护理学基础-临终护理

一只小鸟在树上快乐地唱着歌，突然来了一阵急风，把小鸟吹落到地上。小鸟的翅膀受伤了，在地上一动不能动。就在这时天上又下起了雪，雪越下越大，眼看就要把小鸟埋在雪里了。目前一页\总数三十页\编于点

就在小鸟绝望地等待死亡到来的时候，一头牛经过，拉了一坨牛粪在小鸟身上。冻僵的小鸟躺在粪堆里，觉得好温暖，从未有过的温暖。不久小鸟又开始唱起歌来，狐狸听到歌声后，寻着歌声发现了粪堆里的小鸟，把它拽出来吃掉了。

问题是这坨牛粪对于小鸟来说是好事还是坏事？答案有三个：A好事；B坏事；C不好不坏。你会选择哪个答案？

目前二页\总数三十页\编于点临终护理陈莉莉祖木来提祝秋玥马旭史学倩

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1、2、3、4、案例介绍相关知识讲解讨论抢答题目目前四页\总数三十页\编于点临终关怀又称善终服务、安宁照顾、安息所等概念

临终关怀是向临终患者及其家属提供一种生理、心理、社会等方面全面的照料使临终患者的生命得到尊重症状得到控制生命质量得到提高在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程使家属的身心健康得到维护和增强目前五页\总数三十页\编于点临终关怀现代临终关怀创始人桑得斯博士（D.C.Saunders）是一名护士和社会工作者在工作中桑得斯博士感到濒死的患者需要精心照料，而且在死亡前、后其家属都需要精神和心理辅导。经过努力她于1967年在英国伦敦创办了世界上第一所“圣克里斯多佛临终关怀院”。受此影响全世界有60多个国家建立了多种形式的临终关怀机构。

我国第一所临终关怀中心于1988年7月在天津医学院成立。现在，许多人热心关注临终关怀事业，积极投入适合中国文化和传统的临终关怀的研究和实践临终关怀是一项利国利民的社会工程。

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MrsHwalksprimarilywithawalker(轮椅)andisdyspneic(呼吸困难的)withminimalexertion(稍有运动）.

Sheleavesherapartmentrarely,andalwayswithassistance.Sheisabletobathe,clothe,andtoiletherselfindependentlybutrequiresassistancewithmealpreparationandothe

instrumentalactivitiesofdailyliving.

Hermobilityisseverelylimitedbyarthriticjointsandshehasdifficultywithbalance.Shehasfallenseveraltimes,requiringhospitalizationforminorinjuriesonnumerousoccasions.一个86岁患有心力衰竭恶液质的老人的临终生活及护理目前七页\总数三十页\编于点

MrsHhashadinsulin-dependentdiabetes（胰岛素依赖型糖尿病）sincethe1980s.Sheexperiencedamyocardialinfarction（心肌梗死）in1996andsubsequentlyunderwentplacementofastent（支架）.Followingmultiplepercutaneouscoronaryinterventions,（经皮冠状动脉介入治疗）intermittentepisodesofatrialfibrillation（心房颤动）,andimplantationofabiventricular/implantablecardioverter-defibrillator(除颤器)cardiacpacemaker（心脏起搏器）,shehasseverecoronaryheartdisease（冠心病）,withaleftventricularejectionfraction（左心室射血分数）of15%.案例介绍目前八页\总数三十页\编于点

Onrecentphysicalexamination,MrsHlookedquitewellbutwaspale（苍白）.Herbloodpressurewas110/70mmHg,heartratewas50/min,andrespiratoryrate（呼吸率）was16/min.正常呼吸频率：16~20次/min。呼吸过缓：少于12次/min。呼吸过速：大于24次/minRecentlaboratoryfindingsincludedcreatininelevels(肌酸酐)rangingfrom1.2to2.4mg/dL血清肌酸酐：正常值:男0.7-1.5mg/dl，女0.5-1.2mg/dl。肌酸酐的排泄反应肾小球的率过滤，反应肾脏的功能，肌酸酐上升越高，肾功能越不好。Andserumureanitrogenlevels（血清尿素氮）rangingfrom27to63mg/dL，andshehasnothadproteinuria（蛋白尿）.血中尿素氮：正常值:7-20mg/dl，反映肾功能状况不佳。

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案例介绍Herhematocrit（血细胞比容）was0.28L/L~0.32L/L,andherglucoselevels（血糖水平）rangedfrom160to220mg/dL,withintermittenthypoglycemicepisodes（间接性低血糖发作）.HerhemoglobinA1chovers（血红蛋白）around8%.Otherlaboratorytestresultswereunremarkable.血细胞比容正常值：男性：0.4~0.5L/L，女性：0.37~0.48L/L。血细胞减少见于各种贫血。

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案例介绍

MrsHisfrustratedbythedeclineofherhealthandworriesfrequentlyabouttheinevitabilityofcontinueddeterioration.Consideringherselffortunateforhavinglivedafulland“exciting”life,sheisconsideringsuicide（自杀）ratherthanfacingalifeofdependency,indicatingthatshewouldnotwanttocontinuealifefilledwithsuffering.Herprimarycarephysicianissuggestinghospicecare（临终关怀）.

