申请及指定任务的完成积极申报各级各类科研项目研究基金，开展临床试验，汇总研究结果，形成书面材料，申请专家评价，申报各级各类奖励，并将成果推广转化临床应用。各类学术会议的组织和参与组织主办市级和省级，积极参加本专业的各种学术会议。鼓励各级医生积极参加临床工作，撰写学术论著，发表学术论文。3.教学进修生培养每年接收五名左右进修医生。初、中级医务人员培养实行科主任负责制，对初、中级医师进行业务培养，达到卫生部颁发的《医院医师规范化培训试行办法》中规定的临床工作水平。掌握本学科坚实的基础理论、系统的专业知识和一定的临床技能。结合临床实际，学习并掌握临床科学研究的基本方法。实习学生培养担负青大医学院及大连医科大学实习任务。医学生、研究生教学承担ft东大学医学院、青大医学院、大连医大本科及研究生教学。质量与安全管理目标实施计划QDMH-QS-E.LNNK-003成立科室质量与安全管理小组，针对开展的医疗、护理、院感等工作，进行全面质量管理，对科室质量目标完成情况进行分析，促进医疗服务质量的持续改进。科内质量与安全管理检查内容进行科室员工的质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，检查医疗技术操作规范和诊疗常规执行情况；检查科室员工“基础理论、基本知识、基本技能”达标情况。科室质量目标及说明质量目标医疗甲级病案率(无丙级病历) ≥90%病床使用率 85%-93%国家基本药物金额比例＞20%手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%处方合格率≥99%专家门诊按时出诊率100%100%100%法定传染病报告及时率100%疫情报告漏报率0手卫生依从性≥95%洗手正确率≥95%护理急救物资完好率 100%危重患者护理合格率（95分合格） 100%基础护理合格率（90分合格） 100%护理文书书写合格率（90分合格） 100%患者对健康教育知识知晓率 ≥80%非预期压疮发生率 0%护理差错事故发生率 0%住院患者满意率 ≥95%科教21加1次省级学术会议；对于新项目和新技术的开展，可由科主任组织、科内统一安排相关人员不定期地参加学术培训和交流。按计划完成医学院本科生和护理学生的见习和实习任务。人力资源入职前培训100%继续教育培训率100%培训期护士考核合格率（不含补考合格）2.1.5精神文明≥75%医疗投诉人次占门诊人次比例医疗投诉人次占出院人次比例2.2目标考核说明信息的收集、统计、处理责任人:宋玉波、王丽霞每一目标的分子和分母来源途径说明，统计周期一般指标数据每月进行统计，科教和人员培训根据实际情况，每半年或一年进行统计。医院质量目标计算方法质量目标质量目标甲级病案率(无丙级病历)平均住院日病床使用率国家基本药物金额比例门诊处方合格率公式甲级病案数/病案数×100%出院者占用总床日数/期内出院人数实际占用床位数/实际开放床位数×100%国家基本药物金额/药物金额×100%门诊处方合格数/门诊处方数×100%法定传染病报告率法定传染病报告率法定传染病报告及时率疫情报告漏报率疫情报告漏报率手卫生依从性洗手正确率急救物品完好率危重患者护理合格率基础护理合格率护理文件书写合格率患者对健康教育知识知晓率住院患者满意率培训期护士考核合格率万元以上医疗仪器设备完好率入职前培训转岗培训继续教育培训率医疗投诉人次占门诊人次比例医疗投诉人次占门诊人次比例法定传染病报告病例数/应报告病例数×100%法定传染病及时报告病例数/报告病例数×100%漏报疫情例数/应报疫情总例数×100%疫情报告漏报数/疫情报告数×100%实际执行手卫生例数/应执行手卫生例数×100%洗手正确例数/洗手总例数×100%急救物品完好数/急救物品总数×100%危重患者护理合格例数/危重患者护理总例数×100%基础护理操作合格数/期内基础护理数×100%护理文书书写合格数/护理文书书写数×100%健康教育知识知晓例数/调查患者总例数×100%患者对医院服务满意数/所调查的患者数×100%培训期护士考核合格数/培训期护士总数×100%万元以上医疗仪器设备完好数/万元以上医疗仪器设备数×100%入职前培训人数/入职前应培训人数×100%转岗培训人数/转岗人数×100%参加继续教育培训人数/应参加继续教育培训人数×100%每月分析同比变化趋势每月分析同比变化趋势反馈范围:全科室纠正预防措施提出、落实的责任人:孙元芬质量目标达成措施认真做好每位病员的就诊、检查、诊断和治疗；制定好每位病例的治疗方案，反复认真加以推敲，确保治疗的顺利进行；对危重、疑难病例要严格及时进行病例讨论，必要时请专家会诊；需要特殊操作器械及医疗设备的病例，要在操作前做好医疗器械的检试工作，确保治疗的顺利进行。