临终护理：当生命的预期寿命在6个月之内者即谓处于临终期的临终者。对于临终病人，护理的重点是：症状的控制，心理的支持，家属的安慰，从而改善其临终生活质量，安详辞世。

目前十一页\总数三十页\编于点

一个86岁患有心力衰竭恶液质的老人的临终生活及护理1、相关疾病的护理（1）胰岛素依赖型糖尿病（2）冠心病

2、基础护理3、患者的心理护理4、家属护理目前十二页\总数三十页\编于点胰岛素依赖型糖尿病的护理

Ⅰ型糖尿病，是由于免疫系统发育不良或免疫应激引发的糖尿病。依赖胰岛素治疗。1、密切观察血糖变化，使用胰岛素患者应做到空腹2、保护皮肤，定期更换注射部位。对使用作用中效、长效胰岛素剂量偏大时，注意指导患者睡前加餐，避免发生低血糖休克。3、若患者神志不清或行为异常，大汗淋漓、面色苍白、脉速，可能是低血糖反应，可用一杯糖水、果汁或其他含糖饮料4、心理护理5、合理运动目前十三页\总数三十页\编于点

一个86岁患有心力衰竭恶液质的老人的临终生活及护理1、相关疾病的基础护理（1）胰岛素依赖型糖尿病

（2）冠心病

2、基础护理3、患者的心理护理4、家属护理

目前十四页\总数三十页\编于点冠心病的含义

冠状动脉性心脏病简称冠心病。指由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛目前十五页\总数三十页\编于点冠心病的典型症状

当一个具有冠心病发病基础（年龄较大，多重危险因素）的患者出现具有下列特征的胸痛时，要高度怀疑冠心病。（1）疼痛部位：胸骨后；（2）放射：向下颌、左上肢、左肩；（3）性质：压榨性，烧灼样；（4）持续时间：1-5分，不超过15分；（5）诱因：劳累、寒冷或饱餐；（6）缓解方式及急救措施：

休息、舌下含化硝酸酯类。目前十六页\总数三十页\编于点冠心病的治疗

1、手术治疗——冠状动脉搭桥术

冠状动脉搭桥术是从患者自身其他部位取一段血管，然后将其分别接在狭窄或堵塞了的冠状动脉的两端，使血流可以通过“桥”绕道而行，从而使缺血的心肌得到氧供，而缓解心肌缺血的症状。但这一手术属心脏外科手术，创伤较大，但疗效确切。

2、介入治疗——经皮冠状动脉介入治疗（支架术）

介入治疗是一种心脏导管技术，是通过外周血管（股动脉或桡动脉），把支架或其它器械放入冠状动脉里面，达到解除冠状动脉狭窄的目的。其效果可与冠状动脉搭桥手术相媲美。创伤小，效果确切，风险小。目前十七页\总数三十页\编于点冠心病的预防

预防冠心病从日常生活做起（1）起居有常。早睡早起，避免熬夜工作，临睡前不看紧张、恐怖的小说和电视。（2）身心愉快。忌暴怒、惊恐、过度思虎以及过喜。（3）控制饮食。饮食且清淡，易消化，少食油腻、脂肪、糖类。要用足够的蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量少，为宜喝浓茶、咖啡。（4）戒烟少酒。吸烟是造成心肌硬塞、中风的重要因素，应绝对戒烟。少量饮啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通，气血调和，但不能喝烈性酒。（5）劳逸结合。（6）体育锻炼。目前十八页\总数三十页\编于点

一个86岁患有心力衰竭恶液质的老人的临终生活及护理1、相关疾病的基础护理（1）胰岛素依赖型糖尿病（2）冠心病2、基础护理3、患者的心理护理4、家属护理目前十九页\总数三十页\编于点临终患者生理变化和护理

循环功能衰竭表现为皮肤苍白、湿冷、四肢发绀、脉搏细弱、不规则血压下降或测不出呼吸功能减退表现为呼吸浅、慢、费力、鼻翼煽动、张口呼吸及潮式呼吸等呼吸困难症状，最终呼吸停止由于分泌物潴留，出现痰鸣音以及鼾声呼吸肌肉张力丧失表现为肌肉软弱无力、无法维持舒适体位、大小便失禁、吞咽困难、面部外观呈希氏面容（面部消瘦、呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁半闭、下颌下垂、嘴微张）

胃肠道功能减弱表现为恶心、呕吐、口干、食欲不振、腹胀、便秘、严重者出现脱水、体重减轻感知觉、意识改变表现为视觉逐渐减退、最后视力丧失。眼睑干燥、分泌物增多。听觉是最后消失的一个感觉。若有疼痛，表现为烦躁不安、疼痛面容；意识改变可出现嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等改善循环与呼吸功能密切观察T、P、R、BP的变化；观察四肢皮肤颜色与温度；注意保暖，保持室内空气新鲜；神志清醒者采用半坐卧位、昏迷者采用仰卧位，头侧向一边；呼吸困难者可给氧气吸入；及时吸痰，保持呼吸道通畅减轻疼痛观察疼痛的性质、部位、程度与持续时间；帮助患者采用最有效的止痛方法，如为药物止痛，可采用WHO推荐的三阶梯疗法（非麻醉性镇痛药—弱麻醉性镇痛药—强麻醉性镇痛药）

还可采用非药物控制方法止痛，如与患者沟通交谈、稳定情绪、转移注意力、松弛术、音乐疗法、催眠疗法、针灸疗法、生物反馈法等促进患者舒适维持良好舒适的体位；加强口腔、会阴、皮肤等生活护理；保持床单位的清洁干燥；预防并发症的发生改善营养状态

护士了解患者饮食习惯；注意食物种类与色、香、味的搭配；适量喂食、喂水；必要时采用鼻饲法或完全胃肠外高营养；需要时监测患者电解质指标及营养状况。

减轻感、知觉改变的影响提供安静、整洁、舒适的环境定时开窗通风，保持室内空气新鲜，有一定的保暖设施，适当的照明以避免恐惧、增加安全感及时用湿纱布拭去眼部分泌物，眼睑不能闭合者涂红霉素眼膏或盖凡士林纱条，以保护角膜可应用语言和触摸方法与患者保持沟通，护士不要在患者床前讨论病情、安慰家属等，以避免不良刺激目前二十页\总数三十页\编于点

一个86岁患有心力衰竭恶液质的老人的临终生活及护理1、相关疾病的基础护理（1）胰岛素依赖型糖尿病

（2）冠心病

2、基础护理3、患者的心理护理4、家属护理

目前二十一页\总数三十页\编于点临终患者的心理历程及护理每个个体的死亡过程各异反应也不相同但在濒死患者的心理研究中仍能发现具有普遍的现象美国心理学家库柏勒-罗斯通过研究提出了临终患者通常经历五个心理反应阶段否认期愤怒期协议期抑郁期接受期目前二十二页\总数三十页\编于点患者当得知自己病重即将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我”或“不可能”。患者可能会采取复查、转院等方式试图证实诊断是错误的。这些反应是一种防卫机制，否认是为了暂时逃避现实的压力。否认期愤怒期

协议期抑郁期接受期

护士应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺骗患者采取理解、同情的态度，认真倾听其感受，坦诚温和地回答患者的询问在被证实诊断无误后，患者情感上难以接受现实，痛苦、怨恨嫉妒、无助等心理交织在一起，“为什么是我，这不公平”患者往往将愤怒的情绪向医务人员、家属、朋友等发泄，以弥补内心的不平。护士要理解患者发怒是源于害怕和无助，而不是针对护士本身。应为患者提供宣泄内心不快的机会，给患者宽容、关爱和理解，尽量满足合理需要但应预防意外事件的发生患者承认已存在的事实，但祈求奇迹发生。为了延长生命，有些患者许愿或做善事，希望能扭转死亡的命运。此期患者对自己的病情抱有希望，能配合治疗护士应鼓励患者说出内心的感受，积极引导，减轻压力。主动关心患者，加强护理，使患者更好地配合治疗，以减轻痛苦。当患者发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生强烈的失落感出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至自杀等反应。

护士应允许患者忧伤、哭泣来宣泄情感。给予患者精神支持，尽量满足合理要求，允许家属陪伴身旁。应注意安全，预防自杀倾向

这是临终的最后阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生的路程，表现出平静、安详，对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜睡状态护士应尊重患者，给予一个安静、舒适的环境，减少外界干扰。继续保持对患者的关心、支持，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间目前二十三页\总数三十页\编于点

患者，李某，46岁，司机，入院诊断支气管肺癌，近几年来，病情日趋恶化，治疗效果不明显，病人心情抑郁，哀伤，常暗自哭泣，情绪极度消沉，问此病人处于临终前的哪一期（按罗丝的临终病人心理分期）？应采取哪些心理护理措施？否认期？愤怒期？协议期？抑郁期？接受期？目前二十四页\总数三十页\编于点

给予同情和照顾，鼓励表达失落、悲哀的情绪，鼓励患哭泣来宣泄情感。

给予患者精神支持，尽量满足合理要求，鼓励家属陪伴身旁。

应注意安全加强安全保护，预防自杀倾向。目前二十五页\总数三十页\编于点MrsH的心理护理

心理护理是临终老年人的护理重点，要使老年人处于舒适、安宁的状态，必须充分理解老年人和表达对老年人的关爱。1、触摸2、耐心倾听和诚恳交谈3、允许亲人陪伴4、帮助她保持社会联系5、提供安静、舒适环境目前二十六页\总数三十页\编于点

一个86岁患有心力衰竭恶液质的老人的