严格做好消毒隔离工作，确保临床诊疗工作的开展；制定服务公约、便民措施及医疗须知，做到热情、认真、仔细地为每一位病人服务。有出院病人随访制度。人，并纳入年终考核及晋升评分。3.工作落实计划每周至少三次全科大交班，质控员检查交接班记录。医疗组长上报不良事件，护士长通报安全隐患。7：30—8：008：10—9：00每月一次质量分析会，科主任主持，定于周五病例讨论之后，点评病人收治、周转、药占比、医疗文书规范性等。每月一次医院感染小组会，定于周四下午，科主任主持，点评院内感染率、致病菌流行情况、感控执行情况；由感控小组成员每周抽查医护人员洗手、交叉感染预防、院内感染上报情况。4.检查结果处理科室质量与安全管理小组检查发现的问题，要进行记录，分析原因，制订整改措施，反馈给责任人，限期整改，并督查整改情况，持续改进科室医疗工作质量。针对共性问题提出纠正预防措施，在科内实施，质量与安全管理小组监督其有效性。对于没有完成的质量目标，重点分析，查找根本原因并针对原因制定纠正措施，质量与安全管理小组负责监督执行并督察其有效性。5.检查结果记录所有检查结果、质量分析及整改反馈情况均应详细记录于《科室质量与安全管理工作记录》中，形成书面材料。科室人员配备及岗位职责QDMH-QS-E.HXK-004人员配备（现有人员配备）人数：23主任1人、护士长1人。医生主任医师1人：康维强副主任医师2人：孙元芬、宋达琳主治医师3人：任国瑞、胡小燕、王海滨住院医师2人：陈效安、荣瑗瑗护士主管护师1人：宋玉波9王丽霞、刘丽云、柳亚杰、王茜、张小璐、王晓娟、展浩程、路靖、徐永娟护士5人：崔倩、刘畅、孙佩佩、刘佳、王燕岗位职责2．1科主任岗位职责abd定时查房，共同研究解决疑难、危重病例诊断治疗上的问题。efghij2．2主任医师岗位职责a在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。bcd担任教学和进修、实习人员的培训工作。e定期参加门诊工作。f运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。g督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。h指导全科结合临床开展科研工作。2．3副主任医师岗位职责ab练。d担任教学和进修、实习人员的培训工作。e定期参加门诊工作。fh结合临床积极开展科研工作。2．4主治医师岗位职责ab按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。cd参加值班、门急诊、会诊、出诊工作。efgh担任临床教学，指导进修、实习医师工作。2．5医师岗位职责abc（试行》的要求及时完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病人住院期间的病程记录，及时完成出院病人的出院（死亡）记录。defghi2．6护士长岗位职责abc随同科主任查房，参加科内会诊及新技术应用前、疑难病例、死亡病例的讨论。de组织本科室护理查房和护理会诊，积极开展新技术新业务及护理科研工作。fgh督促检查卫生员做好清洁卫生和消毒隔离工作。ij组织领导护理人员的业务学习及技术训练。2．7主管护师岗位职责a在护士长的领导下和上级护师的业务指导下，进行工作。b负责督促检查本科室护理工作质量，发现问题及时解决，把好护理质量关。c解决本科室护理业务上的疑难问题，指导并参与危重、疑难病人的护理。defg组织护理专业学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。hi协助护士长做好行政管理工作和队伍建设工作。-12-12-e有一定的科研能力。2．8护师岗位职责a在病房护士长的领导下和主管护师的业务指导下进行工作。bcd协助护士长拟订病房护理工作计划，参与病房管理工作。e参加上级护师组织的护理查房、会诊和病例讨论，主持本病房的护理查房。fg带教护生临床实习。h协助护士长制定本病房的科研、技术革新计划。i对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。2．9护士岗位职责a在护士长领导和护师业务指导下进行工作。bcd认真做好危重病人的抢救护理工作。e协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。f参加护理教学和科研，指导护生和护理员、卫生员工作。gh办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。i在护士长领导下，做好病房管理，消毒隔离，物资、药品材料的保管工作。老年内科病房医疗工作流程图QDMH-QS-E.LNNK-006科内责任者科内责任者序号过程内容接口科室值班护士 住院医师 主治医师主任/副主任医师1患者入科2接诊查体3诊疗计划4辅助科室5急需辅助检查辅助科室6常规辅助检查辅助科室7执行医嘱8观察疗效9随时完成病历10主治医查房11确定诊断12主任查房13断调整医嘱14疑难病历讨论15转科16出院相关临床科室医保办公室17终末处置住院处--老年内科病房护理工作流程图QDMH-QS-E.LNNK-007科内责任者科内责任者接口序号过程内容主班护士护理员专业护士治疗护士护士长夜班护士科室1办理入院手续住院处2准备床单位迎接病人3通知医生接诊病人4入院宣教、介绍病房环境5测量生命体征6填写护理表格（体温单、医嘱单、护理记录）7录入、执行医嘱8查对医嘱9摆药、配药中心摆药10药物治疗11完成各项辅助检查辅助科室12完成各种级别护理13完成科内特殊治疗14巡视病房15健康宣教16通知出院住院处17出院指导征求意见18出院结账住院处19整理病历，检查护理文书20终末消毒处理住院病人抢救工作流程图科内责任者序号科内责任者序号过程内容科主任、护士长接口科室1观察住院病人病情235测血压脉搏吸氧进行辅助检查进行一般抢救通知上级医生准备抢救物品进一步抢救通知科主任护士长辅助科室46制定抢救方案7向家属交待病情8向医务科汇报9管院长10组织专科或多科会诊抢救请ICU会诊病房护士经治医生上级医生11确定治疗方案向病人及家属交待病情及治疗方案12必要时进ICUICU老年内科工作制度QDMH-QS-E.LNNK-0091.职责分工主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。科室医疗质量与安全管理小组由科主任全面负责，并负责组织医疗技术、医疗安全方面的检查督促。质控员负责医疗文书的书写及质量检查。各级医师除完成医疗工作外，还要积极开展科研、教学工作，教学科研有制度，有计划，有落实。护士长领导全科护理人员完成各项工作任务。2.劳动纪律遵守医院各项规章制度，不迟到、不早退、不脱岗、不擅离职守，做好值班、交接班工作。各级医疗人员要休假或请假，应及时办理请假手续，外出参加会议者要经科主任同意才能外出，不能在上班时间私自到院外会诊，会诊由医务科安排。3.值班、交接班制度实行三级查房制度，有问题逐级上报，及时处理，实行三级医师值班制度，即病房、住院总医师、听班医师值班制，严格把关，对病人高度负责，杜绝医疗差错事故的发生，防微杜渐，及时处理。值班人员要定期巡视病人，发现问题及时处理，危重病人要床边交班，对处理有困难者，应及时请示上级医师。对疑难、危重病人，本专业组处理有困难者，要及时组织科内外、院内外会诊。4.医疗管理各级医师认真书写各种医疗文书，上级医师及时修改病历，病人有病情变化要随时记录。对发生医疗事故的病历，不能随便修改，应立即封存，妥善保管。病历书写质量检查情况及时通报，与绩效分配挂钩。门诊工作人员要坚守工作岗位，对病人服务态度好，耐心解答病人提出的有关问题，坚持首诊负责制，书写好门诊病历及门诊日志。5.医德医风各级医务人员要树立良好的医德医风、廉洁奉公、不收受红包和财礼，全心全意为病人服务，给病人提供全程优质服务。根据病情用药，严格掌握抗菌药物应用指征，不开大处方，尽量减轻病人负担。6．奖惩制度科室鼓励科学研究，撰写论文。年终评优一票否决条件：有违法行为受到治安处罚或刑事处罚者；有重大医疗纠纷或影响医院及科室声誉者；违反医疗常规造成病人受损伤者；有丙级病历者；收受红包及